De l`HTA à l `insuffisance cardiaque

De l’ HTA à
l’ INSUFFISANCE CARDIAQUE
Dr L-F Garnier
Cardiologie
CH. Ploërmel
Hypertension artérielle
(1 ère partie)
HTA: rappel historique
• En 1896 Riva-Rocci met au point un système
d ’enregistrement non invasif de la PA (brassard
huméral et colonne de mercure)
• En 1905 Korotkoff établit les critères de la
mesure auscultatoire de la PA
• Dans les années 1920 les compagnies
d ’assurances américaines établissent une
corrélation entre l ’élévation de la PA et le
risque d ’évènements et/ou de mortalité c.v
HTA: rappel historique
Franklin Delano Roosevelt: the Dying President
Polio (paraplégie) à l ’âge de 39 ans en 1921
HTA systolique diagnostiquée en 1937
HTA diastolique en 1941
IVG avec HTA (186/108 mmHg) mars 1944
Traitement: diète, digitale et repos:
Prescription: 10 H de sommeil nocturne et
des siestes dans la journée…. Impossible
pour un président des Etats-Unis ! (Yalta)
HTA non contrôlée:210/110 mmHg
12/04/1945: « I have a terrific pain in the
back of my head » AVC avec décès à 15H35
dureté des artères +++ (embaumeurs)
HTA: rappel historique
• 1948: début de l’étude de Framingham
avec dans la décennie 1950 les premiers
résultats démontrant que la PA est un
puissant marqueur du risque c.v
• Entre 1960 et 1980 apparition et surtout
évaluation des tt. antihypertenseurs: la
diminution de la PA apporte un bénéfice
clinique
HTA: rappel historique
• L’ensemble des données acquises entre
1948 et 1988 a été synthétisé de façon
magistrale en 1990 (école d ’Oxford) par
méta-analyses:
• au terme d ’un suivi moyen de 5 ans et
pour une différence de PA de :
5 à 6 mmHg pour la PAD et de
10 à 12 mmHg pour la PAS
HTA: rappel historique
• La réduction relative du risque
d’événements coronariens était de 14%
• La réduction relative du risque d’AVC
était de 42%
• Avec une interrogation principale:
Pourquoi le traitement de l ’HTA est-il
moins efficace vis à vis des événements
coronariens qu’en prévention des AVC ?
HTA: rappel historique
•
REPONSE:
- caractère plurifactoriel de l’athérosclérose
coronarienne
- caractère baro-dépendant des AVC
- effets athérogènes des diurétiques à fortes
doses et des - dépourvus d’ASI
- erreurs liées à l’évaluation casuelle de la PA :
sous-traiter des patients à haut risque et
sur-traiter des patients à faible risque
HTA: rappel historique
• Au terme de l’année 1990 la synthèse des
essais cliniques indiquait que:
- le risque d’AVC est remarquablement
diminué par la baisse de PA
- le risque d’événements coronariens est
très imparfaitement prévenu par la
baisse de PA
- le bénéfice clinique obtenu est identique
quelque soit le traitement et dépend de la
baisse de PA
HTA: rappel historique
• De 1990 à 2005: 2 évolutions majeures:
- nouveaux antihypertenseurs (susceptibles de
faire mieux que les anciens ?)
