politique pour la sante mentale et la psychiatrie dans la loi hpst

Rapport de la
commission Couty :
Quelle politique pour la psychiatrie dans
la loi HPST ?
mars 2009
Contexte: une nouvelle réforme de l’organisation
sanitaire
 1ère étape: le projet de loi portant réforme de l’Hôpital et relatif
aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST)
 Adopté en conseil des ministres le 22 octobre 2008, adopté par
l’Assemblée Nationale le 18 mars 2009, examiné par le Sénat 12 mai
 Pour la psychiatrie : commission Couty, installée le 7-07-08
 Chargée de donner un cadre aux missions et organisation de la
psychiatrie et de la santé mentale en perspective des réformes de
planification sanitaire
 + de 140 personnes auditionnées pendant 2 mois
 Rapport présenté le 29 janvier, aucune séance de restitution préalable
auprès des membres de la commission
mars 2009
Réforme de l’organisation sanitaire
 Pour la psychiatrie:
 annonce d’un projet de loi sur la psychiatrie et la santé
mentale, (R. Bachelot, 29-01, audition commission des affaires
sociales), prévu pour printemps 2009
 2 volets:
 Un volet « missions et organisation de la santé mentale et de la
psychiatrie» : rapport Couty
 Un volet « réforme de la loi du 27 juin 90 », déjà annoncé par N.
Sarkozy après St Egrève
mars 2009
Les raisons de la réforme ?
 Exposé des motifs de la loi HPST
 Un problème d’accès aux soins
 Expliqué par une insuffisance de coordination et une inégalité de
répartition des professionnels
 Condition de la réussite : une gestion par un acteur unique régional et
transversal (sanitaire et médico-social)
→ Une loi d’organisation territoriale sanitaire et médico-sociale
→ Centrée sur un renforcement du contrôle de gestion pour résoudre une
coordination insuffisante
 Pour la commission Couty
 Prévalence ↑↑ des maladies mentales : « charge de morbidité »
 Tenir compte de la création des ARS, nouvelle organisation territoriale
des ES et gouvernance hospitalière
 Nécessité d’une loi pour « engager une politique pour la santé
mentale et pour la psychiatrie »
→ Une loi spécifique pour la santé mentale qui derrière les préoccupations de
santé publique doit réduire le coût pour la collectivité en faisant adopter à
la psychiatrie les principes de la loi HPST
mars 2009
Le rapport de la commission Couty
 Etablit 26 recommandations selon des « axes forts »
 Rédigées selon 3 parties
1. Le « sens de l’action »: une politique dite novatrice de santé mentale
 Avec 3 principes
•
•
•
La psychiatrie dans la santé mentale
Renforcer le rôle des malades et usagers aux côtés des professionnels
Généraliser l’évaluation à la santé mentale
2. Organisation territoriale de la santé mentale
 Organisation en 3 niveaux
•
•
•
Niveau de proximité au sein du territoire de santé : le secteur psychiatrique en
collaboration avec élus, social, médico-social
Niveau territorial d’hospitalisation
Niveau régional et interrégional d’expertise et spécialisation
3. Les conditions de la réussite
 Compétences, formation, recherche, surveillance sanitaire, prévention,
promotion
mars 2009
Les recommandations
 Les 3 premières recommandations visent à renforcer le rôle des
usagers et familles:
 Etendre la représentation institutionnelle des usagers à tous les
niveaux des instances du système de soins
 au niveau national (CNCPH, CNSA, concertation pour la mise en œuvre des
politiques de santé mentale)
 au niveau régional (conférence régionale et instances territoriales de santé,
ARS)
 au niveau départemental (CDCPH, MDPH, commission départementale des
droits et de l’autonomie)
 au sein des conseils locaux de santé mentale
 établissements de santé disposant de services de psychiatrie (création de
«bureau des usagers » au sein des ES)
 Accélérer le développement des GEM
mars 2009
Recommandations
 Les 4e et 5e recommandations mettent fin à la politique de
sectorisation
 Une organisation graduée des soins psychiatriques et de la santé
mentale définie réglementairement qui doit :
 Redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité
extra hospitalier comme acteur déterminant, mais non exclusif, du soin
psychiatrique
