Diapositive 1
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Diagnostic du pancréas tumoral Echoendoscopie: présent et futur Laurent Palazzo Echoendoscopie et pancréas tumoral • Adénocarcinome – Diagnostic positif – Diagnostic différentiel – Algorithmes décisionnels • Tumeurs endocrines Diagnostic de l’adénocarcinome Avant l'avènement du scanner spiralé (1989-1998) Tout diamètre EE Echo Scanner CPRE 97 % 77 % 77 % 92 % Diamètre ≤ 3 cm EE Echo Scanner 97 % 63 % 51 % Diagnostic de l’adénocarcinome Après l'avènement du scanner multidetecteur Tout diamètre EE Scanner 97 % 90 % NS Petites tumeurs EE Echo Scanner pT2 (n= 54) 98 % 78 % 83 % NS pT1 (n=21) 95 % 52 %* 43 %* * p < 0,05 Maguchi, Endoscopy 2006 ; 38 Rôle de l'écho-endoscopie pour le diagnostic (1) En l'absence de certitude écho ou scanographique • Affirmer l'existence d'une masse focale céphalique responsable de l'ictère ou de la pancréatite aigue et prouver histologiquement qu'il s'agit d'un cancer Etude du MD Anderson Cancer Center sur 81 cancers 25 cancers non ou mal visibles au scanner multidétecteur Sensibilité de l'écho-endoscopie : 92 % Sensibilité de la biopsie EE guidée dans ce sous-groupe : 92 % Agarwal, Am J Gastroenterol 2004 ; 99 Petit adénocarcinome Us T1 N0 céphalique, pT1 N0, révélé par un épisode de pancréatite aigue. Cette tumeur isodense et isointense avait été méconnue par l’imagerie en coupe incluant le PET scan. Rôle de l'écho-endoscopie pour le diagnostic (2) • Participer au diagnostic différentiel lorsque le tableau clinico-biologique est inhabituel . Pancréatite auto-immune . Pancréatite focale . Cholangite auto-immune . DKPA peu kystique . Cystadénome séreux pseudo-solide . Métastase pancréatique Quelles sont les méthodes que l’on peut utiliser? • • • • Elastographie Elastographie quantitative( elastometrie ) Contrast Harmonic Enhancement ( CHE ) Ponction biopsie EE-guidée Elastographie Authors Nb patients Sensitivity Specificity Accuracy Giovannini et al Endoscopy 2006 24 100% 67% 78% Giovannini et al WJG 2009 121 90% 79% 88% k=0.72 Saftoiu et al J Clin Ultra 68 91.4% 87.9% 90.6% Iglesias et al GIE 2009 80 100% 78.3% 93.7% Hirsche et al Endoscopy 2008 70 41% 53% 45%* *91% T<3cm Normal pancreas Fibrotic nodule after acute pancreatitis Pancreatic endocrine tumor Pancreatic adenocarcinoma Elastométrie Authors Nb patient s Sensitivit y Specificit y PPV NPV Accuracy Giovannini Scientific WJ 2009 47 95.1% 83.3% 97.5% 71.4% 92.3% Ratio > 10 Malignant lymph node Contrast Harmonic Enhancement 90 patients with solid masses, Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy Hypoechoic lesion as predictor of adenocarcinoma 86% 18% 58% 59% 57% Hypo-enhancing lesion on CHEEUS as predictor of adenocarcinoma 96% 64% 78% 93% 82% Adenocarcinoma n=51, NET n=13, Focal pancreatitis n=13, metastasis n=4, other n=9 Fusaroli et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2010 Contrast Harmonic Enhancement 35 patients with solid masses, Sensitivity Specificity PPV NPV Accuracy EUS-guided FNA for the diagnosis of adenocarcinoma 72% 100% 100% 77% 86% Hypo-enhancing lesion on CHEEUS as predictor of adenocarcinoma 89% 88% 89% 88% 88.5% Adenocarcinoma n=18, NET n=9, Focal pancreatitis n=7,other n=1 Napoleon et al, Endoscopy 2010 L’échoendoscopie de contraste harmonique (EE-CH) dans le diagnostic de l’ADK pancréatique: résultats d’une première étude prospective multicentrique avec évaluation de la concordance intra- et inter-observateur R Gincul, L Palazzo, B Pujol, F Tubach, C Lefort, M Palazzo, F Fumex, A Lombard, D Ribeiro, M Labadie, M Fabre, V Hervieu, J-Y Scoazec, T Ponchon, B Napoléon SFED Buts de l’étude Principal • Comparer dans une étude prospective multicentrique la VPN de l’EE-CH à celle de la PG/EE pour le diagnostic d’ADK pancréatique • Évaluer la concordance intra- et inter observateur de l’EE-CH pour le diagnostic d’ADK pancréatique Secondaire • Comparer les performances de la méthode: senior vs junior Patients, matériel, méthodes (1) 1) 100 patients consécutifs avec une lésion solide pancréatique de nature indéterminée 2) 3 centres : Hop Privé J Mermoz, Cl. Trocadéro, Hop Ed. Herriot 3) 5 opérateurs (BN, BP, CL, LP, RG) 4) prototype d’écho endoscope électronique Olympus type CLA-EUS xGF-UCT 180 5) Processeur Aloka alpha 10 6) Sonovue® (Bracco) Patients, matériel, méthodes (2) Le jour de l’examen 1) EE mode B conventionnel, mode Doppler 2) Injection intraveineuse 4.8 cc Sonovue 3) Imagerie de contraste harmonique (ICH); IM 0,1- 0,4 4) Enregistrement vidéo anonymisé de chaque examen 5) PG/ EE 6) Réponse à la question ADK oui/non après mode B et après le mode ICH Le diagnostic final 1) Ana-path.: PG/EE, biopsie chirurgicale, pièce d’exérèse 2) Suivi 12 mois Patients, matériel, méthodes (3) Fin étude: séance de travail commune 7 opérateurs 5 seniors (RG, CL, BN, LP, BP) et 2 juniors (FF, MP) - harmonisation de l’interprétation sur présentation de quelques cas typiques - 7 opérateurs: relecture indépendante, dans un ordre aléatoire des 100 bandes vidéo anonymisées - 2 opérateurs (1 senior et 1 junior (LP, MP)): relecture des 100 vidéos une 2ème fois, dans un ordre aléatoire différent - révision en commun des bandes vidéos ayant une discordance d’interprétation consensus final Comparaison des performances EE-CH à la PG/EE et au Dc final Résultats (1) - juillet 2009 - avril 2010 - 49F/51H, âge moyen 64.6 (36-91) - Taille moyenne lésion 30.6 mm (3-80) - Localisation: céphalique (50%) - Découverte: symptômes 75% (pancréatiques, biliaires) - Dc final: 69 ADK, 10 TNE (4 carcinomes), 13 PC, 8 autres lésions (proportion comparable aux séries publiées) Résultats (2) REHAUSSEMENT DES LESIONS PANCREATIQUES EN ICH Nature lésion ADK TNE PC Méta. Tu rein Méta. Carcinome thyroïde Tu musculaire lisse Cystadénome séreux pseudo-solide n hyposignal hyper / isosignal 69 61 (88%) 8 (11,5%) 10 1(CE) (10%) 9 (3 CE) (90%) 13 4 (30,7%) 9 (3 PAI) (69%) 4 - 4 1 - 1 1 - 1 2 - 2 Résultats (3) Question : adénocarcinome oui / non Performance diagnostique de chaque opérateur en mode ICH : 81- 91% Pas de différence entre seniors et juniors Résultats (4) Question : adénocarcinome oui / non Résultats du consensus des 7 opérateurs: (5 seniors, 2 juniors) EE-CH PG/EE Valeur IC 95% Valeur IC 95% Sensibilité 95,6% [ 88,0 - 98,5 ] 92,7% [ 84,1 - 96,9 ] Spécificité 93,5% [ 79,3 - 98,2 ] 100,0% | 88,9 - 100,0 ] VPP 97,1% [ 89,9 - 99,2 ] 100,0% [ 94,3 - 100,0 ] VPN 90,6% [ 75,8 - 96,8 ] 86,1% [ 71,3 - 93,9 ] 95% [ 88,8 - 97,8 ] 95% [ 88,8 - 97,8 ] Précision diagn *** *** valeur p entre EE-CH et PG/EE = 1,000 (Mac Nemar test) Résultats (5) Question : adénocarcinome oui / non La concordance intra- et interobservateur (7) Bonne à excellente Concordance intraobservateur KAPPA Senior 0,901 Junior 0,764 Concordance inter-observateur KAPPA 7 observateurs 5 seniors 2 juniors Senior/Junior (1ère lecture) Senior/Junior (2nde lecture) 0,659 0,647 0,762 0,85 0,72 Résultats (6) - ≠ performance senior/junior: non significative après une courte formation - Visualisation de la microcirculation: possible uniquement en mode ICH - Dans les 5 cas de faux négatif d’ADK à la PG/EE, la lésion était en hyposignal en ICH - Pour 10% patients l’ICH a permis d’orienter le site de la cytoponction Conclusion Les performances de EE-CH pour le diagnostic de l’ADK pancréatique sont excellentes. Les résultats équivalents obtenus par les juniors et seniors ainsi que la bonne concordance inter- et intra-observateur suggèrent une excellente reproductibilité. La haute VPN de EE-CH permet de guider le choix entre une