- nouvelles méthodes de mesure de la PA
 MAPA/AUTOMESURE avec de
- nouveaux concepts: charge tensionnelle/24h
(White 1989), baisse tensionnelle nocturne (dipper et
non dipper), effet blouse blanche, HTA masquée,
rapport vallée/pic, variabilité tensionnelle…
HTA:
nouvelles recommandations (2005)
• La décision thérapeutique repose à la fois sur les
valeurs de PA et sur le niveau de risque c.v global:
risque faible (0 FDR), moyen (1 à 2 FDR), élevé (> 3)
mais la seule HTA > 180/100 = risque élevé car:
• L’ du risque c.v est directement liée à l’ de PA selon
une relation continue à partir de 115/75 mmHg
• > 50 ans la PAS est > PAD comme facteur pronostique
• L’HTA est définie comme > 140 et/ou 90 mmHg mesurée au
cabinet médical (privilégier un appareil électronique)
• Atteinte des organes cibles: HVG,  albuminurie: 30 à 300 mg/j
• L’automesure / MAPA corrigent les erreurs par excès
(HTA blouse blanche) ou par défaut (HTA masquée)
HTA:
nouvelles recommandations (2005)
• Les seuils de PAS et de PAD définissant une HTA par
automesure ou MAPA sont plus bas qu’au cabinet:
- éveil: 135/85 mmHg (automesure ou MAPA)
- sommeil: 120/70 mmHg et 130/80 mmHg/24 H (MAPA)
• Règles hygiéno-diététiques: arrêt tabac,  10% poids
si surcharge pondérale et < 6g de sel/j;  graisses et
alcool et activité physique adaptée mais ces mesures
peuvent être étalées dans le temps
• La réduction du risque c.v dépend avant tout de la
baisse de PA +++ quelque soit l’antihypertenseur et
depuis HOT et UKPDS on sait que le contrôle drastique de la PA retarde la
survenue d ’une IC chez le patient diabétique ( de 1% Hb glyquée =  15%
risque ICC)
HTA:
nouvelles recommandations (2005)
• Les 5 classes d’antihypertenseurs
(D(thiazidiques), -,
IC, IEC et ARA II) peuvent être proposées en 1ère intention chez
l’ hypertendu non compliqué mais le traitement doit rester adapté et
individualisé pour chaque patient; dans l ’étude HOPE, le ramipril
diminue de 23% le risque d’ ICC
• - et - n ’ont pas démontré leur efficacité en
terme de  morbi-mortalité c.v: en 3ième intention
• Si IEC ou ARA II: contrôler iono/créatinine
dans un délai de 7 à 15 jours et arrêt si
 créatinine de plus de 20 à 30%
• Plutôt diurétique si obèse ou race noire (ou IC)
HTA:
nouvelles recommandations (2005)
• Associations thérapeutiques additives ou
synergiques validées par des études cliniques
• Monoprise quotidienne pour observance +++
• Mono ou bithérapie d’emblée, une trithérapie
devant inclure un diurétique thiazidique à
faible dose (si PA non contrôlée = HTA résistante) mais au delà de
80 ans il est recommandé de ne pas dépasser 3 antihypertenseurs sans
restriction sodée et de se contenter de la baisse de PA observée avec ces
traitements: l ’objectif est une PAS < 150 mmHg; en cas d ’HTA sévère
(PAS > 180 mmHg) une  de 20 à 30 mmHg est un résultat acceptable
• PA cible si diabète ou insuff. Rénale: < 130/80
avec protéinurie < 0,5 g/l chez l’ insuffisant rénal chronique
Efficacité des antihypertenseurs selon
la dose en monothérapie
Dose initiale
Baisse
de la PAS
(mmHg)
Dose double
20
*
15
10
5
0
Enalapril
Aténolol
HCTZ
Amlodipine
Dose initiale : Enalapril 20 mg, Aténolol 25 mg, HCTZ 25mg, Amlodipine 5mg
Morgan TO et col. Am J Hypertens 2001;14:241
HTA: étude STRATHE
(STRAtegies of Treatment Hypertension:Evaluation)
• But:comparer 3 stratégies thérapeutiques
- traitement combiné dose fixe (n=180)
