Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive et de l`enfant

Prise en charge du nouveau-né
de mère séropositive et de
l’enfant infecté par le VIH
École de Puéricultrices
CHU de Rennes
Dr Emilie SAIKALI
PLAN

Modes de transmission du VIH et facteurs de risque
chez l’enfant

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive

Signes cliniques et biologiques du SIDA chez l’enfant

Suivi biologique de l’enfant séropositif pour le VIH

Principes de traitement et surveillance
PLAN

Modes de transmission du VIH et facteurs de risque
chez l’enfant

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive

Signes cliniques et biologiques du SIDA chez l’enfant

Suivi biologique de l’enfant séropositif pour le VIH

Principes de traitement et surveillance
INTRODUCTION



Transmission mère enfant = cause quasi exclusive de l’infection VIH
pédiatrique
Disparité entre pays
Selon l’OMS:
–
–
–
–



1500 enfants nouvellement infectés par le VIH / jour
5000 enfants infectés en Europe (dont 1500 en France)
30 000 en Amérique du Nord
> 1 million dans le reste du monde (Afrique subsaharienne+++)
Nombreux programmes nationaux de prévention de la transmission
mère-enfant
En 2005, seules 10% des femmes concernées ont pu en bénéficier
En France, sur 9058 découvertes de séropositivité entre 2003 et
2005, 58 sont des enfants de moins de 13 ans
Mode de transmission du VIH
chez l’enfant

Transmission mère enfant +++
–
–
–
Au cours de la grossesse
Au moment de l’accouchement
Par l’allaitement maternel

Usage de produits sanguins

Usage de matériel mal stérilisé pour injection parentérale ou
scarification

Piqûre accidentelle par matériel souillé

2% des découvertes de séropositivité notifiées par l’InVS entre 2003
et 2005 = ado de 15 -19 ans, dans 3 cas sur 4, une contamination
sexuelle est retrouvée
Transmission mère enfant (TME)

En l’absence de traitement: TME = 20 à 25% pour le VIH-1 (1 à 4%
pour le VIH-2)

Pas de diagnostic prénatal possible

Risque variable en fonction de différents facteurs maternels, viraux,
fœtaux et événements survenant pendant la grossesse

Pas de relation avec le mode de contamination de la mère, la parité
ou l’origine ethnique

Principal élément pronostique = état immuno-virologique de la mère
(charge virale, CD4, signes cliniques)
Transmission mère enfant (TME):
FACTEURS DE RISQUE (1)
(en dehors de tout aspect thérapeutique)

Facteurs maternels
–
–
–
Charge virale (CV) plasmatique élevée (>4 log ou >10 000 copies)
Déficit immunitaire (lymphocytes CD4 < 200)
Symptômes cliniques liés au VIH (SIDA)

Facteurs viraux: VIH-1

Facteurs fœtaux
–
–
–
Génétique (HLA, CCR5)
Sexe féminin
Hypotrophie
Transmission mère enfant (TME):
FACTEURS DE RISQUE (2)
(en dehors de tout aspect thérapeutique)

Facteurs obstétricaux
–
–
–
–
–
Rupture prématurée des membranes
Accouchement prématuré
Infection génitale, IST, fièvre pendant le travail
Gestes invasifs
Voie basse (versus césarienne programmée)

Facteurs placentaires: chorioamniotite bactérienne ou parasitaire

Allaitement maternel
–
–
–
État maternel (stade SIDA, charge virale plasmatique, CD4)
Charge virale élevée dans le lait
mastite
Transmission mère enfant (TME)
MOMENTS DE LA TRANSMISSION

Fin de grossesse (1/3 des cas)
–
–
–
Pas de TME au 1er trim sauf si fausse-couche
TME possible au 2ème trim (si accouchement prématuré)
TME pendant les dernières semaines de grossesse +++

Autour de l’accouchement (2/3 des cas)

 Fin de grossesse = période cruciale pour la
prévention de la TME

Allaitement maternel (TME x 2): risque plus important
pendant les 2 premiers mois
Transmission mère enfant (TME)
MECANISMES DE LA TRANSMISSION

Voie ascendante:
= transmission à travers les muqueuses du fœtus ou du nouveau-né lors
d’une exposition par voie ascendante ou lors de son passage dans la
filière génitale
La chorioamniotite peut favoriser la rupture prématurée des membranes et
la contamination par voie ascendante