chirurgie ou le suivi lorsque la PG/EE est non contributive. En 2011, en cas de suspicion de cancer du pancréas, sans masse tumorale détectée au scanner multidétecteur EE avec élastographie et/ou EE de contraste (CHE) Masse pancréatique cholangiocarcinome, tumeur ampullaire Ponction biopsie EE-guidée tumeur de petite taille exérèse chirurgicale Pancréatite pseudo-tumorale surveillance ou 2éme biopsie EE-guidée Biopsie EE-guidée des masses solides du pancréas Depuis 1993, accède à tous les segments de la glande y compris le crochet, à partir de 4 mm de diamètre Aiguille fine 22 G, mais aussi si besoin 19 G ou Trucut 19 G Cytologie, histologie (cell-block, Trucut) immuno-histo-chimie Biopsie EE-guidée des masses solides du pancréas Résultats Sensibilité Spécificité VPP VPN 75%-98 % 95%-100 % ~ 100 % 25%-85% Complications majeures Pancréatite aiguë : 0,3 % - 0,85 % Hospitalisation : 1,97 % Décès : 0,02 % Série coopérative de 4909 patients Eloubeidi, Gastrointest Endosc 2004 ; 60 Biopsie EE-guidée des masses solides du pancréas Résultats selon la taille de la tumeur Diamètre > 25 mm Diamètre < 25 mm n = 109 n = 101 Précision diagnostique Sensibilité 97 % 96 % 98 % 96 % Jhala, Cancer 2004 ; 102 Biopsie EE-guidée des masses solides du pancréas Biopsie EE-guidée des masses solides avec biopsies percutanées négatives n = 102 Sensibilité pour le diagnostic de cancer : 93 % Gress, Annals of Internal Medicine 2001 ; 134 Comparaison prospective randomisée TDM/US EE n = 43 n = 41 Sensibilité pour la malignité 62 % 84 % NS Horwhat, Gastrointest Endosc 2006 ; 63 Biopsie EE-guidée des masses solides du pancréas Indications 1) Diagnostic cyto-histologique d'un cancer résécable avant inclusion dans un protocole néoadjuvant pré-opératoire 2) Diagnostic cyto-histologique d'une masse non identifiée au scanner 3) Diagnostic différentiel entre cancer et foyer de pancréatite 4) Diagnostic différentiel entre cancer primitif et métastase pancréatique 5) Diagnostic cyto-histologique d'un cancer localement avancé non résécable. 6) Diagnostic cyto-histologique d’un incidentalome solide. Cancer du pancréas résécable après scanner multidétecteur EE UsT4 ou N2 ou M+ ponction EE-guidée UsT1 ou T2 N0 M0 UsT3 ou N+ M0 chirurgie ponction EE-guidée chimiothérapie palliative chimiothérapie néoadjuvante cancer du pancréas non résécable non métastatique après scanner multidétecteur Ponction biopsie EE-guidée Chimiothérapie palliative cancer du pancréas avec métastases hépatiques biopsie percutanée Positive Négative Chimiothérapie palliative ponction EE-guidée Localisation par EE des tumeurs endocrines pancréatiques (et duodénales) fonctionnelles Lightdale Glover Palazzo Rösch, Palazzo Zimmer Thomson Ruszniewski, Amouyal Zimmer Pitre, Palazzo Cadiot Proye, Palazzo Bansal Ardengh Cancer 1991 Gut 1992 Endoscopy 1992 N Engl J Med 1992 Gut 1994 Surgery 1994 Surgery 1995 Gut 1996 Pancreas 1996 Gastroenterology 1996 Surgery 1998 Gastrointest Endosc 1999 Gastrointest Endosc 2001 Localisation des tumeurs endocrines pancréatiques fonctionnelles Insulinome EE > SRS TDM 90 % 30-60 % 50-70% Gastrinome pancréatique EE > 65-90 % SRS 20-100 % TDM 40-60% Localisation des gastrinomes Gastrinome duodénal EE < SRS 50 % 60 % Gastrinome pancréatique et duodénal Combinaison SRS + EE 90-95 % Chromogranin A KI 67 > 10% Conclusions • Malgré les extraordinaires avancées de l’imagerie en coupe pour le diagnostic et la prise en charge des tumeurs solides du pancréas, l’échoendoscopie reste indiquée dans un grand nombre de cas en raison de sa résolution spatiale qui demeure inégalée et des performances de l’histologie EE-guidée. • l’EE de contraste constitue à l’évidence une avancée majeure, car elle diminue le caractère subjectif de l’interprétation, en renforçant sa reproductibilité.