association de 2 traitements de 1ère intention à faible dose puis 
- traitement séquentiel monothérapie
(n=50) administrer que des molécules en monothérapie en
changeant de classe thérapeutique jusqu ’au contrôle tensionnel
- traitement « step by step » (n=177) débuter
par une seule médication à dose faible puis augmenter
éventuellement la titration avec la possibilité d ’ajouter une 2ième
molécule
HTA: Etude STRATHE
+
+
+
+
men or women aged >18 years
SBP >160 mmHg and <210 mmHg
DBP >95 mmHg and <115 mmHg
creatininemia <160 µmol/l
Randomization
Fixed-dose
combination
therapy
Sequential
monotherapy
Step by step
therapy
9 months
Double-blind
administration
Target BP : <140 / 90 mmHg
4 mg/1.250 mg
Design
3 mg/0.935 mg
Per /Ind
2 mg/0.625 mg
Amlodipine 5
Losartan 50
Sequential
Valsartan 80
+ HCTZ 12.5
Atenolol 50
Valsartan 80
Step by step
Valsartan 40
M0
M3
M6
M9
Journal of hypertension 2004,
SBP Normalization
Normalization
(% patients)
p=0.048
p=0.0001
70
71
60
50
56.6
50.6
40
30
20
10
0
Sequential
Step by step
Combination
DBP Normalization
Normalization
80
(% patients)
p=0.09
p=0.009
76.5
60
68.3
63.4
40
20
0
Sequential
Step by step
Combination
Normalization
SBP<140 mm Hg and DBP<90 mm Hg
Normalization
p=0.015
p=0.005
(% patients)
60
61.7
48.9
40
46.9
20
0
Sequential
Step by step
Combination
Efficacy/safety ratio
p=0.0042
p=0.0015
Normalization
without adverse events
56.1
(% patients)
40
41.5
41.8
Sequential
Step by step
20
0
Combination
De l’Hypertension Artérielle (HTA) à
l’Insuffisance Cardiaque Congestive
(ICC)
(2 ième partie)
Données épidémiologiques
• La relation entre HTA et insuffisance
cardiaque congestive (ICC) est ancienne:
- Framingham (début en 1948 c.à.d 20 ans avant la
diffusion des antihypertenseurs )
- Confirmation de la place de l ’HTA dans l ’étiologie
directe ou indirecte de l ’ICC
• Le risque relatif d’ICC est de 2 (homme)
à 3 (femme) en cas d’HTA par rapport à
des sujets normotendus
Données épidémiologiques
• L’étude de Framingham montre que, à
un âge donné et pour la vie qui reste*, le
risque de développer une ICC est de
20% et ce risque augmente de façon très
importante avec l ’élévation de la PA: il
est multiplié par 2 si la PA est sup. ou
égale à 160/100 mmHg.
• * que l ’on ait 40 ou 90 ans le risque est de 1/5 et 3/4 du risque est
lié à l’HTA ou l ’ IDM que l ’on sait soigner; à titre comparatif le
risque à 50 ans de fracture du col fémoral est de 1/20 chez
l ’homme et de 1/6 chez la femme
Données épidémiologiques
• Le sexe féminin est significativement
associé à une plus grande fréquence
d’ICC à fonction systolique préservée,
même après prise en compte de l’âge
• Que ce soit la fibrillation auriculaire (FA)
ou l’ ICC qui apparaît la première,
l’apparition de l’une aggrave le pronostic
de l’autre (l’incidence de la FA augmente avec
l ’âge, l ’HTA et le diabète)
Données pronostiques
• Les études affirment le mauvais pronostic
d’une ICC précédée d’une HTA: la survie
moyenne des patients hypertendus après apparition
d ’une ICC est seulement 1,4 an chez l ’homme et de 2,5
ans chez la femme / Dans les 5 ans suivant le diagnostic
d ’ICC, seulement 25% des patients hypertendus restent
en vie
• Après IDM, les antécédents d’HTA
favorisent la dilatation du VG
(remodelage) conduisant à l’ICC
Données hémodynamiques
• Dans les premières études, la PAD avait
un rôle prépondérant mais....
