Addiction crise et changement

Entre perte et changement
accueil et évaluation
en addictologie:
une intervention de crise
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FMH Addictions
Dre Rita Manghi
Thèmes abordés
 Addiction et crise
 Deuil, crise: les fondamentaux (Lindemann et Caplan)
 Particularités en addictologie
 Addiction, crise et changement
 Accueil et évaluation
 La conduite d’entretien: le questionnement
 Les structures
 A emporter
L’addiction
soins complexes
enjeux du
changement
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Complexité des soins: 4 dimensions
Les effets des
substances
Le comportement
automatisé
La personne
Le moment
Les enjeux du changement
 Difficultés liée à la dépendance
 sevrage, manque, intoxication…
 Difficultés liées à l’addiction
 « rechute » possible en lien avec des stimuli tant externes
qu’internes)
 Risque de compenser avec d’autres comportements
 Mise en évidence d’une éventuelle comorbidité psychiatrique
 La question du changement elle-même
La Crise
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Crise individuelle
« Crisis, du grec krinomaï, c’était
jadis le moment du jugement, des
décisions à prendre, un croisement
qui impose une option sur la route à
suivre »
Guillaumin, 1979
Historique
 Lindemann, 1944
 Deuil: syndrome spécifique qui se résout en plusieurs
étapes
 Période courte de 4 à 6 semaines
 Si non résolution  apparition de problèmes
psychosomatiques ou psychiatriques
Caractéristiques
du deuil
La résolution implique 4
tâches
Katsuchika Okusai
Facteurs aggravants du
processus de deuil
 relation d'attachement ambivalente
 circonstances de mort inacceptable
 vulnérabilité personnelle au stress
 absence de support social
La crise selon
Caplan
1964, Caplan publie « Principles of
Preventive Psychiatry ».
« la crise est une période relativement courte de
déséquilibre psychologique chez une personne
confrontée à un événement dangereux qui
représente un problème important pour elle, et qu'elle
ne peut fuir ni résoudre avec ses ressources
habituelles de résolution de problème»
3 concepts principaux
 L’équilibre-déséquilibre
 L'événement dangereux
 Les mécanismes de résolution de problème
Particularités de la crise
dans l’addiction
 facteurs aggravants du processus de deuil
Particularités de la crise
dans l’addiction
Relation d'attachement ambivalente
(aux personnes, au comportement)
Succession de crises
Substances  urgentisation de la
crise
Vulnérabilité personnelle au stress
Absence de support social
(succession de pertes)
Relation
d’attachement
ambivalente
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Le comportement: problème ou
solution?
 Le comportement a longtemps
été une solution
 rituel initiatique
 témoin des moments positifs
 médication efficace
 …
Le comportement: problème ou
solution?
 La demande en soins signe une rupture d’équilibre
L’enfer c’est l’autre…
 A noter que ce lien ambivalent avec la substance fait
écho à un lien ambivalent avec l’autre, peu reconnu
dans son altérité.
 Altérité vécue comme menaçante  risque
d’idéalisation de l’intervenant pour « contrer la
menace »
Succession
de crises
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Urgentisation
de la crise
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Lorsque le patient consulte…
 1er contact  caractère d’urgence
 Risque pour l’alliance thérapeutique
  efficacité et cohérence dans les soins
 Conséquences de l’addiction (intoxication ou symptômes
de manque) compliquent le tableau
Urgence: caractéristiques
 Angoisse du soignant
 Sentiment qu’il faut agir tout de suite
Urgence: ingrédients et conséquences
angoisse
patient /
entourage
apparition
brutale/
év.hors de
nos murs
 notre
angoisse:
 capacité
à penser
 pression:
 capacité
à penser
notion de
« il faut »
mise en
cause de
l’environne
ment
attente
irréalisable
répétition
de
l’urgence
appel à la
réponse
épuisement
de
l’environne
ment
pas le
temps/
l’espace
pour
questionner
lassitude
Craintes chez le soignant, les proches…
…Appelle une réponse qui vise à soulager
et ne modifie pas le système
Retour
domicile
Dispositif
d’urgence
Dispositif
d’urgence
Hôpital
psychiatri
que
Hôpital
psychiatri
que
Hôpital
psychiatri
que
Hôpital
psychiatrique
Dispositif
d’urgence
Dispositif
d’urgence
Crise: caractéristiques
 Moment de rupture dans l’équilibre personnel
 Nécessité de contacts soutenus avec des personnes
repérées comme source d’étayage
 Double mouvement possible: régression et progression
 Moment fécond qui, bien accompagné, permet de
conduire à une intégration d’un changement et à un
nouvel équilibre.
