Faut il accepter les patients allogreffés en

Michaël LOSCHI
Centre Henri Becquerel/Réanimation
médicale CHU de Rouen
08/10/2013
Allo le réanimateur?
Patient allogreffé
Sepsis sévère sous
Tienam,
Vancomycine, Flagyl,
Caspofungine,
Cymevan…
GVH
Détresse respiratoire aigue
Insuffisance rénale aigue
Réa??
OUI !!!!!!!!!!!!!!!!
Pourquoi?
Enjeux de l’allogreffe
 Dans les hémopathies malignes en rémission complète
: prévention de la rechute, guérison.
 Meilleur prévention de la rechute dans un certain
nombre d’hémopathies malignes (LAM, LAL, LLC
(sous conditions), LNH T (pour la plupart? (réponse à
venir)..)
Amélioration des résultats
 Amélioration de la survie post allogreffe liée à :
 Une meilleure sélection des donneurs : rôle du
HLA
 Conditionnements moins toxiques (avènement des
conditionnements à toxicité réduite)
 Meilleure prise en charge de la GVH
 Meilleure prise en charge de la prévention de la
rechute post allogreffe (DLI, Vidaza, Velcade..)
 Amélioration des soins de support
(antibiothérapie, antifongiques,…)
Rapport agence de biomédecine 2012
Rapport agence de la biomédecine 2012
Amélioration de la survie
Nouveaux conditionnements (intensité
réduite)
Soins de support (antifongiques)
 Cornely et al. NEJM 2007
Les enjeux de la réanimation post allogreffe
(décès à 100 jours)
ALLOGREFFE ET …REA??
 205 allogreffes réalisées à UCLA, 95 admis en
réanimation
 Étude rétrospective et monocentrique entre 2001 et
2006
 Age médian 44 ans
 Principale cause d’admission : détresse respiratoire
aigue
 71% des patients étaient intubés, 41% dialysés
38% de survie à la réa, 13% à 6 mois
 Facteurs de risque de mortalité :
 Ventilation mécanique
 Utilisation d’amines
 Neutropénie






Étude rétrospective monocentrique
63 patients allogreffés et 5 autogreffes
Tous ventilés
Survie à 30 jours des patients ventilés : 45%
Survie à 30 jours des patients ventilés et épurés : 40%
Survie globale des patients sous ventilation mécanique 18%
(comprend la survie après la réa et après la sortie de
l’hopital)
 Survie globale à 5 ans des patients ventilés et épurés et/ou
présentant une défaillance hépatique : 0……..;
Pène et al. 2006
 Étude rétrospective, multicentrique entre 1997 et 2003
 209 allogreffés, 90% de conditionnement myéloablatif,
67% de moelle.
 Age médian 41 ans
 48% de survie à la réanimation
 Les facteurs de risque de mortalité étaient :
 La ventilation mécanique (58% des patients)
 Un taux de bilirubine élevé
 Une GVH aigue traitée par corticoïdes.
 Le délai entre la greffe et l’admission en réa (>30 jours)
Pène et al.
Pène et al.
p<0,0001
L’association à une
défaillance hépatique
et/ou la nécessité
d’introduction d’amines
= facteur aggravant
Pène et al.
p<0,05
 Leukemia Lymhpoma sept 2013
 Entre 1er janvier 1998 et décembre 2008
 525 allogreffes, 53 patients ayant bénéficié d’une prise en




charge en réanimation médicale.
Principal motif d’admission : détresse respiratoire aigue
68% des patients nécessitaient une ventilation mécanique
Mortalité en réanimation : 57% donc 43% ont survécu soit
23 patients!!
Facteurs de risque de mortalité : GVH à l’entrée, nécessité
d’une ventilation mécanique, admission après J30.
Allogreffe et réanimation
 Janvier 2010, Mai 2011
 Étude prospective, multicentrique
 145 patients allogreffés
 78 décès
67 survivants!!
46% DE SURVIE +++
Allogreffe et ventilation mécanique
 58 patients ont bénéficié de ventilation non invasive :
31 patients décédés
 69 patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique
: 49 patients décédés donc
29 % de survivants après ventilation mécanique+++
Allogreffe et épuration extra rénale
 31 patients allogreffés ont bénéficié d’une épuration
extra rénale
 24 décédés donc 7 patients vivants donc
23% DE SURVIVANTS !!!
Allogreffe et amines
 80 patients ont reçu des amines
 51 décédés donc 29 patients vivants donc
36% DE SURVIVANTS+++
OUI!!!!!!!!!!!!!
46% de survie
ALLORéa??
38% de survie
OUI!!
OUI!!
OUI!!
+
+
?.............................?