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« Immunonutrition » : Quelle place en nutrition clinique ? Dr A. PETIT, Pr P. DECHELOTTE Nutrition CHU Rouen, Groupe ADEN IFR 23 Immunonutrition Ajout de nutriments spécifiques destinés à améliorer les fonctions immunitaires (dans les solutions entérales ou parentérales) Quelles cibles ? 3 ARGININE nucléotides muscle intestin immunité pré-probio GLUTAMINE … GLN ARG Domaines d’application potentiels Périopératoire, chirurgie majeure programmée Traumatologie, brûlé Réanimation médicale, chirurgie compliquée Inflammation intestinale Cachexie, chimiothérapie, escarres, sujet âgé… Domaines d’application potentiels Périopératoire, chirurgie majeure programmée (cancer) Traumatologie, brûlé Réanimation médicale, chirurgie compliquée Inflammation intestinale Cachexie, chimiothérapie, escarres, sujet âgé… Dénutrition du patient cancéreux Fréquente : 20 - 60% lors du diagnostic Corrélée à l’extension de la maladie Valeur pronostique propre diagnostic précoce intervention active Dénutrition du patient cancéreux Risque nutritionnel élevé diagnostic bilan / RCT Réa chirurgie Evaluation régulière +++ Rx°-Ch° récidive cachexie Evaluation préopératoire de la dénutrition Evaluation clinique : perte de poids / PF Evaluation subjective globale Albumine, transthyrétine, CRP Index de risque nutritionnel (Buzby) Composition corporelle : BIA, DEXA Intervention nutritionnelle précoce : cibles ? Anorexie (peu d’action) Perturbations métaboliques (cibles+++) hypercatabolisme protéique ( protéolyse) – insulino-résistance – réponse inflammatoire – immuno- suppression – Prévenir l’aggravation liée au stress Prise en charge nutritionnelle en périopératoire périoperatoire pré-op post-op chirurgie NE/NP standard : recommandations (1994) Renutrition préopératoire réservée aux patients sévèrement dénutris (7-10 d) NA postopératoire : si dénutri, pas de NA préop, réalimentation orale dans les 7 j impossible ou insuffisante Parentérale ou entérale, standard Pas de support nutritionnel chez les patients non-dénutris NE/NP standard : évolutions (1995-2000) NPT pré + postop supérieure à NPT postop seule chez des cancéreux dénutris : réduction des complications (mortalité ?) mais... durée de séjour hospitalier totale augmentée Bozzetti, JPEN 2000 NE/NP standard : évolutions récentes NE ou orale précoce supérieure à l ’absence de réalimentation Lewis, BMJ 2001 NE postopérative jéjunale : réduction de l ’incidence des complications et de la durée de séjour / NPT Bozzetti F, Lancet 2001 NE/NP standard : optimisations récentes Préférer en règle la voie entérale pour la renutrition préopératoire NE préopératoire en ambulatoire En postop : en entéral si possible Mais incidence résiduelle de complications encore élevée... NE/NP standard : quid des non-dénutris ? Ne semblent pas tirer bénéfice d’une NE/NP standard Réalimentation précoce + compléments oraux standards Nutrition artificielle seulement en cas de complications ou d’anorexie persistante Pharmaconutrition entérale post-opératoire précoce (cancer) Glutamine et NPT postopératoire : • Bénéfices d’une NPT post-opératoire supplémentée en glutamine après chirurgie lourde pour cancer : • Morlion 1998 • Powell-Tuck 1999 • Jiang 1999 • Fürst 1999 + Mertes 2001 • Novak 2002 : meta-analysis --> réduction de la durée de séjour hospitalier et de l’incidence des complications infectieuses « IMnutrition entérale » post-op = arg+n-3+nucléotides Impact° (30) Décès Infectés (n) DSH (j) 1 3/30* 16 (0.9)* NE Standard (30) 2 13/30 22 (2.9) Daly et al, Ann Surg 1995 Immunonutrition entérale post-opératoire Impact ° (55) NE Std (55) NPT (56) lachages complications 1 18 2 20 3 29 score infection DSH (j) (dénutris) 4.0 (1.6)* 13 * 6.5 (3.0) 17 8.6 (4.5) 19 Braga et al, Crit Care Med 1998 Immunonutrition entérale post-opératoire Décès DSH (j) Complications : Précoces Tardives Impact ° (77) 3 27 12 8* NE standard (77) 2 30.6 11 17 Senkal et al, Crit Care