Questionnement maintenant une tension…
Travail collaboratif pour trouver une zone
d’accordage: le patient est actif
Vulnérabilité
au stress
et à l’anxiété
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The role of affective dysregulation in drug addiction
(A. Cheetham, N. Allen M. Yücel, D. Lubman
Clin. Psy Review 30 (2010) 621-634)
L’addiction: un trouble émotionnel?
 Conceptualisation de l’addiction comme faisant partie
des troubles des émotions
 Affects négatifs
 Affects positifs
 Capacité d’auto-contrôle
Addiction et comorbidités
psychiatriques
 Complexifie l’évaluation
 Péjore le pronostic
  compliance aux traitements
 A prendre en compte si décision de sevrage
Absence de
support
social et
succession
de pertes
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L’accueil vu comme une
intervention de crise
Mode d’emploi
Niveau micro
Méso
Macro
Micro
« Accueil crise »
 Caractéristiques d’un accueil crise
 Rapidité
 Souplesse, mobilité
 Sédation de l’angoisse
 Fonction contenante
 Buts de l’accueil crise
 Créer un lien
 Empowerment du patient pour lui permettre de faire ses
choix
Après l’accueil à proprement
parler… l’évaluation
 Buts
 Identifier le facteur de crise
 Co-construire un objectif réaliste
Le questionnement de l’évaluation
 Contextualisation du problème (facteurs de crise)
 Inventaire des addictions
 Comprendre les effets recherchés
 Evaluer les diverses tentatives de soins
 Mettre en évidence une éventuelle ambivalence à changer
 Questionnement sur l’objectif de vie
 Sensibiliser aux DA
Intérêt d’accueillir la
décompensation psychique
opportunité très précieuse de créer
un lien, pierre angulaire de la
thérapie orientée sur le double
mouvement de l’acceptation des
difficultés et de l’orientation vers le
changement
Niveau méso
Méso
Macro
Micro
Les structures de la crise
Thornicroft and Tansella, 2013
Un modèle de soins équilibré
« Balanced care model »
Services de psychiatrie
générale
Dispositifs
ambulatoires
Équipes en
santé
mentale
communautai
re
Unités
hospitalières
aigues
Soins
résidentiels
dans la
communauté
long-terme
Travail et
activités
Thornicroft and Tansella, 2013
Un modèle de soins équilibré
« Balanced care model »
Services de
psychiatrie générale
Services de psychiatrie
spécialisée
Situation non satisfaisante dans
les pays développés
 Utilisation inefficace des unités hospitalières de crise
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 Hospitalisations non pertinentes
 Prolongation des durées d’hospitalisation
 Unités de crises non adaptées aux crises des
problématiques psy sévères
 30% de drop-out
 Dispositifs peu accessibles, disponibles et accepTables
Situation non satisfaisante dans
les pays développés
 Manque de:
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 nouvelles stratégies pour traiter l’aigu
 programmes de réhabilitation dans la communauté
 programmes spécifiques pour les patients doubles
diagnostics et avec handicaps sociaux
 programmes s’occupant des phases précoces
Nécessité de nouveaux soins
 ACUTE DAY CARE (ACD)
 Hôpitaux de jour de réhabilitation.
 Traitement intensif de jour pour la crise
 ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT (ACT)
 soins assertifs dans la communauté
 HOME ACUTE CARE (HAC)
 Crisis Resolution Team
 Acute Home Treatment Teams
ACUTE DAY CARE (ADC)
Hôpitaux de jour – soins aigus
ACUTE DAY CARE (ADC)
Hôpitaux de jour – soins aigus
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 USA années 60’: Hospitalisations partielles (de jour)
dans hôpital psy
 Avantages
 Multidisciplinarité et environnement hospitalier
 Soins personnalisés et intensifs
 Maintien des patients dans la communauté et
environnement moins restrictif
Hôpitaux de jour – soins aigus
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 Aujourd’hui 3 types HJ
 HJ soins aigus comme alternative à hôpital traditionnel
 Objectif prévention hospitalisation
 HJ soins aigus pour faciliter sortie hôpital
 Raccourcissement hospitalisation
 HJ non-aigu comme alternative à autres structures
communautaires
HJ comme alternative à
l’hospitalisation
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 Avantages potentiels
 Renforcement autonomie
 Renforcement lien avec communauté
 Diminution risque institutionnalisation
 Diminution stigma
 Plus économique (environ 30% moins cher)
Efficacité HDJ VS Hôpital
 HJ dans hôpital psy au moins aussi efficace que hospitalisation
 Alternative préférable pour 30% des patients hospitalisés
 Effet sur symptômes (souvent plus rapide)
 Effet sur rétablissement social
 Pas d’effet négatif sur suicidalité
 Taux de réadmission similaires
 Patients HJ et proches plus satisfaits
ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT
(ACT)
soins assertifs dans la communauté
Les débuts des soins mobiles
(Années 60)
 Désinstitutionalisation
 Errance et problèmes judiciaires
 Difficulté d’accès aux prestations
 Hospitalisations répétées et prolongées
Les débuts des soins mobiles
(Années 70)
Leonard I. Stein, MD; Mary Ann Test, PhD
Arch Gen Psychiatry. 1980;37(4):392-397.
