Trachéotomie et sevrage de la ventilation mécanique DESC de réanimation médicale Module respiratoire FEVRE Marie-Cécile Vendredi 8 février 2008 Contexte Technique ancienne ( > 3 000 ans Égypte) Jackson 1909 : trachéotomie chirurgicale Sheldon 1957 : trachéotomie percutanée Technique largement utilisée en réanimation ( 7 - 20 %) Rôle dans le sevrage ? Controversé +++ Qui trachéotomiser ? Quand trachéotomiser ? Précoce/tardive ? Quel type de trachéotomie ? XXIème conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence 2001 Crit Care Med 2007, Trachéotomie et sevrage : vaste zone d’étude… Bénéfices théoriques de la trachéotomie Espace mort Paramètres respiratoires avant / après trachéotomie : Pas de différence ( VD/ VT, FR, VE, GDS) MK autre que l’amélioration de la mécanique ventilatoire et les échanges gazeux Mohr et al. J Trauma 2001 Mais Davis et al. Arch Surg 1999 Résistance des VA et WOB R VA TT vs ETT WOB Etudes cliniques : résultats controversés -Pas de différence significative J/L non ETT7 J/min Davis Respir Care, 1994 ( 20 patients) TT7 - Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999 NS 20 patients -Différence significative : Diehl (8 patients) Etude expérimentale Effets bénéfiques sédation, Confort patient Sécrétions - obstruction de sonde Effets bénéfiques potentiels Traumatisme oropharyngé ? PNP durée VM ? Plus sure que IOT ? (- ex-IOT) Hospitalisation en réanimation ? Communication Réalimentation plus précoce Sortie USI Management médecin Qui trachéotomiser ? Qui trachéotomiser ? Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation La communauté médicale s'accorde pour dire qu'elle ne se justifie que chez les malades avec une probabilité élevée de VM prolongée Trachéotomie si VM prévue > 21 j American College of Chest physicians Qui trachéotomiser ? % de patients Définition Sevrage simple 69 % Pas de difficulté de sevrage, ex-IOT Sevrage difficile 31 % Echec de sevrage initial (< 3) ou < 7j Sevrage prolongé 25 % Echec de sevrage > ou > 7j Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation Qui trachéotomiser ? Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation Qui trachéotomiser ? Qui trachéotomiser ? Combes et al. srlf 2005. Critères prédictifs négatifs • 1 510 patients ventilés, facteurs associés à une VM prolongée (>14 j), 1995-2001 • Score selon critères à l’admission : -Age 60-85 ans : 2pts - IGS II 30-90 : 9 pts - Chirurgie <4 j : 8 pts - I. rénale aiguë : 4 pts - SDRA : 7 pts Score > 16 à l’admission : VPN 88 %, VPP 37 % Si < 16 : pas de trachéo. précoce Si > 16 : ? - PNP à l’admission : 6 pts - Transfert en réa depuis service : 6 pts Qui trachéotomiser ? Etude prospective, monocentrique Durée de sevrage après trachéotomie Qui trachéotomiser ? Temps de sevrage (Protection VA) Etudes cliniques sevrage de la VM et trachéotomie Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Objectifs : Trachéotomie précoce (3-5 j) ou tardive (10-14j) Durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients : VM prévue > 7 j TC sévère, modéré, trauma non TC, non trauma. Multicenter, randomized, prospective trial of early tracheostomy. Sugerman et al. J. Trauma 1997 Résultats : Pas de différence significative trachéotomie précoce ou tardive / IOT prolongée MAIS nombreux biais et limites : Etude difficile à mener ( réticence médicale à trachéotomiser précocément; collecte des données) Rerandomisation tardive possible 1/5 de la population trachéotomie précoce ! Population : trauma +++ Type de trachéotomie variable Rumbak Crit Care Med 2004 Objectifs : Trachéotomie précoce (48h) ou tardive (14-16j) vs IOT ETT prolongée durée de séjour en réanimation Fréquence des pneumopathies Mortalité Effets secondaires Patients (120): VM prévue > 14-16 j Réanimation médicale Rumbak Crit Care Med 2004 • Mortalité – 50 % !!! • PNP – 80 % !!! • Durée VM / Séjour en réa – 10 j !!! p Peu d’études fiables sur le plan méthodologique. 4 études randomisées depuis 1997 Grande diversité (définition, population) Biais +++ Mortalité Pas de modification significative de la mortalité Pneumopathies Pas de différence significative Durée de la ventilation mécanique TT précoce : diminution durée VM Durée séjour en réanimation TT précoce : diminution durée séjour en réanimation Biais, limites, difficultés Refus de certaines équipes Peu d’essais cliniques randomisés Aveugle ? … Difficutés à prédire la VM prolongée +++ Définitions : précoce (< 2 jours vs 7 j) ? Tardive (<7-14 j) ? Quel type de population ? Quel type de trachéotomie Biais, limites, difficultés Protocole de sevrage variable Critères de succès et d’échec de sevrage Appréciation du médecin +++ PEC différente ETT vs TT Expérience, entrainement Eur Repir J. 2007 Weaning for mechanical ventilation Sortie USI Trachéotomie chirurgicale vs percutanée m Ciaglia 1985 Fibroscope PCT vs chirurgicale Nombreuses études, résultats contradictoires Biais ++ PCT vs ST : 2 méta-analyses Dulguerov et al. ( Crit Care Med 1999) 38 + 27 études observationnelles et prospectives; PCT : complications péri-opératoires, décès, hétérogénéité des études, Mais,grande ACR Peu d’études prospectives Freeman et al. (Chest 2000) Nombreux biais : entraînement, population, 5 fibroscopie études prospectives après trachéotomie, conditions de réalisation (cou…) PCT : complications (saignement, infection) Percutaneous translaryngeal versus surgical tracheostomy : a randomized trial with 1-yr double-blind follow-up. Antonelli et al. Crit Care Med, 2005 PCT : + rapide, - complications à type de saignement, infections (bactériémies), Effets à long terme NS PCT vs ST PCT vs ST PCT +++ Durée, facilité Entraînement, compétence Contrôle du fibroscope ST BO, MAR, ORL ++ si conditions locales - cou court, extension… - obèse - ATCD trachéo - veines… - coag. ? Plutôt en faveur de la trachéotomie percutanée (70 %) SAUF si mauvaises conditions locales Complications Complications Inflammation +++ Saignement ++ Déplacement, obstruction ++ Fuite d’air, Pneumothorax, pneumomédiastin Emphysème sous-cutané ACR Déplacement, obstruction Sténose trachéale, Granulome, Trachéomalacie Fistule trachéo-oesophagienne Que retenir ? Que retenir ? Etudes controversées +++ Place de la trachéotomie dans le sevrage de la VM ? Expérience de l’équipe Evaluation des patients à R de sevrage difficile ( neuro ? ACR ?) Diminution durée VM ? Complications ? En faveur PCT