Les dimensions de l`arbitrage et du sacrifice en santé
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L’évolution des risques dans les prises en charge Un monde qui change René Amalberti Conseiller sécurité des soins HAS Directeur scientifique de la Prévention Médicale 2015-FFAMCO René Amalberti 1 L’excellence de la médecine provoque une séisme dans nos systèmes de santé • Performance médicale explosivement améliorée en moins de 20 ans • Percolation de tous les progrès réalisés auparavant • Transformation massive des pronostics des pathologies aigues en pathologies chroniques (Cancer, SIDA, Cœur, Sepsis) et survie allongée pour les pathologies chroniques, y compris mentales. • 8 millions de français qui seraient morts en 1990 en moins de 3 ans survivent à leur pathologie jusqu’à 20 ans en 2010 • Ce chiffre devrait concerner 15 millions de français en 2025 (22% des Français!) • PLUS 30 % net de patients par rapport à 1990 • Un vieillissement massif et accéléré de la population – 90 ans de durée de vie moyenne dépassée en Europe en 2020 (source UK,EU 2015-FFAMCO René Amalberti 2015) 2 Un immense effet domino Le défi médical de la complexité • Une chirurgie et une médecine de confort moins agressive mais très sollicitée chez des personnes vieillissantes – Accumulation de prothèses sensorielles et motrices voire de greffes: en moyenne plus de 4 interventions de confort par individu accumulées en fin de parcours vie en 2030 – Horizon 2030: plus de 85% de la population avec des interventions ou prothèses sensorielles, plus de 50% avec des prothèses articulaires, 15% de la population avec un stent, 2 à 3% avec des greffes d’organes (hors cornée) • Dans un contexte de comorbidité jamais connu – Population survivant à des pathologies graves ‘contrôlées’, 78% patients comorbides complexes chez les plus de 75 ans – Conduisant aussi au vieillissement de pathologies mentales difficiles à contrôler dans ce contexte comorbide vieillissant (multitraitements souvent incompatibles) • Défi de nouvelles recommandations, et de pratiques mieux adaptées • Bascule dans une logique de parcours 2015-FFAMCO René Amalberti 3 Une demi vie de la connaissance médicale descendue à moins de 6 ans La demi vie de la connaissance médicale (moitié du contenu d’une revue de question devenue obsolète) est de 5,5 ans alors que les cycles d’e recommandations actuels demandent 10 ans pour être totalement développés… Le cycle moyen d’une recommandation médicale 2 ans pour voir le problème 10 ans minimum 2 ans pour voir émerger des solutions locales (sociétés savantes) 3 an pour faire les études randomisées et écrire une recommandation nationale 3 ans pour la disséminer Formations des professionnels, réglage du retour d’expérience Est-ce différent en médecine?? Alderson L., Alderson P., Tan T. Median life span of a cohort of national institute for health and care excellence clinical guidelines was about 60 months, Journal of Clinical Epidemiology, 2014, 67, 1, 52-55`Neuman M., Goldstein J., Cirullo M., Sanford Scharwtz J. Durability of Class 1 American College of Cardiology/American Heart Association Practice Guideline Recommendations, JAMA, 2014, 311 (20) 2092-2100 Demi vie de la connaissance 17 ans dans le nucléaire 13 ans des l’aviation civile 5,5 ans dans la médecine 2,7 ans dans l’industrie des logiciels AMALBERTI 4 Apprendre à travailler en soins primaires • 4 points clés Une Dynamique de projet de soins, un management dans une logique de territoire •Projet de santé de l’équipe •Accès aux soins •Continuité des soins •Gestion du projet de santé de l’équipe Une implication des patients •Information des patients •Education thérapeutique •Plan personnalisé de Santé •Dynamique d’équipe •Prise en compte de l’expérience des patients •Soutien aux aidant Source HAS 2014: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-10/matrice_maturite.pdf Un système d’information adapté •Partage de données •Gestion des données cliniques •Analyse des pratiques Un travail en équipe pluri professionnelle •Réunion de concertation pluri professionnelle •Protocoles pluri professionnel •Coordination avec les acteurs du territoire •Dynamique d’équipe Un immense effet domino Le changement des patients • Patients devenus massivement experts – 20 ans de vie avec la fréquentation constante du système médical – Expérience considérable accumulée des dysfonctonnements – Un niveau d’information jamais atteint jusque là • Apprentissage par le vécu • Effet communautaire • Effet Web 2.0 (changement générationnel rapide dans la maîtrise des STIC entre patients actuels et patients horizon 2030) • Imposant une relation différente – Des niveaux de coopération et d’acceptation renforcés de la part du patient et de son entourage (projet de ‘vieillir’) – Des logiques de parcours personnalisées de soins – PPS – Une relation moins individuelle et plus collective chez les professionnels 2015-FFAMCO René Amalberti 6 Une transparence et une supervision accrue : une pratique ‘sous surveillance’ • Vis-à-vis des patients – Montée en puissance des indicateurs publics, de plus en plus sur la Performance (outcome, mortalité, etc) (par exemple, le RU a décidé en Aout 2013 de publier les complications de chaque chirurgien) – De plus en plus d’indicateurs sur le risque, complications, PSIs – Puissance croissante du WEB 2.0 comme vecteur de partage d’information – En interne comme en public (Scope santé.fr) • Transparence et supervision – SNIIRAM opérationnel, Renforcé par loi de santé – Capacité de traçage de l’activité individuelle ou des établissements à partir des croisement de bases facturation (Recrutement, pathologies, techniques, complications) – Utilisation déjà existante dans le cadre de la régulation de l’efficience et des autorisations, etc. – Utilisation potentielle sur des P4P sécurité des soins /taux de complications 2015-FFAMCO René Amalberti 7 1. Rappel sur le SNIIRAM – évolutions permanentes 1998 : Loi de création du SNIIRAM 2000 : Codage biologie pharmacie exhaustif 2001 : Avis CNIL relatif au SNIIRAM 2002 : Arrêté ministériel sur les accès 2003 : Constitution de l’entrepôt de données 2005 : Mise en place de l’EGB – codage CCAM 2007 : Chaînage avec le PSMI --> ville-hôpital (industrialisation en 2010 rattrapage années 2007 à 2009) - Entrepôt tous régimes 2009 : Intégration des dates de décès – consultations externes – médicaments hors GHS – DCIR inter-régimes 2010 : Intégration des dates précises d’hospitalisation 2011 : EGB inter-régimes – PMSI dans l’EGB – Allongement de l’historique + archivage – chainage mère-enfant (PMSI) 2012 : NIR anonyme bénéficiaires – datamart DAMIR – géocodage des professionnels – dictionnaire SNIIRAM 2013 : EGB simplifié 2015 (prévu) : Hébergement en EHPAD; Coordonnées IRIS des PS; date présumée de grossesse ; Bénéfice de l’aide complémentaire santé (ACS);… Un immense effet domino Le défi médical de l’organisation du système de santé (1) • 30 % de patients en plus par rapport à 1990, vieillissants et comorbides = +4 points de PIB en gardant le système actuel • Près de 80% des plus de 65 ans en ALD si on continue… • Un hôpital traditionnel devenu inadapté comme pivot du système médical • Un glissement imposé du pilotage sanitaire global vers les soins primaires – Plus proche des patients – Plus technique qu’aujourd’hui 2015-FFAMCO René Amalberti 9 Un immense effet domino Le défi médical de l’organisation du système de santé (2) • Une évolution importante et rapide –Transformation de l’hôpital MC comme un relais sur un parcours plus qu’une fin, plateaux de très haute technicité pour des séjours très courts –Renforcement inéluctable, mais socialement difficile, de la médecine des soins primaires, de réhabilitation, de l’hôpital à domicile et encore plus du médico social –Plus de chirurgie (chirurgies de confort associées au vieillissement), moins de lits, regroupement des structures de soins aigus, possibilité