Voie transplacentaire
–
–
–
–

Par infection du trophoblaste (exceptionnelle)
Passage de cellules infectées ou de particules virales à travers la
barrière trophoblastique
Microtransfusions lors de l’accouchement
La chorioamniotite entraîne des lésions placentaires qui favorisent le
passage du virus par voie hématogène
Voie orale: transmission post-natale par l’allaitement
Transmission mère enfant (TME)
MOYENS DE PREVENTION (1)

Réduire la charge virale maternelle plasmatique et génitale:
–

Diminuer l’exposition en fin de grossesse et pendant le travail:
–
–

ARV à l’accouchement
Césarienne programmée
Réaliser une prophylaxie post-exposition:
–
–

Antirétroviraux (ARV) chez la mère
Chez le fœtus, par passage transplacentaire des ARV pris par la mère
Chez le nouveau-né, par administration directe
Supprimer l’exposition post-natale:
–
Allaitement artificiel
Transmission mère enfant (TME)
MOYENS DE PREVENTION (2)

Efficacité des ARV
–
–
AZT = première prévention validée par des essais thérapeutique
Schéma de référence



–

Combinaison AZT-3TC: taux de TME réduit à 1,6%
Césarienne programmée
–
–
–

Chez la mère pendant la grossesse
Perfusion IV à l’accouchement
Chez le nouveau-né pendant 6 semaines
Effet protecteur de la césarienne à membranes intactes et avant le début du travail
Pas de bénéfice en cas de membranes rompues ou en cours de travail
Enquête Périnatale Française sur 2433 femmes ayant CV < 500 copies/ml: pas de
différence significative du taux de TME selon le mode d’accouchement
Allaitement artificiel
–
–
Bien accepté par les mères des pays industrialisés (sauf problèmes de
confidentialité)
Problèmes médicaux, économiques et sociaux dans pays en voie de développement
PLAN

Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez
l’enfant

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive

Signes cliniques et biologiques du SIDA chez l’enfant

Suivi biologique de l’enfant séropositif pour le VIH

Principes de traitement et surveillance
Nouveau-né de mère VIH+:
Traitement et suivi (1)

Soins périnataux
–
–
–
–
–

Soins habituels de puériculture
Désinfection cutanée par un antiseptique virucide
Aspiration gastrique la moins traumatique possible
Allaitement maternel contre-indiqué
Vaccinations: seul le BCG est contre-indiqué
Traitement ARV prophylactique
–
–
–
Institué dès la naissance
AZT (= Rétrovir, Zidovudine) analogue nucléosidique, seule molécule
ayant l’AMM dans la prévention de la TME
Suspension buvable 10 mg/ml: 2 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 à
6 semaines
Disponible également par voie injectable si difficultés d’alimentation
Posologie adaptée en cas de prématurité
Combinaison d’ARV, en cas de risque élevé de TME, mais hors AMM
Nouveau-né de mère VIH+:
Traitement et suivi (2)

Diagnostic de l’infection
–
Présence des Ac maternels jusqu’à 16 -18 mois: empêche diagnostic
sérologique
–
Recherche par PCR de l’ADN VIH dans les cellules sanguines et de l’ARN
VIH dans le plasma
–
Possibilité également de recherche du virus par cultures en cas de virus
atypique
–
Réalisé à la naissance, à 1 mois, 3 mois et 6 mois
–
Il faut 2 prélèvements négatifs pour considérer un enfant comme non
infecté et 2 prélèvements positifs pour poser le diagnostic d’infection
En cas d’allaitement maternel: rechercher l’infection dans les 3 mois qui
suivent l’arrêt définitif de l’allaitement
–
Nouveau-né de mère VIH+:
Traitement et suivi (3)

Surveillance de la toxicité des ARV
–
Toxicité hématologique, hépatique, pancréatique et musculaire
de la zidovudine
–
Bilan biologique = NFS, ASAT, ALAT, CPK, lipase, LDH, à la
naissance, à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 12 mois et 18 -24 mois
–
Toxicité mitochondriale par exposition périnatale à la zidovudine:



Signes cliniques: Convulsions, retard cognitif, nystagmus, anomalies
motrices, troubles du comportement
Signes biologiques déjà cités
Signes IRM: hypersignaux de la substance blanche, anomalies du
tronc cérébral
PLAN

