Diapositive 1

Les LYMPHOMES
Dr Axel LEYSALLE
Chef de Clinique
Centre Antoine Lacassagne
Service de radiothérapie
2011
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Objectifs
• Definition, épidémiologie
• Signes cliniques, diagnostic, bilan d’extension
• Principes de prise en charge en radiothérapie
Exemple de localisation extra nodale
Définition
• « Forme de cancer qui se développe dans le système
lymphatique »: les ganglions, mais la peau, les muqueuses,
le cerveau ….
• Groupe hétérogène de proliférations lymphoïdes composé
de 2 sous-groupes:
–Lymphomes malins Hodgkiniens dits
MALADIE DE HODGKIN (MH) (B) = 1 cas
de lymphome sur 7
–Lymphomes malins non hodgkiniens
(LMNH) (de type B ou T)
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Épidémiologie
• 3ème cancer le + commun chez l’enfant et
6ème cancer en terme d’incidence
• En France
– 200 000 personnes vivent ou ont vécu avec un
lymphome
– 12 000 nouveaux patients par an
• Causes exactes mal connues (virus,
bactéries, environnement, autres?)
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Épidémiologie
• En 20 ans: nombre de lymphomes x 2,
principalement dans les pays développés
• 1ere Journée Mondiale du Lymphome: 15
septembre 2007= pour sensibiliser l’opinion
publique et orienter les personnes concernées
vers les professionnels de santé
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Lymphomes et radiothérapie
• Bonne réponse à la radiothérapie et chimiothérapie
par rapport à des « cancers + radiorésistants » comme
les cancers ORL, les sarcomes…
• Car capacité des cellules lymphomateuses à entrer en
apoptose sous l’effet des rayons (« radiobiologie
différente des tumeurs »)
• D’où RT + efficace à moindre dose (30-40 Gy) que
pour ORL (70-80 Gy)
• Sujets jeunes d’où DESCALADE (doses, volumes) car
chez les jeunes: risque de cancer secondaire à long
terme ( 1%)
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Introduction
• Maladie de Hodgkin
– 25 % des lymphomes

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Leucémies
• Lymphomes malins non
hodgkiniens:
– 75% des lymphomes
– Lignée lymphoïde B
• 85 % des cas
– Lignée lymphoïde T
• 15 % des cas
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Maladie de
Hodgkin
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Maladie de Hodgkin
• Prolifération lymphoïde B
• « Cellules de Sternberg »
• 2 pics d’incidence (= nouveaux cas): adulte
jeune 20-30 ans et 70 ans
• Homme + fréquent
• Facteurs associés: HIV, EBV, familial
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Bilan
• Signes généraux: ?
• Ganglions, rate augmentés de volume ?
• Atteinte ORL (= Oto:oreille, Rhino:nez,
Laryngologie: gorge – larynx) ?
• TDM Cervical et Thoraco Abdomino Pelvien
• TEP (bonnes spécificité, sensibilité)
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Signes Cliniques
• Adénopathies
– ADP ferme, non douloureuse pouvant régresser
spontanément
– Rarement compressive
– Le + souvent sus clav ou cervicale
– Masse médiastinale fréquente (associée+++)
– Splénomégalie (atteinte histologique 1x / 2)
• Prurit classique
• Douleur ganglionnaire à la prise d ’alcool
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Signes Cliniques
• Signes Généraux: Facteurs Pronostiques
– Perte de poids>10% en moins de 6 mois
– Fièvre persistante > 38°C sans autre pathologie
– Sueurs nocturnes profuses
AUCUN
SIGNE
Classement en Stade A
B
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Bilan d ’extension
• Radiographie de thorax
– Rapport médiastino-thoracique en D5 (si>0,35
forme de - bon pronostic
• Schéma ganglionnaires avec mesures précises
• Scanner Thoraco-abdominal
– atteinte ganglionnaire
– atteinte viscérale
• Pet scan
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Dr Juliette THARIAT
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Bilan biologique
• Aspécifique
• Anémie modérée avec classique
hyperéosinophilie
• VS augmentée: facteur pronostique
• Syndrome inflammatoire
– Lettre a (absence) ou b(présence)
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Facteurs pronostiques défavorables
•
•
•
•
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Présence d’un des signes généraux
Rapport médiastino-thoracique
Masse ganglionnaire > 10 cm
Age (>40 ans défavorable)
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Stade (Ann Arbor) à l’issue du bilan
•
•
•
•
I: 1 territoire
IIn: n territoires du même côté du diaphragme
III: des 2 côtés
IV: « atteinte viscérale »: ?
•
•
•
•
•
Signes généraux cliniques A (absence) B (présence)
Signes inflammatoires a (0) ou b
E: 1 atteinte viscerale par contiguité
S: rate
X: masse T ≥ 10cm, rapport mediastino-thoracique > 1/3
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Moyens Thérapeutiques
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
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Décision de la stratégie thérapeutique
• Traitement basé sur chimio et radiothérapie
pour les stades I, II
• Stratification sur les critères défavorables (X,
b….) pour l’intensité de la chimio…
• Décision obligatoirement pluri-disciplinaire
– Et obligatoirement validée en « RCP » = ?