→ le secteur est exclusivement extrahospitalier
→ c’est l’organisation sanitaire qui en définit les missions
 Mettre en place sous la responsabilité des ARS des groupements
locaux de coordination pour la santé mentale et créer au sein des GLC
un conseil local pour la santé mentale
→ création d’un outil de coordination de santé mentale extrahospitalier qui
englobe la psychiatrie sous contrôle des ARS
 8e recommandation : accélérer la mise en place de la VAP en vue
d’une généralisation pour 2010-2011, et dans l’attente assurer une bonne
traçabilité des financements des activités de psychiatrie
mars 2009
Recommandations
 Les problèmes des soins en prison tiennent dans une seule 9e
recommandation :
 renforcer la coordination entre le ministère de la santé et le ministère
de la justice
 11e recommandation : préparer une nouvelle répartition des
tâches, des champs de compétence et des responsabilités :
 Expérimenter des coopérations entre les psychiatres et les infirmiers
spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les
psychologues
→ une délégation de compétence qui n’est pas dite, sur le principe de la
santé mentale et pas de la psychiatrie
mars 2009
Recommandations
 Des recommandations sur la formation qui renforcent le passage
de la psychiatrie vers la santé mentale :
 Mesures incitatives fortes afin que les généralistes s’engagent dans
les GLC pour la santé mentale
 formation continue, conditions d’exercice, rémunération mixte, possibilité de
vacations revalorisées à l’hôpital et dans le secteur, voire possibilité
d’exercice à temps partiel au sein des GLC
 Création d’un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie et santé
mentale
 master professionnel de spécialisation dans le cadre de la réforme LMD
 Ouvrir des postes dans les équipes hospitalières pour les professions
faiblement représentées ou absentes
• équipes pluridisciplinaires d'évaluation du handicap psychique
mars 2009
Recommandations
 Développer la recherche en santé mentale
 sciences sociales et sciences humaines aux côtés et en lien avec les
neurosciences
 développer la recherche en épidémiologie et notamment la recherche
évaluative
 Lutte contre les discriminations et la stigmatisation de la
psychiatrie, des malades et des handicapés psychiques
 annoncé comme le nouvel objectif prioritaire national de santé
publique.
 viser prioritairement le regard sur les psychoses chroniques et les
schizophrènes
→ contredit par le discours d’Antony (« un schizophrène est, avant toute autre
considération, une personne malade »)
mars 2009
Recommandations
 La pédopsychiatrie tient dans 3 recommandations :
 La mise en place d’unités mobiles de psychiatrie périnatale
intersectorielles au sein des GLC de santé mentale
 Evaluation des pratiques et du fonctionnement des «maisons des
adolescents»
 éventuelle généralisation de ces structures au niveau territorial
 Stratégie globale et opérationnelle pour la prévention de la santé
mentale en milieu scolaire et universitaire
 élaborée au niveau du ministère de l’éducation nationale en lien étroit avec
le ministère de la santé
mars 2009
Une politique novatrice de la santé mentale selon le
rapport Couty
 Au nom de 3 principes :
 La psychiatrie dans la santé mentale
 une spécialité médicale avec des spécificités : malades sans conscience de
leurs maladies, troubles à l’ordre public
• Nécessité d’une organisation de l’offre de santé pour le concept de «prise en
charge Secure »
 Le rôle renforcé des usagers leur donne des missions :
 des « missions pour les usagers » dans les ES: le bureau des usagers
 L’évaluation est une culture
 l’étendre aux structures extra hospitalières
mars 2009
La nouvelle organisation est territoriale et centrée
sur une continuité de prise en charge
 Argumentée par :
 Difficultés rencontrées par les familles pour identifier les structures et
les responsabilités
 Evènements dramatiques récents
 Nécessité d’accroître la capacité de la psychiatrie à garder le contact
avec les patients
 désignation d’un responsable du suivi individuel de chaque patient et le
développement d’une pratique de la visite à domicile.