Modes de transmission du VIH et facteurs de risque chez
l’enfant

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive

Signes cliniques et biologiques du SIDA chez l’enfant

Suivi biologique de l’enfant séropositif pour le VIH

Principes de traitement et surveillance
Profil évolutif de la maladie chez l’enfant

Comme chez l’adulte: déficit immunitaire sévère
aboutit aux mêmes complications infectieuses

Mêmes pathologies viscérales par atteinte directe du
virus ou par mécanisme immuno-pathologique:
encéphalopathie, cardiopathie, néphropathie,
neuropathie,…

Même pathologie tumorale

Différence = Existence de 2 profils évolutifs
–
–
Évolution précocement sévère avec encéphalopathie
Évolution lentement progressive
Évolution bimodale de l’infection VIH de l’enfant

Évolution précocement sévère (15%)
–
–
–
–
–

Contamination in utero majoritaire
Délai d’apparition du SIDA: 3 à 15 mois
Infections opportunistes et/ou bactériennes
Encéphalopathie: 70 à 80%
Survie moyenne: moins de 10% à 5 ans en l’absence de traitement ARV
Évolution lentement progressive
–
–
–
–
–
–
Contamination per partum majoritaire
Délai d’apparition du SIDA: de 2 ans à plus de 10 ans
Infections bactériennes fréquentes
Pneumopathie interstitielle lymphoïde, parotidite
Troubles du comportement, retard cognitif possible (10 à 20%)
Survie moyenne: 95% à 5 ans en l’absence de traitement ARV,
imprécise à plus long terme
Signes cliniques et biologiques
du SIDA chez l’enfant

Classification internationale de 1994 par le CDC (Centers for Disease
Control) de la sévérité clinique et immunologique de l’infection par le VIH de
l’enfant

Classification clinique des symptômes de la maladie
–
–
–
–

Croisée avec une classification biologique évaluant le degré de déficit
immunitaire, fondé sur le taux de lymphocytes CD4 en fonction de l’âge
–
–
–

Catégorie N: asymptomatique
Catégorie A: symptômes mineurs
Catégorie B: symptômes modérés
Catégorie C: symptômes sévères
Classe I: pas de déficit immunitaire
Classe II: déficit modéré
Classe III: déficit sévère
Utile pour décider de l’indication thérapeutique et permet de comparer des
groupes d’enfant
Classification clinique
Catégorie N
Asymptomatique
Catégorie A
Symptômes mineurs: lymphadénopathies,
hépatosplénomégalie, dermatose, parotidite, infections
ORL ou bronchiques récidivantes
Catégorie B
Symptômes modérés: infection bactérienne, pneumopathie
lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie,
zona, candidose ou herpès buccal récidivant
Néphropathie, cardiopathie, léiomyosarcome
Catégorie C Symptômes sévères: infection opportuniste, infections
Stade SIDA bactériennes sévères répétées, encéphalopathie,
lymphome ou cancer, cachexie
Classification biologique
Taux de CD4 (nombre absolu et pourcentage)
0 à 11 mois
1 à 5 ans
6 à 12 ans
Absence de
déficit immunitaire
> 1500 (>25%)
> 1000 (>25%)
> 500 (>25%)
Déficit modéré
750 à 1500
(15 à 25%)
500 à 1000
(15 à 25%)
200 à 500
(15 à 25%)
Déficit sévère
<750 (<15%)
<500 (<15%)
<200 (<15%)
PLAN

Modes de transmission du VIH et facteurs de risque
chez l’enfant

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive

Signes cliniques et biologiques du SIDA chez l’enfant

Suivi biologique de l’enfant séropositif pour le VIH

Principes de traitement et surveillance
Suivi biologique de l’enfant VIH+ (1)

Évaluation du statut immunitaire
–
–
–

Mesure du taux de lymphocytes CD4 = test le plus prédictif et le
plus utile
Le pourcentage change peu en fonction de l’âge chez l’enfant
séronégatif
Le nombre absolu de CD4 est + élevé que chez l’adulte car
hyperlymphocytose physiologique
Mesure de la réplication virale
–
–
Mesure de l’ARN plasmatique par PCR: valeur prédictive
indépendante du taux de CD4
Charge virale > 5 log est significativement associée à un risque
de morbidité à court terme
Suivi biologique de l’enfant VIH+ (2)