– Selon le « Plan Cancer » / et INCa
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Indications thérapeutiques
• Groupe favorable:
– stade I, ICT<0,35, Groupe A, VS<30
– Chimiothérapie(3ABVD) avec radiothérapie
• Dans tous les autres cas
– Chimiothérapie (ABVD) 4 à 6 cycles avec
radiothérapie de clôture pour les stades I et II
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Complications de la Radiothérapie
• Aiguës:
• Moyen terme
– fibrose pulmonaire
– Hypothyroïdie dans 5% des cas
• Tardives
– Cancer secondaire en zone irradiée (sarcome,
thyroïde, poumons, seins)
– Infarctus du myocarde
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Chimiothérapie
• Permet de guérir la MdH
• Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine,
Déticène: ABVD
• Plus de 80% de guérison dans les stades
localisés
• Toxicité
– Aiguë:
– Tardive
• Cardiomyopathie liée à l ’adriamycine et majorée par la
radiothérapie médiastinale
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Radiothérapie
• Historiquement
• Grands champs: fortes doses ( 45 Gy)
– Radiothérapie en mantelet
– Radiothérapie en Y inversé
• ….mais toxicités chez des patients qui vivront longtemps et ont
cette maladie jeunes
• Evolution
– Radiothérapie en involved fields
• En cours d’investigation
– RT en involved nodes à petites doses et panachage avec petits
doses de chimio
– Plusieurs essais ont essaye de se debarasser de la RT: ECHEC !!!! +
de rechutes locales
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Les aires ganglionnaires qui peuvent etre
atteintes
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Involved fields : aires ganglionnaires
initialement atteintes
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Planification de RT
• Prevoir scanner dosi en position de traitement
avant chimio et avec injection
• Prevoir si possible TEP (bien que encore un
cours d’évaluation)
• Prevoir scanner dosi apres chimio
• Fusionner scanners pre et post
• Contourer sur scanner post mais reporter
volumes cibles pre sur post (dans 90-95% des
cas, les adp ont disparu: reponse complete)
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Volumes avant chimio
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Dr Juliette THARIAT
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Volumes traités si le TEP n’existait pas
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Volumes TEP avant chimio
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Dr Juliette THARIAT
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Volumes traités avec la connaissance des
volumes hyperfixant
au TEP
Dr Juliette THARIAT
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Involved
nodes
PR
6 GY BOOST
CTV 30 GY
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LN REMNANT
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Toxicités
• Apport de l’IMRT et du gating pour certains
• Formes mediastino sus diaphragmatiques:
Attention coronaires, bourgeons mammaires,
poumons, thyroide (supplementation si hypo)
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LYMPHOME MALIN NON
HODGKINIEN
Lymphome Malin Non Hodgkinien
• Adultes et sujets agés
• 50% après 60 ans
• Sexe ratio de 1,5 H/1F
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Anatomo-pathologie
Taille des cellules
Aspect du ganglion
Cellules groupées
de façon nodulaire
Cellules Diffuses
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Petite
Grande
Fréquent
bon pronostic
rare
rare
Fréquent
mauvais
pronostic
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Signes Cliniques
• Adénopathies périphériques (60%)
• Atteinte extra-ganglionnaire fréquente
– ORL
– Digestive
– testicule
– peau
– SNC
• Signes généraux
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Signes Cliniques
• Bas Grade
– Adénopathies de
petites tailles
– plusieurs territoires
– Moins compressive
– Signes généraux
moins fréquents
– pas de guérison vraie mais
survie possible très
prolongée (plusieurs
années)
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• Haut grade
– ADP plus volumineuse
– Coulées ganglionnaires
– ADP compressives
– Signes généraux
fréquents
– guérison possible mais survie
à 2 ans plus faible - CHOP
(Endoxan,
Adriamycine,Oncovin,
prednisone)
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Bilan biologique
• NFP, LDH
• Les autres examens de routine n’ont pas de
valeur pronostique couramment admise
– Syndrome inflammatoire
– b2 microglobuline
– Coombs positif
– Dysglobulinémie monoclonale….
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Radiothérapie
• Curative
• 24 à 40 Gy
• Dans les stades I certain
– RT seule si bas grade: 26 si masse de moins de 3cm, 36 sinon
• Dans certaines localisations
– SNC de l ordre de 40 Gy
– Indications en regression car troubles neuro cognitifs chez les qq
rares survivants MAIS imputabilité de l association
methotrexate/RT + que RT seule
– Orbite 24 Gy
– Estomac : indications en declin suplantees par la chimio chez les
formes refractaires à une eradication H pylori
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Technique de RT
• Conformée au volume cible
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Chimiothérapie
• R- CHOP : traitement de reference
• Depuis 2001, le R (rituximab: anticorps) a
remplacé la RT de cloture pour la majorite des
lymphomes de haut grade localises
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immunothérapie
• Anticorps anti CD20: rituximab ou mabthera
• Anticorps anti CD56: mabcampath
– Place grandissante dans les LMNH de bas grade
(actuellement LLC)
• Radioimmunothérapie
– Zevalin
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• Place de la RT +++ dans la maladie de
Hodgkin, tendance à une réduction des
volumes et des doses avec chimio
• RT à intention curative pour les lymphomes
folliculaires localises stade I, les lymphomes
de MALT orbitaires
• Perte de vitesse ou controverse pour les
autres : hauts grades, SNC, estomac…
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