Med 1997 Prise en charge nutritionnelle en périopératoire périoperatoire pré-op post-op chirurgie Immunonutrition périoperatoire 1 l/j x 7 j préop per os + NE jéjunale post-op Impact ° NE standard (85) (86) patients infectés (n) 9* antibiotiques (j) 6.7 (1.2)* DSH (j) 11.1 (4.4)* 22 9.1 (2.5) 12.9 (4.6) Braga et al, Arch Surg 1999 Immunonutrition périopératoire 1 l/j x 5 j pré-op per os + NE jéjunale post-op Impact ° (77) NE standard (77) infections 14* 27 DSH (j) 22.2 25.8 Senkal et al, Arch Surg 1999 Immunonutrition : méta-analyses Beale 1997, Heys 1999, Heyland 2001 Chirurgie pour cancer : réduction significative de la durée de séjour et de l’incidence des complications infectieuses Recommandations canadiennes, italiennes, espagnoles, française (SFC) Immunonutrition périopératoire : patients dénutris pré + post : la meilleure stratégie - préop Impact° pré-op + NE Std + NE Std (50) (50) Infections 21 14* DSH (j) 15.3* 13.2* Impact° péri-op (50) 9* 12.0*# Braga et al, Arch Surg 2002 Immunonutrition pré-opératoire seule ? pré-op chirurgie Immunonutrition pré-opératoire chez des patients cancéreux non ou peu dénutris 5 j pré-op per os Impact° pré-op (102) Infections 14* DSH (j) 11.6* Impact° pré + post-op (101) 16* pas de NA (102) 31 12.2 14.0 Gianotti et al, Gastro 2002 Immunonutrition : aspect médico-économique moins de complications / produit plus coûteux ? économie €/patient Senkal 1997 Senkal 1999 Mertes 2000 Braga 2001 Gianotti 2003 Impact° Impact° NPT-Gln Impact° Impact° 170 1133 1495 1733 3260 Patient à faible risque nutritionnel ? diagnostic bilan unité chirurgie conditionnement pré-op immédiat ? Insulino résistance Chirurgie élective Supplément glucidique «shoot glucidique » avant l’intervention Réalimentation précoce «multimodal enhanced recovery program» : analgésie péridurale, contrôle de la douleur, mobilisation précoce Ljungqvist Br J Surg 2003 Compléments oraux Domaines d’application potentiels Périopératoire, chirurgie majeure programmée (cancer) Chirurgie cardiaque, traumatologie, brûlé Réanimation médicale, chirurgie compliquée Chimiothérapie, escarres, sujet âgé… Inflammation intestinale Immunonutrition et chirurgie cardiaque 50 patients à risque IMN orale Impact° 5-10 j Placebo isoC, isoprotéiné Tepaske, Lancet 2001 Immunonutrition et chirurgie cardiaque Immunité : HLA-DR , IL-6 Infections : 4/23 vs 12/22 (p=0,013) Fonction rénale améliorée Ventilation, durée USI : NS Durée de séjour : 7,5 vs 9,5 (NS) Tepaske, Lancet 2001 Nutrition entérale précoce du traumatisé Réduction des complications infectieuses chez le polytraumatisé NE + Gln et Arg: Moore, J Trauma 1994 Kudsk, Ann Surg 1996 Nutrition entérale précoce du traumatisé Réduction des complications infectieuses chez le polytraumatisé NE + Gln Réduction des pneumopathies, des sepsis Réduction du TNF Houdijk, Lancet 1998 Nutrition entérale du brûlé Réduction de la durée de cicatrisation par la supplémentation en ACO (Cétornan°) Donati, Coudray-Lucas 2000 Réduction (p<0.05) de la mortalité et la morbidité par la glutamine (26 g/j) Garrel, Crit Care Med 2003 Décès : 2 vs 12 Hémoc + : 4 vs 12 Pseudomonas A : 0 vs 6 Domaines d’application potentiels Périopératoire, chirurgie majeure programmée (cancer) Chirurgie cardiaque, traumatologie, brûlé Chirurgie compliquée (gln), réa sepsis Inflammation intestinale Cachexie, chimiothérapie, escarres, sujet âgé… The french Dipeptiven study: 114 ICU patients multiple trauma (38) complicated surgery (65) pancreatitis, sepsis (11) with an indication for TPN over > 5 days Prospective randomized double-blind controlled trial isocaloric isonitrogenous TPN supplemented with Alanyl-glutamine N=58 (Dipeptiven°) : 0.5 g . kg-1 .day-1 Isonitrogenous control (alanine + proline) : N=56 0.7 g . kg-1 . day-1 Statistics : intention to treat analysis Results : Clinical outcome (primary endpoint) Dipeptiven Control complicated outcome nosocomial infections per patient wound alterations death during study 