Démarche stratégique devant une épidémie de BMR en réanimation

Démarche stratégique devant
une épidémie de BMR en
réanimation
Marion SALLEE Marseille, desc réa med 2007
Introduction : épidémie de BMR
Augmentation significative de la fréquence
d’une maladie au-delà de ce qui est observé
habituellement
Ou
À partir de 2 cas groupés ds temps et espace


Si germe rare
ou
Si particulière gravité
ou
Même germe avec même AB gramme
Introduction : facteurs de risque de
développer une épidémie de BMR

Réanimation = unité à risque élevé

Transmission croisée






Provenance du malade (svt après autres hospit)
Promiscuité ↔ l’importance des soins
Invasivité des gestes et matériel
Sévérité des patients
Longueur du séjour
FDR BMR


Utilisation excessive d’AB
Transmission croisée
Introduction : facteurs de risque de
développer une épidémie de BMR

Réanimation = unité à risque élevé

Transmission croisée






Provenance du malade (svt après autres hospit)
Promiscuité ↔ l’importance des soins
Invasivité des gestes et matériel
Sévérité des patients
Longueur du séjour
FDR BMR


Utilisation excessive d’AB
Transmission croisée
Introduction : facteurs de risque de
développer une épidémie de BMR
Introduction : importance de la charge des
soins
Introduction : flore de la réanimation

REA –SUD EST (CCLIN 2005)




P. aer
S. aureus
enterobact
Enteroc
17 %
14 %
30 %
4.7 %
Cefta –R
23 %
SARM
48 %
C3G –R
18 %
ampi-R
17.5%
BMR = 35 % des IN
2. Démarche stratégique
1. Authentifier l’épidémie
Repérer le cas index
Comparer
Incidence endémique (avant)
Incidence épidémique (après)
2. Démarche stratégique
1. Authentifier l’épidémie
Épidémie de BMR
= 2 cas groupés
2. Étape médicale
Identification du germe
Traitement adapté de
chaque patient
2. Démarche stratégique
1. Authentifier l’épidémie
Épidémie de BMR
= 2 cas groupés
3. Étape
épidémiologique
Investigation
2. Démarche stratégique
1. Authentifier l’épidémie
Épidémie de BMR
= 2 cas groupés
3. Étape
épidémiologique
Investigation
Mesures à prendre
Isolement
Signalisation
Suivi
2. Démarche stratégique
1. Authentifier l’épidémie
Épidémie de BMR
= 2 cas groupés
3. Étape
épidémiologique
Signalement
interne
externe
A. L’investigation

But


Enrayer l’épidémie
Prévenir la survenue de nouveaux épisodes
A. L’investigation : ses étapes

Étape 1: description de l’épidémie

Description des cas




clinique
Bactériologique
En fonction du site de l’infection
Description temporo-spatiale des cas

Temporelle
 tableau synoptique
Nbr cas
 courbe épidémiologique

Spatiale
 localisation de la source
Tps
A. L’investigation : ses étapes (2)

Étape 2 : formulation des hypothèses et
premières mesures de prévention



Description du cas
Type d’infection
Bibliographie
→ à remettre en cause en fonction de l’évolution
Cas clinique modifié
Herruzo et al, Burns, 2004




Réanimation « grands brûlés »
Surveillance de la flore des patients par
prélèvements systématiques multiples à
l’entrée
Résultats uniquement pour les patients
restant plus de 48H
3 cas d’Acinectobacter baumanii résistant


2 provenants d’une autre Réa (24h et 6jours
d’hospit antérieure)
5 j après admission  1 patient colonisé
Courbe épidémiologique

1ère épidémie
Investigation




Mis en évidence des cas
index (autre réa
colonisation connue)
Réalisation courbe
épidémiologique
Mise en place des
mesures nécessaire
CCS : contrôle de
l’épidémie
A. L’investigation : étapes à distance


Étape 3 : rédaction d’un rapport
Étape 4 : évaluation des mesures prises
A. L’Investigation approfondie

Par du personnel qualifié

Enquête épidémiologique analytique



Cas témoins / cohorte
Enquête environnementale
Enquête microbiologique


Prélèvement sur sources et réservoirs présumés
Typage génotypique des bactéries si nécessaire

Centre de référence
2ème épidémie à acinetobacter baumanii
BMR

Investigation
approfondie

Souche A.Baumanii


9 réa brûlé (1ere et
2eme épidémie)
9 dans autre réa
Envoie au laboratoire de
référence nationale
pour analyse par PFGE
 Souche identique 1a
2ème épidémie à acinetobacter baumanii
BMR

Investigation approfondie

Recherche dans l’environnement



Eau des bacs
Prélèvement des robinets
négatif
Probable contamination par l’autre réa