Fréquence des examens complémentaires
–
Tous les mois jusqu’à 6 mois
–
Puis espacer à tous les 2 – 3 mois en cas d’absence
d’anomalie profonde de l’immunité
–
Si anomalie de l’immunité: maintenir une surveillance
rapprochée, à la recherche des premiers signes
d’infection opportuniste et de troubles neurologiques
PLAN

Modes de transmission du VIH et facteurs de risque
chez l’enfant

Prise en charge du nouveau-né de mère séropositive

Signes cliniques et biologiques du SIDA chez l’enfant

Suivi biologique de l’enfant séropositif pour le VIH

Principes de traitement et surveillance
Principes des traitements

Prophylaxie anti-infectieuse

Vaccinations

Traitements antirétroviraux
Principes des traitements

Prophylaxie anti-infectieuse
–
Prévention des complications infectieuses comme chez
l’adulte
–
A évaluer en fonction de l’âge et du statut immunitaire
–
De 1 à 12 mois: traitement préventif par TMP- SMX (Bactrim*),
puis à réévaluer en fonction du taux de CD4
Principes des traitements

Vaccinations
–
Problème des vaccins vivants atténués: poliomyélite orale,
rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune et BCG
–
Poliomyélite injectable, ROR possible, pas de complication
décrite après vaccination anti-amarile
–
BCG reste contre-indiqué
–
Maintenir tous les autres vaccins
–
Risque d’efficacité moindre si perturbations immunitaires
importantes
Principes des traitements

Traitements antirétroviraux
–
Quasiment toutes les molécules utilisées chez l’adulte peuvent
l’être chez l’enfant
–
Recommandations de traitement en fonction de l’âge et du
statut immuno-virologique
–
Choix préférentiel à tous les âges: association de 2 INTI et d’un
IP boosté
–
Choix alternatif: association de 2 INTI et d’un INNTI sous
réserve de l’assurance stricte d’une bonne observance dés le
début
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV
particule virale mature
VIH
bourgeonnement
adhésion
Récepteur CD4
fusion
membrane cellulaire
Co-récepteurs
Inhibiteurs d’entrée
Action de la protéase
assemblage
pénétration
cytoplasme
Inhibiteurs de la
transcription inverse
Inhibiteurs de la fusion
Inhibiteurs de la fusion
traduction
NRTI, NNRTI
avec 1 ou 2 LTR
ADN viral linéaire non intégré
ARNm non épissé
protéines de
régulation
ADN viraux circulaires
complexe de pré-intégration
Inhibiteurs de
L’intégrase
4
transcription
ADN proviral intégré
D’après Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21) : 1614-22
noyau
ARNm multi-épissé
Recommandations de traitement

Enfant de moins de 12 mois
–
Traitement recommandé si:






Symptômes dés la naissance
CD4< 30%
Isolement VIH avant J7
CV> 10.6 copies / ml
Co-infection à CMV
Enfant de plus de 12 mois
–
Traitement recommandé si:


–
Traitement non recommandé si:



–
Enfant symptomatique au stade B ou C
Et/ou CD4 < 15%
Enfant asymptomatique ou peu symptomatique (stade N ou A)
Et CD4> 25%
Et CV< 10.5
Traitement à discuter dans les autres cas
Mise en place du traitement

Préparer minutieusement l’enfant et sa famille à
l’idée du traitement

Connaître les difficultés du traitement au quotidien et
les prévenir

Accompagner le mieux possible l’enfant et sa famille
tout au long du traitement

Exiger un résultat virologique optimal
Surveillance du traitement

Surveillance de l’observance à chaque consultation

Surveillance de l’efficacité immuno-virologique

Surveillance de la tolérance
–
–
–
–
Troubles digestifs
Toxicité mitochondriale (acidose lactique)
Syndrome lipodystrophique
Bilan lipidique et complications cardio-vasculaires à long
terme
A prendre en charge aussi…

Troubles psychologiques de l’enfant

Annonce de la séropositivité à l’enfant

Question de l’information de l’entourage et des structures d’accueil

Difficultés identitaires et relationnelles dans la fratrie

L’enfant séropositif devenu adolescent

Passage de l’adolescent du service de pédiatrie vers un service
d’adulte
Merci de votre attention!