24 (41.4%) 0.45 1 2 34 (60.7%) 0.71 1 2 TISS score decreased over time in both groups (NS) Median ICU (12.5 vs 11.5 d), hospital LOS (30 vs 26 d), 6-months survival rate (72% vs 83%) : NS p 0.04 <0.05 Infectious complications. Dipeptiven Control total number of infectious episodes pneumonia surgical wound infection septic shock or sepsis urine infection IV catheter others 26 10 3 7 0 1 5 40 19 7 6 4 2 2 p <0.05 Metabolic tolerance Dipeptiven Control total metabolic disorders hyperglycemia hypertriglyceridemia 38 (40 %) 20 7 56 (60 %) 30 11 liver disorders 24 34 total adverse events 116 159 p <0.05 <0.01 Déchelotte, Crit Care Med 2006 Glutamine-TPN in secondary peritonitis: 33 patients with secondary peritonitis Prospective randomized double-blind controlled trial isocaloric isonitrogenous TPN with Alanyl-glutamine Dipeptiven° 0.4 + 1.1 amino acid g x kg-1 x day-1 n = 17 Isonitrogenous control standard amino acid, 1.5 g x kg-1 x day-1 n = 16 Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004 Glutamine-TPN in secondary peritonitis: Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004 Ala-Gln-TPN in complicated surgical patients: • 59 patients with major surgery (cardiac, pancreatic, colonic) • TPN + progressive standard enteral diet • PRCT : IV alanyl-glutamine (0.5 g/kg.d) vs std amino acids Results in non-pancreatic surgery: • improved gln and GSH • reduced nosocomial infections : 13 vs 36 (p<0.005) (bacteraemia, pneumonia, Staph A) Ziegler TR and al. ESPEN 2004 Gln reduces mortality in ICU patients ! IV Gln and outcome in ICU patients: • Gln-TPN in severe ICU patients reduced 6- month mortality Griffiths Nutrition 1997 Goeters CCM 2002 • Reduced catheter related infections : 12/25 vs 21/27 • Reduced lethal fungal infections : 0/25 vs 6/27 Griffiths Nutrition 2002 • Enhanced IFNγ and maintained Il-4 production Boelens Clin Nutr 2004 IV Gln in ICU : updated metanalysis • Déchelotte 2006, Goeters 2002, Griffiths 1997 & 2002, Fuentes-Orozco, Powell-Tuck 1999, Wischmeyer 2001, Zhou 2004, Xian-Li 2005 • 660 patients • Reduced mortality : RR 0.67 (CI: 0.48-0.92), p=0.01 • Infections : RR 0.75 (CI: 0.54-1.04), p=0.08 • LOS : p=0.08 Heyland et al , NutritionCriticalCare 2005 Combined pharmaconutrition and sepsis EPA, -linolenic acid,vitamins C, E, carotène, Cu, Zn, Se, Anti-oxydant, anti-inflammatory Reduced severity of ARDS, ventilation, ICU length of stay Reduced lung cytokine and protein secretion Gadek, 1999 & 2004 EN + vit ACE : increased resistance to oxidative stress Preiser 2000 « Immuno-enhancing » diets in ICU : no! No clear benefit with complex-arginine containing enteral diets in ICU patients; trend to increased mortality in septic patients Heyland 2003 No effect on mortality, but reduced abdominal abscesses, pneumonia, bacteremia, ventilation, ICU and hospital LOS Montejo 2003 Increased mortality in septic patients Bertolini 2003 Conclusion : no indication! Les autres candidats de la pharmaconutrition... Autres candidats de la pharmaconutrition Glycine, taurine : effets immunomodulateurs, antioxydants Peptides, facteurs de croissance : Modulen° IBD (Crohn) Vitamines et oligoélements : cf Prébiotiques, probiotiques : inflammation intestinale (cf) Domaines d’application potentiels périopératoire, chirurgie majeure programmée (cancer) chirurgie cardiaque, traumatologie, brûlé chirurgie compliquée (gln), réa sepsis inflammation intestinale cachexie (n-3), chimiothérapie, escarres, sujet âgé… Application de la pharmaconutrition Périopératoire, chirurgie majeure programmée (cancer), chirurgie cardiaque : oui (type Impact) Traumatologie, brûlé : oui (Gln, ACO) Chirurgie compliquée : oui (gln), Réa sepsis : pas d’arginine, gln ? Inflammation intestinale, cachexie (n-3), chimiothérapie, escarres, sujet âgé…: à suivre! diagnostic bilan pharmaconutrition précoce antichirurgie catabolique ? immunoNE préop (per-op ?) immunoNE post-péri-op / NPT-Gln NE post-op précoce cancer NPT post-op t