 Case management
 Liaison entre les services
 Dimension de traitement
 Assertive Community Treatment (Stein et Test 1980)
and Assertive Outreach Care
 Transfert de ressources de l’hôpital et des consultation vers
la communauté
 Empowerment des patients
Quels patients?
 Initialement pour les patients psychotiques
 Patient au parcours chaotique
 Peu engagé dans les soins
 Hospitalisations multiples non volontaires
 Rechutes sévères avec prise de risque
La non demande
 Paradoxe: « plus une personne va mal, moins elle
demande de l’aide »
 Proposition contre-paradoxale: « c’est parce que cette
personne ne demande pas d’aide, que nous allons vers
elle »
 L’offre ne crée pas la demande, elle la rend possible
Les ingrédients ACT
 Intervention dans le milieu naturel du patient
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 Equipe multidisciplinaire
 Contacts fréquents
 Faible nombre de patients par intervenant (15 -20)
 Approche proactive pour les problèmes tant sociaux
que de santé
 Tournus des intervenants
 Disponibilité 24h/24h
Les clefs du succès
 Equipe pluridisciplinaires
 Comportement pro-actif
 La « mesure adéquate » de soutien selon l’état
clinique
 Un nombre limité de situations cliniques par
intervenant
 Sortir d’une approche classique « médicale » et
prendre en compte la globalité sociale et santé
Plusieurs variantes, 1
philosophie
(Emard, 2004)
«Tous les intervenants mobiles se doivent d’adopter
une approche qui encourage l’appropriation du
pouvoir d’agir de la personne dans tous les aspects
de sa vie».
Résultats de l’ACT
 Haut niveau de satisfaction des patients comparé à
celui des usagers d’autres dispositifs
 Philosophie basée sur l’empowerment
 Follow-up
 Intensification des contacts pendant la crise
HOME ACUTE CARE (HAC)
Crisis Resolution Team
Acute Home Treatment Teams
Home Acute Care
 Années 70’
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 Crisis Resolution Teams (CRT)
 Home Acute Treatment Teams (HATT)
 Intègre évaluation et traitement
 Réponse efficace et rapide pour patients avec troubles
psychiatriques sévères, dans la communauté
 Vécu comme moins stigmatisant
Home Acute Care
 ↓ coûts
Vazquez-Bourgon et al. 2012
 ↑ satisfaction patients et familles
 ↓ réhospitalisations durant les 2 mois après crise
 « service après vente » par la même équipe
 effet plus marqué si l‘équipe prend la responsabilité des aspects
médicaux et sociaux et fait des visites régulières au patient et la
famille
Implication des usagers
 Déclaration de Madrid (1996) et WPA recommandations
Wallcraft et al, 2011
Gullslett et al., 2010
(2011)
 Elément important dans développement soins
communautaires
 Plus pertinent dans situations de soins à domicile plus
qu‘à l‘hôpital
 contexte de vie habituel des usagers
Implication des usagers
 Les équipes trouvent cette démarche difficile: et
Martin & Finn, 2011
Martin & Finn, 2011
considèrent manquer d’outils
 Plus efficaces dans petites équipes avec concept et
objectifs clairement établis
Niveau macro
Méso
Macro
Micro
Thornicroft, Tansella, Law, World Psychiatry 2008
Comment éviter les erreurs dans
l’implantation d’un dispositif de SC
Les dispositifs doivent refléter
les priorités des patients
Nécessité de structures
tant hospitalières que ambulatoires
Les soins doivent être proposés
proches du domicile
Certains dispositifs doivent être mobiles
plutôt que statiques
Les traitements doivent être
individualisés
Comment développer des soins en
santé mentale communautaire?
Thornicroft, Tansella, Law, World Psychiatry 2008
Démarches visant la
déstigmatisation
Services de soutien
des patients
Formation et soutien des
équipes en changement
Mobilité et
assertivité
Les 5 dispositifs
de base
A emporter
 Il est urgent d’accueillir!
 Mobilité
 Implication des patients
 Empowerment
A emporter:
Facteurs favorables à un
dispositif crise
• Accueil rapide
• Souplesse et soins
dans la communauté
• Directives anticipées
• Tous les 5 niveaux de
soins (balanced care)
• Dispositifs mobiles
spécifiques (HDJ, ACT,
HAC)
• Soutien politique
• Campagnes de
déstigmatisation
• Intégration patients
• Implication des patients
dans des actions
communautaires
Micro
Méso
Macro
Merci de votre attention
Service d’addictologie
Centre collaborateur OMS
pour l’enseignement et la recherche sur
les addictions