• C ’est la PAS et la pression pulsée (PP)
qui jouent un rôle primordial dans la
génèse de l’ ICC du sujet âgé: à une  de
10 mmHg de la PP correspond une  de
14% du risque d ’ICC
• Les 3 composantes de la PA sont reliées de manière
indépendante au risque d’ICC
Profil tensionnel d ’effort et
pression pulsée
•  de la fonction
d ’amortissement
(compliance) des
grosses artères
•  PA systolique
•  PA diastolique
•  PA pulsée:facteur
prédictif d ’infarctus
du myocarde
Epreuve d ’effort: pression
pulsée et ischémie myocardique
• Patient de 69 ans
avec HTA et HVG à
coro. nle
• Ischémie silencieuse
latérale dès 90 w avec
PA pulsée anormale
(236/59 mmHg à
l ’acmé de l ’effort)
sans arythmie
HTA et MAPA
PA normale
Eveil: < 135/85
Sommeil: < 120/75
Sur 24 H: < 130/80
HTA et mesure ambulatoire de
la pression artérielle
• Femme de 71 ans traitée
par une trithérapie anti
hypertensive :
persistance d ’une HTA
systolique et pulsée avec
altération du rythme
circadien
Etude CAFE
(Conduit Artery Functional Evaluation)
• Etude ancillaire d ’ASCOT (Rappel: l’association
d ’amlodipine + périndopril est plus efficace que la stratégie
« classique » (- et diurétique thiazidique) en termes de contrôle
tensionnel, de réduction des événements c.v et de réduction des
nouveaux cas de diabète)
• 2073 pts, majorité d ’hommes, âge moyen 55 ans:
1042 traités par amlodipine et 1031 traités par aténolol
• Mesure de la pression aortique centrale par méthode
non invasive à partir de la vélocité de l ’onde de pouls
au poignet
Etude CAFE (suite)
• Résultats:
- pas de différence concernant la PAS
« brachiale »; la PAD était + basse dans le
groupe amlodipine
La Pression Pulsée (PP) centrale était
significativement + basse sous amlodipine
pour une pression pulsée brachiale
similaire
Etude CAFE (suite)
• Commentaires:
• La mesure non invasive de la pression aortique
centrale serait plus corrélée au risque c.v de
l ’hypertendu
• la diminution de la pression aortique centrale
pourrait être le reflet d’une efficacité plus
importante de l’association
amlodipine/périndopril sur la rigidité des gros
troncs artériels
HTA et ICC: rôle de l’ HVG
• L’HTA est un facteur de risque majeur
d’athérosclérose coronaire et d’ ICC
• La PAS et la PP sont plus influents que la
PAD dans la génèse de l’ HVG  ICC
• L’ HVG est la « maillon » obligatoire
entre l’ HTA et la dysfonction
ventriculaire gauche dont la fonction
systolique est longtemps conservée (50% des
insuffisances cardiaques de plus de 80 ans sont diastoliques)
Electrocardiogramme et HTA
• ECG: méthode peu
sensible
• un tracé normal
n’exclut pas l ’HVG
• appréciation des
QRS mais aussi de
l ’onde P (retard de
conduction)
Echocardiographie et HTA
• HVG concentrique mais
parfois asymétrique, à
prédominance septale (5
à 10%des cas)
• Estimation de la masse
du myocarde:
- < 130 g/m2 (homme)
- < 110 g/m2 (femme)
HTA, ICC et
échocardiographie-doppler
• L’Echocardio.doppler transthoracique
(ETT) doit être systématique avec:
- analyse de la fonction systolique: dysfonction
systolique si FEVG < 0,45 (normale = 0,66)
- analyse de la fonction diastolique E/A
- recherche de valvulopathies et évaluation de la PAP
- recherche d ’anomalies de la contractilité segmentaire
et globale et de thrombus sur ectasie post IDM
- recherche d ’une désynchronisation lié à un BBGC
Echocardiographie-doppler:
étude de la fonction diastolique
• Âge et HVG
 altération de la
relaxation et du
remplissage du VG
• Retentissement en
amont avec  OG
propice aux
arythmies (ACFA)
HTA, ICC et
Echocardiographie-doppler
HTA, ICC et
Echocardiographie-doppler
• Vue apicale 4 cavités
d ’un cas d’insuffisance
cardiaque hypertensive:
- dilatation cavitaire,
surtout à gauche
- diminution de la
contractilité, surtout aux
dépends du septum
- hypertrophie pariétale
HTA  HVG
et dysfonction diastolique du VG
• L’augmentation de masse du VG (HVG)
altère la compliance et génère des
anomalies de la fonction diastolique
• Une dysfonction diastolique est un
facteur indépendant de mortalité: le
risque de décès est X 8 en cas de
dysfonction diastolique légère et X 10 en
cas de dysfonction diastolique modérée
ou sévère (appréciation écho.)