→ Continuité des «prises en charge » remplace continuité des soins
→ De l’accessibilité aux soins pour le patient (politique de secteur) à une
responsabilité des soignants engagée pour garder le contact avec les
patients
→ Fractionnement de la discipline psychiatrique: un dispositif de santé
mentale
mars 2009
L’organisation sanitaire territoriale graduée en 3 niveaux
 Niveau de proximité : une politique locale de santé mentale organisée
par groupements locaux de coordination de santé mentale
 GLC: groupement d’intérêt public, réseau : CMP, structures extrahospitalières, libéraux, généralistes, médico-sociales, collectivités locales
 Comprend directeur de GLC, coordonateur de réseau, un référent pour
chaque patient/famille
 L’échelle d’intervention est définie par les ARS, sur territoire du secteur
(pédopsy et adultes)
 Contrat d’objectifs et de moyens avec ARS
 Répartition financière entre ES, collectivités territoriales et privé: texte
législatif à prévoir
 Conseils locaux de santé mentale : organes de contrôle
 Niveau 2
 Hospitalisations (public-privé, urgences, HAD)
 Organisation en lien avec celle des soins somatiques, territoires de santé
 Contractualisation avec GLC pour l’accueil des patients
 Niveau 3 d’expertise, recherche, structure spécialisées
mars 2009
Au total : le rapport Couty propose une réorganisation de
la psychiatrie pour qu’elle s’adapte à la loi HPST
 Les principes de la loi HPST sont respectés
 Coopération public-privé, contrats de missions de service public pour
établissements privés
 GLC: réseau public privé
 Stages de formation possible dans le privé
 Contrats santé-solidarité en GLC (pour généralistes et spécialistes)
 Coopération entre établissements (CHT, GCS)
 GLC regroupe extrahospitalier → hospitalisations selon organisation
territoriale (somatique)
 Hospitalisation publique et privée contractualisée avec les GLC
 Renforcement du pilotage régional (ARS)
 CPOM entre ARS et établissements
 Contrats entre ARS et GLC (décliné selon une hiérarchie: directeur GLC,
président conseil local de santé mentale)
 Echelle géographique des GLC fixée par ARS
 Evaluation généralisée
 GEM, structures extra-hospitalières
mars 2009
Conséquences:
 Un secteur « rénové » pour disparaître
 Coupé de l’hospitalisation (nécessité de contractualiser pour l’accueil
des patients)
 Simple dispositif de la politique de santé mentale locale au sein des
GLC dont les missions sont définies par l’organisation
extrahospitalière (« contribue » seulement à la coordination)
 Réduit à être une unité de mesure géographique de l’organisation
locale de santé mentale, fixée par ARS
 Réduit à être un dispositif de prise en charge extrahospitalier
coordonné avec le social, médico-social
 La réduction sélective des dépenses est appliquée à la psychiatrie
 Hospitalisation en psychiatrie : regroupe public privé, rejoint
l’organisation territoriale générale (T2A /VAP)
 Soins ambulatoires en psychiatrie soumis à répartition financière dans
les GLC (ARS avec enveloppe fongible asymétrique, rôles des
collectivités territoriales)
mars 2009
 Psychiatrie comme activité de santé mentale : fin de la psychiatrie
comme discipline
 Continuité de prise en charge / discontinuité des soins
 Généralisation de l’évaluation des pratiques > qualité des soins
 Problèmes de démographie réglés par la coopération entre
professionnels, transfert de compétences de santé mentale,
expérimentation de fonctionnement d’équipes visant à compenser un
défaut d’attractivité
 Une psychiatrie de spécialisation sécuritaire
 Evènements dramatiques récents cités comme arguments de la
réorganisation territoriale de la psychiatrie
 Définie comme une discipline médicale dont les spécificités sont:
patients sans conscience de leurs maladies, troubles à l’ordre public
 Désignation d’un responsable de suivi pour chaque patient dans les
GLC
 Concept de prise en charge “secure”
→ Engage quelle réforme de la loi 90 ? (2e volet de la future loi pour la
psychiatrie et la santé mentale)
mars 2009