Personnel soignant  manuportage
Via le matériel


Stéthoscope
Acinectobacter B peut rester juqu’à 24h sur du matériel mal
décontaminé
PAS D’ELEMENT DE CERTITUDE
B. Mesures mises en place : l’isolement (1)

Géographique




Chambre seul
Voir sectorisation
Discuter affectation d’un personnel dédié
Technique




Individualiser le matériel médical standart
Désinfection des mains
Habillage du personnel soignant : surblouse,
masque, gants non stériles
Évacuation du linge
B. Mesures mises en place : l’isolement (2)
Mesures d’isolement +++ immédiate

Au minimum isolement standart
Adaptées au type de germe et infection



Nature du germe/transmission
B. Mesures mises en place : l’isolement
standart (3)

Permet d’éviter la transmission croisée de microorganismes




de patient à patient
de patient à soignant
de soignant à patient
A respecter systématiquement



par tout soignant
lors de tout soin
pour tout patient quelque soit son statut infectieux
B. Mesures mises en place : l’isolement
contact (4)





Renforcent les précautions «standards»
Gants et tablier pour tous contacts avec
patient et son environnement
Limiter l’entrée des personnes et du
matériels dans les chambres
Hygiène rigoureuse et biquotidienne des
locaux et environnement
Nettoyage spécifique du matériel partagé
B. Mesures mises en place : signalisation
des BMR (1)

Quand?


Dès l’alerte du laboratoire
A chaque sortie du patient



Examen complémentaire
Sortie autres établissements
Comment?



Pictogramme prévu à cet effet
À l’entrée de la chambre
Sur le dossier médical
B. Mesures mises en place : surveillance
des autres patients

A l’entrée d’un patient

Dépistage sélectif des patients à risque de BMR




Écouvillon stérile
avant la toilette
En cours d’hospitalisation




Nasal +/- peau
 SAMR
Rectal
 EBLSE ; ECRV
Pharynx, trachée, aisselles  ABRT
Dépistage systématique hebdomadaire
Tous les patients
BMR concernée
Chimiodécontamination??


Nasale  oui
Digestive  l'efficacité de la décontamination digestive
n'est pas reconnue
Étape de la prise en charge épidémique
Mesures mises en place

Mesures d’isolement mises en place






Hygiène des mains strict
Port de gant
Culture plus fréquente des patients et environnement
(eau, réservoir,surfaces )
Traitement prophylactique des cas colonisés
Éviction de certain AB (imipenem, inhibiteur de B
lactamase)
Mesures de lavage des surfaces avec chlorexidine
0.5%
B. Mesures mises en place : évaluations



Des mesures supplémentaires sont elles
nécessaires ?
Les mesures sont-elles effectivement
respectées ?  audit des pratiques
L’épidémie est-elle contrôlée (système de
surveillance pérenne) ?
2ème épidémie à acinetobacter baumanii
BMR


Renforcement des mesures déjà expérimentées
Audit des pratiques +/- aide cellule de crise

Rôle :



1. évalue les pratiques
2. met en place des stratégies
Prise en charge



Personnel soignant et d’entretiens
Environnement
Personnel extérieur en rapport avec les patients
CONTRÔLE DE L’EPIDEMIE
C. Signalement : définition


Signalement interne
 Au praticien d’hygiène (équipe opérationnelle
d'hygiène = EOH )
Signalement externe « situation rares ou
particulières »
 Alerter la DDASS et le C.CLIN
 Informer le directeur d’établissement et le médecin
responsable et le président du CLIN
 Par un professionnel de santé validé par le CLIN
 Validé par le praticien en hygiène
C. Signalement : indication du signalement
externe

Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas
groupés dans le temps ou l’espace)







1a si l’agent pathogène rare ou particulier
1b si la localisation est particulière
1c si un dispositif médical défectueux est en cause
1d si une procédure pratique est en cause
Épidémie responsable d’un décès
Germe suspect d’être présent dans l'eau ou l'air
Maladies à déclaration obligatoire
C. Signalement : le circuit administratif
ETABLISSEMENT
Soignant
laboratoire
alerter
Praticien en hygiène
Médecin en charge
Responsable du service
Responsable
du signalement
Équipe opérationnelle
d’hygiène
Investigation
Contrôle
Mesure correctives
SIGNALEMENT INTERNE
DDASS
contrôle
coordination
InVS
CCLIN
Expertise
conseil
SIGNALEMENT EXTERNE
Conclusion

En réanimation

Éviter la survenue d'épidémie/BMR +++




Si épidémie



Surveillance de la flore
Limitation des antibiotiques
Mesures d'isolement standart revues régulièrement
Le traitement médical n'est pas le seul
Penser à la partie épidémiologique indispensable pour
comprendre et améliorer les pratiques
Difficulté de l’investigation


Contexte urgence avec pression administrative et/ou
médiatique
Manque de moyen humain et logistique