HTA, ICC et
échocardiographie-doppler
Insuffisance cardiaque
(3 ième partie)
Insuffisance cardiaque:
données épidémiologiques
• Vieillissement de la population avec en
Bretagne une proportion de >60 ans sup.
à la moyenne française et la proportion
des >80 ans va être x 1,8 en 15 ans
• L ’incidence de l’insuffisance cardiaque
(IC) augmente avec l ’âge: 120 000 cas
nouveaux/an dont 2/3 de plus de 75 ans;
l ’âge moyen des pts en IC est 75 ans
• Problème majeur de santé publique
Insuffisance cardiaque:
données épidémiologiques
• Le pronostic de l ’IC est sombre avec un
taux de mortalité qui s ’accroît avec l ’âge
et la sévérité du tableau clinique: 50% de
mortalité à 1 an au stade IV
• IC n ’est pas synonyme d ’altération de la
fonction systolique qui est normale chez
50% des sujets de plus de 75 ans:
insuffisance cardiaque diastolique +++
Insuffisance cardiaque:
données épidémiologiques
• Depuis 20 ans le pronostic s ’est progressivement
amélioré: la mortalité à 1 an a diminué de (gains
additifs):
-
25% avec les IEC
35% avec les -bloquants
25% avec la spironolactone
20% avec les ARA II
• La prévalence de la mort subite est de l ’ordre de 40%
mais a diminué avec les traitements et apparaît
inversement corrélée à la sévérité de la maladie (la
majorité des pts les + graves décédant d’IC terminale)
HTA, HVG, dysfonction
diastolique du VG et IVG
• 40% des insuffisances cardiaques ont une
fonction VG systolique préservée
• Ce n’est pas le degré de dysfonction systolique
qui conditionne les signes congestifs, mais bien
le degré de dysfonction diastolique
• Dysfonction systolique et diastolique coexistent
le + souvent chez les pts en ICC, y compris
lorsque la FEVG est > 45%
• Plus la fonction diastolique est altérée, plus
l’OG se dilate et le pronostic se dégrade
HTA et ICC: un continuum
thérapeutique
• SEL: de la diminution de l’appétence
(HTA) au régime sans sel (ICC) strict (?)
• Diurétiques et HTA:  concentration du sodium,
donc du calcium intracellulaire  relaxation du
muscle lisse vasculaire artériel et veineux: baisse de la
pré et postcharge ventriculaire mais pas de furosémide
dans l ’HTA non compliquée d’ICC ou d’insuffisance
rénale (exacerbation délétère du SRAA)
• Agents agissants sur l’axe ∑ et SRAA:
bêta-bloquants, IEC, ARA II
Traitement de l ’ ICC:
données générales
• Entre 1948 et 1988 le pronostic, en terme
de survie, de l’ ICC ne s ’est pas
amélioré: la digoxine n’améliore pas la survie mais
diminue les hospitalisations (étude DIG) et l’effet du
traitement diurétique au long cours sur la survie n ’est
pas connu. Certains vasodilatateurs et tous les
inotropes positifs non digitaliques peuvent même
diminuer la survie !
• Depuis 1987 les bénéfices des IEC, de la
spironolactone et des bêta-bloquants ont aussi
été démontrés
Traitement de l ’ICC:
données générales (suite)
• Les données disponibles au début des années
2000 indiquent que, depuis le début de la
décennie 1990, le pronostic de l ’ICC s ’est
amélioré
• Les années 2002-2004 ont été marquées par:
- une amélioration de la survie
- un nouvel outil diagnostique: le BNP
- le rôle thérapeutique des ARA II vs IEC
- l ’apport des - dans l ’ICC sévère
- l ’essor des traitements non pharmacologiques
Les IEC dans l ’ICC
• Les IEC ont démontré un bénéfice remarquable dans
l ’ICC tant en terme de mortalité (20%) que de
morbidité (30%) avec un effet favorable des fortes
doses (ex. ATLAS vs de faibles doses) mais:
• Les IEC sont sous-utilisés non seulement comme classe
thérapeutique (seulement 60% des pts) mais également
en doses ( le plus souvent moitié moindres) pour des
raisons multiples dont les effets secondaires réels ou
supposés.
