A PROPOS DE L’EDUCATION DE L’ASTHMATIQUE ADULTE… Jean MARTINEZ André PISTRE AMM 26/02/04 Philippe SENTIS CONSTAT A L’ECHELLE NATIONALE Asthme: maladie fréquente Asthme: maladie mortelle Asthme: maladie mal soignée CONCLUSIONS DE LA REUNION sur l’asthme de l’adulte • Le traitement de l’asthme aigu nécessite une chambre d’inhalation avec un béta 2 inhalé, un corticoïde injectable, un béta 2 injectable. • L’anamnèse, la mesure régulière du DEP endehors des crises et une EFR annuelle permettent de situer le stade évolutif de l’asthme chronique (4 stades). • Les corticoïdes inhalés représentent la clé de voûte du traitement de fond de l’asthme dès le stade d’asthme persistant léger. Sévérité Réf GINA 2002 asthme intermittent A. persistant léger A. persistant modéré A. persistant sévère symptômes < 1 crise/sem >1/sem ; <1/j quotidiens permanents crises brèves activités et sommeil troublés activité et sommeil très troublés limitation de l’activité physique asthme nocturne < 2 crises/mois >2/mois >1/semaine fréquents, altérant la qualité de vie signes entre les crises 0 0 + +++ usage b2, d’action rapide occasionnel moins de 3-4 fois/semaine quotidien quotidien DEP (% norme) > 80% >80% 60-80% <60% variation DEP (%) < 20% 20-30% >30% >30% Tt de la crise : b2 2 bouffées à la demande 2 bouffées à la demande 2 bouffées à la demande 2 bouffées à la demande tt de fond requis pour contrôler Aucun csi 500µg équiv béclo ou csi 800 à 1000 equiv béclo ET csi > 1500 equiv béclo ET Sévérité de l’asthme, GINA 2002 En prospectif, l’évaluation de la sévérité tient compte du traitement requis pour contrôler l’asthme OBJECTIFS DE LA SOIREE A L’issue de cette soirée les organisateurs espèrent que: Tous les médecins présents se seront servis de leur peak flow au moins une fois avec chacun de leur patient asthmatique. Tous les patients asthmatiques se seront vus proposer un débitmètre de pointe et sauront s’en servir. Tous les patients asthmatiques auront reçu une information minimale sur leur pathologie asthmatique et un plan personnalisé de la conduite à tenir en cas de crise. OBJECTIFS DE LA SOIREE …si en plus chaque patient asthmatique a reçu dans l’année qui vient une information sur l’innocuité du traitement corticoïde inhalé et un début d’éducation thérapeutique, alors là… !!! Enquête auprès des pharmacies VENTES DE FLACONS DE VENTOLINE: 479 VENTES DE CORTICOIDES INHALES 672 VENTES DE DEBIMETRES DE POINTE: 4 Preuve d’efficacité de l’éducation du patient asthmatique L’éducation thérapeutique a une efficacité démontrée sur plusieurs critères d’évaluation du contrôle de l’asthme, en particulier: -le recours aux services d’urgences -les hospitalisations -les consultations non programmées acité (référencesANAES grade A) « L’asthme est une maladie chronique. Le traitement de l’asthme nécessite que le patient adhère et développe des compétences qui lui sont nécessaires pour gérer sa maladie au quotidien. » L’éducation thérapeutique fait donc partie intégrante de la stratégie de prise en charge du patient asthmatique. Pourquoi se soignent-ils si mal? La crainte de l’utilisation à long terme des médicaments Le manque de symptômes La mauvaise compréhension de l’importance du traitement La crainte des effets secondaires L’absence d’ effet immédiat ressenti du traitement Réf: groupe de travail NHLBI/OMS Revue Française d’allergologie, 1996, 36-6, pp 710-732 L’observance du traitement est améliorée lorsque: Le patient pense que son asthme peut être dangereux ou bien créer des difficultés Le patient pense que son traitement ne comporte pas de risque Le patient sent son asthme bien maîtrisé Il y a une communication confiante entre le patient et son médecin Réf: groupe de travail NHLBI/OMS Revue Française d’allergologie, 1996, 36-6, pp 710-732 Facteurs défavorisant l’observance du traitement: facteurs médicamenteux -difficultés avec les inhalateurs -prescription incommode -effets latéraux -coût du médicament -dégoût d’un médicament -pharmacie trop éloignée Réf: groupe de travail NHLBI/OMS Revue Française d’allergologie, 1996, 36-6, pp 710-732 Facteurs défavorisant l’observance du traitement: facteurs non médicamenteux -Incompréhension ou défaut d’instruction -Craintes d’effets latéraux -Mécontentement à l’égard du corps médical -Peurs ou craintes non exprimées ou non discutées -Espoirs excessifs -Mauvaise surveillance, mauvais entraînement ou suivi -Ressentiment concernant l’affection et son traitement -Sous-estimation de la gravité -Problèmes culturels -Excès de pessimisme -Tendance aux oublis ou au contentement de soi -Penchant hypochondriaque Réf: idem LA RELATION NEGOTIEE Autonomie Coopération Dépendance Passivité Patient Médecin Contrôle Expertise Partenariat Facilitation LA DEMARCHE EDUCATIVE Si on veut l’adapter à chaque personne asthmatique C’EST: •Un diagnostic d’éducation •Un contrat d’éducation •Une planification de la démarche éducative •Une évaluation des acquis QUE SAIT-ON DE L’ASTHME ? •Episodes récurrents de gêne respiratoire •Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes •Déclenché ou aggravé par divers facteurs •D’une sévérité variable selon les individus et variable dans le temps •Nécessite un traitement médicamenteux adapté à la sévérité et au stade évolutif •Nécessite le plus souvent un traitement au long cours associé au traitement des crises •Nécessite une relation négociée patient-médecin •Ne doit pas être considéré comme une maladie honteuse •Doit bénéficier d’une prévention PEAK-FLOW Pourquoi ? •Permet La détection précoce d’une exacerbation avant la modification des symptômes •Est un critère objectif d’obstruction bronchique encourageant le patient à poursuivre son traitement •Met en évidence une variabilité du DEP corrélée à la sévérité de la maladie. Comment ? •Apprentissage d’utilisation en cours de consultation •Indiquer les valeurs de références: 100%, 80%, 60% •Prescription négociée ou don d’un appareil Les 3 zones de l’asthme aigu 80 % < PEF < 100% 60 % < PEF < 80% PEF < 60% Information du patient concernant la crise d’asthme Quelque soit la gravité de sa maladie, l’asthmatique devrait être muni d’un plan d’action convenu avec son médecin pour aborder l’éventualité d’une crise ou d’une aggravation La stratégie thérapeutique en cas de crise doit avoir été prédéfinie de manière personnalisée et faire l’objet d’une prescription écrite. La crise est définie par des caractéristiques cliniques: toux, essoufflement, sifflements, oppression thoracique, effort expiratoire, et / ou par un débit expiratoire de pointe inférieur à 80% du meilleur score du patient ou de son score théorique En cas de crise Faire une inhalation de VENTOLINE de préférence avec une chambre d’inhalation 2 à 4 bouffées répétées si nécessaire 3 fois en une heure Cela sera suffisant s’il s’agit d’une crise légère; les symptômes doivent régresser et le DEP redevient > 80% de manière durable (> 4 heures) Si pas d’amélioration avec un DEP compris entre 60 et 80%, continuer les inhalations de VENTOLINE, appeler le médecin et prendre une première dose de corticoïde oral Si DEP < 60% appel centre 15 en poursuivant le traitement CONCLUSION Proposition d’audit Pour les 5 premiers patients asthmatiques que vous verrez en consultation: 1. avez-vous dans le dossier médical la valeur optimale du DEP? 2. avez-vous dans le dossier médical le stade de sévérité? 3. avez-vous dans le dossier médical la trace d’une information concernant la maladie asthmatique? Deuxième phase de l’audit: septembre 2004 CONCLUSIONS DU GROUPE •Faire une note informative: définir les 3 chiffres-clés du DEP •Développer l’utilisation du peak-flow dans la consultation de l’asthmatique •Le stade de sévérité doit figurer dans le dossier du patient asthmatique •Une bonne relation médecin-malade doit permettre d’améliorer l’observance thérapeutique dans la maladie chronique. Micro-objectif Le stade de sévérité doit figurer dans le dossier patient de tout asthmatique