de migration ‘en ville’ des chirurgies ambulatoires –Poids croissant de la gériatrie et de la santé mentale • Priorité absolue au bien vieillir –Autonomie préservée –Médicalisation en appui, mais pas en forcément en’ leader de choix’ –Poids considérable du soutien social, associatif, et de proximité –Immense chantier citoyen 2015-FFAMCO René Amalberti 10 Conséquences pour la sécurité du patient Durée de vie augmentée statistiquement Qualité de vie augmentée L’ Ambition illimitée de la Qualité des soins va mécaniquement de pair avec de nouveaux défis pour Progrès continus •Par exemple : chirurgie sur des patients gériatriques ASA 3 la sécurité des patients •AVC avec scanner , admission en UNV, thrombolyse en moins de 4hoo Approche QUALITE Borne max Offrir le meilleur niveau de soins au patient Standards, Recommandations, bonnes pratiques pour vivre mieux plus longtemps Ambition sans limite, le meilleur niveau de soin change régulièrement avec l’amélioration des connaissances Borne min Eviter les accidents et les pratiques innaceptables Approche SECURITE Risques d’EIG augmentés •Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 3 : fenêtre de récupération •AVC avec scanner , admission en UNV, thrombolyse en moins de 4hoo : 27% de la France 24/24,7/7, 10 ans pour se mettre en conformité 2015-FFAMCO René Amalberti 11 Plus d’EIG par non conformité aux recommandations Risques associés à l’organisation du parcours et à la décision de passer le patient en réanimation (failure to recue) • Les risques chirurgicaux concentrés sur 20% des patients ASA 3 âgés qui n’accèdent pas à des soins intensifs qu’ils nécessiteraient – – – – 2015 Sur risque de DC 4 fois plus élevé Essentiellement représenté par le refus à passer ces patients en réanimation en post op dans un parcours prévu à l’avance (la plupart meurent en étage) 8,5% des parcours patients chirurgicaux Européens admis au moins 1j en réanimation pendant leur parcours Contre 61% aux USA Mais variable économique à prendre en compte (ICU représentent 4% du total du budget des dépenses de santé Américain et 1 point de PIB) René Amalberti Findlay G., Goodwin A., Smith N. Masson M. Knowing the risk, Report NCEPOD, 2011, UK Pearse R., Moreno R., Bauer P. Pelosi P., Metnitz P., Spies C., Vallet B., Vincent JL, Hoeft A., Rhodes A., Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study The Lancet, Volume 380, Issue 9847, Pages 1059 - 1065, 22 September 2012 Neuman M., Fliesher L. Evaluating Outcomes and Costs in Perioperative Care, JAMA Surg 2014, 148:905-6 12 Le cercle vicieux du schéma du vieillissement de masse et de la place réservée aux EHPAD • Plus le patient est complexe, moins il est autonome, plus il coûte en prise en charge et hébergement • Plus il coûte en prise en charge, plus il exclut les candidats potentiels (reste à payer) et retarde les entrées • Plus la fraction admise se limite à l’inévitable (limite de l’autonomie hors institution) • Qui concentre uniquement des patients complexes • En entraîne un dérapage en exigences, prix et contraintes, qui retarde encore plus les entrées • Les EHPAD n’ont pas été construites (ni financées) pour répondre à ce cercle vicieux 2015-FFAMCO René Amalberti 13 Conclusion : Penser différemment le futur • Incroyable période de changement de système de santé (un changement par siècle) • Aucune marge sur changer ou pas changer : l’excellence médicale accumulée impose le changement • Toutes nos organisations pensées sur les système ‘d’avant’ • Changer de système réclame entre 15 et 20 ans dans une démocratie sanitaire moderne (départ autour des années 2010, arrivée autour des années 2030) – Résistances des acquis sociaux, transformation en profondeur des organisations, des emplois, des compétences, du schème de paiement • Deux priorités – Penser le système futur (investir dans la bonne direction) – Traverser correctement les 15 ans de transition (conduite du changement) 2015-FFAMCO René Amalberti 14