• La comparaison fortes doses/doses moyennes (plus
proche de la réalité) reste à faire.
ARA II et ICC: étude CHARM
3 component trials comparing candesartan
to placebo in patients with symptomatic heart failure
CHARM
Alternative
CHARM
Added
CHARM
Preserved
n=2028
n=2548
n=3025
LVEF 40%
ACE inhibitor
intolerant
LVEF 40%
ACE inhibitor
treated
LVEF >40%
ACE inhibitor
treated/not treated
Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation
Primary outcome for Overall Programme: All-cause death
CHARM-Alternative: Primary outcome
CV death or CHF hospitalisation
50
%
406 (40.0%)
Placebo
40
334 (33.0%)
30
Candesartan
20
10
HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004
Adjusted HR 0.70, p<0.0001
0
0
Number at risk
Candesartan 1013
Placebo
1015
1
2
929
887
831
798
3
3.5 years
434 122
427 126
CHARM-Added: Primary outcome
CV death or CHF hospitalisation
50
%
Placebo
40
30
538 (42.3%)
483 (37.9%)
Candesartan
20
10
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011
Adjusted HR 0.85, p=0.010
0
0
Number at risk
Candesartan 1276
Placebo
1272
1
2
1176
1136
1063
1013
3
3.5 years
948 457
906 422
CHARM-Preserved: Primary outcome
CV death or CHF hospitalisation
%
30
Placebo
25
366 (24.3%)
333 (22.0%)
20
Candesartan
15
10
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118
Adjusted HR 0.86, p=0.051
5
0
0
Number at risk
Candesartan 1514
Placebo
1509
1
2
1458
1441
1377
1359
3
3.5 years
833 182
824 195
CHARM Programme
Mortality and morbidity
All Cause Mortality
0.77
Alternative
p=0.0004
0.85
Added
p=0.011
0.89
Preserved
Overall
CV Death or
CHF Hospitalisation
0.91
p=0.055
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
Hazard ratio
p heterogeneity=0.37
0.84
p=0.118
p<0.0001
0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
Hazard ratio
p heterogeneity=0.43
Etude CHARM: conclusions
• En alternative à un IEC, en cas d ’ICC
systolique, le candésartan  23% les décès et
hospitalisations pour insuff. Cardiaque
• En association avec un IEC, en cas d ’ICC
systolique, un ARA II apporte un bénéfice mais
sans réduire la mortalité totale et il est donc
préférable de privilégier IEC+spironolactone
(étude RALES) NB: pas d ’interaction négative si IEC+ARA II+• En cas d ’ICC à fonction systolique conservée, le
candésartan  11% (ns) des décès et hospit.
• Quels que soient la fonction cardiaque et les tt.
associés, le candésartan (32mg/j)  mortalité
Traitement de l’ insuffisance cardiaque à
fonction systolique préservée
• La majorité des médicaments utilisés dans
l’ICC systolique est également efficace mais:
• Les AA de classe 1c sont autorisés
• Les diurétique de l’anse seront utilisés à des
doses moindres et de façon moins prolongée
• Les ARA II mais aussi le vérapamil ont un effet
favorable sur le substrat atrial arythmogène
• La digoxine n’a d’intérêt que pour ralentir la
fréquence cardiaque si fibrillation auriculaire
Conclusions
• Il existe un continuum entre HTA et ICC
passant par l ’ pression pulsée ( compliance
artérielle) et l’HVG avec le rôle clé du SRAA
• Le contrôle tensionnel, le + souvent par
plurithérapie, est déterminant (PA cible) avec
des antihypertenseurs adaptés, en particulier
chez le sujet âgé et/ou insuffisant rénal avec le
contrôle des co-facteurs de risque
• Les IEC restent le traitement de première
intention de l’ ICC chronique mais les ARA II
représentent une alternative thérapeutique
efficace en sus des - et des diurétiques