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Dr. Leïla RAPINÉ
La Sécurité Sociale et les mutuelles.
Maladie, Maladies Professionnelles,
Accident du travail
21.11.2016
LA PROTECTION SOCIALE
Cette garantie s’exerce par
l’affiliation des intéressés et le
rattachement de leurs ayants droit
à un régime obligatoire
Depuis la création de la CMU
(2000 - 2016), la totalité de la
population est protégée
LA SECURITE SOCIALE
La Sécurité sociale repose sur deux textes de référence
> L’Ordonnance du 4 octobre 1945
En France, la Sécurité sociale a été définie juste après la
Seconde Guerre mondiale, par le Conseil National de la
Résistance. Selon l’ordonnance du 4 octobre 1945 :
Art. 1er — Il est institué une organisation de la sécurité
sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles
contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou
de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de
maternité et les charges de famille qu’ils supportent.
LA SECURITE SOCIALE
La Sécurité sociale repose sur deux textes de référence
> La Déclaration universelle des droits de l’homme (1948).
Les termes sont définis dans la Déclaration Universelle des
Droits de l’Homme du 10 décembre 1948 :
Art. 22 — Toute personne, en tant que membre de la
société, a droit à la sécurité sociale ; elle est fondée à obtenir
la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels
indispensables à sa dignité et au libre développement de sa
personnalité, grâce à l’effort national et à la coopération
internationale, compte tenu de l’organisation et des ressources
de chaque pays.
C’est donc un des rôles fondamentaux des États adhérents
à la charte de l’Organisation des Nations unies.
LA SECURITE SOCIALE
Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction
de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères
> Le
ministère des Affaires sociales et de la Santé
Le Journal Officiel a publié le jeudi 24 mai 2012 le décret relatif aux
attributions du ministre des Affaires sociales et de la Santé.
Selon ce décret d’attribution, le ministre des Affaires sociales et de la Santé
prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans les domaines
des affaires sociales, de la solidarité et de la cohésion sociale, de la santé
publique et de l’organisation du système de soins.
Sous réserve des compétences du ministre de l’Economie, des Finances et
du Commerce extérieur, il prépare et met en œuvre la politique du
Gouvernement dans le domaine de la protection sociale.
LA SECURITE SOCIALE
Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction
de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères
A ce titre :
Il prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement relative à la famille, à l’enfance, aux personnes
âgées et à la dépendance ainsi qu’aux personnes handicapées. Il est compétent en matière de professions
sociales
Il est responsable de l’organisation de la prévention et des soins ; il élabore et met en œuvre, en liaison
avec les autres ministres compétents, les règles relatives à la politique de protection de la santé contre les
divers risques susceptibles de l’affecter ; il est également compétent en matière de professions médicales et
paramédicales. Il est compétent en matière de lutte contre la toxicomanie ;
Il prépare et met en œuvre les règles relatives aux régimes et à la gestion des organismes de sécurité
sociale ainsi qu’aux organismes complémentaires, en matière d’assurance vieillesse, de prestations
familiales et d’assurance maladie et maternité, et, conjointement avec le ministre du travail, de l’emploi, de
la formation professionnelle et du dialogue social, en matière d’accidents du travail et de maladies
professionnelles ;
Il élabore et met en œuvre des programmes de lutte contre la pauvreté. Il participe, en lien avec les
ministres intéressés, à l’action du Gouvernement en matière de minima sociaux, d’insertion économique et
sociale et d’innovation sociale. Il prépare les travaux du comité interministériel de lutte contre les exclusions
et du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.
LA SECURITE SOCIALE
Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction
de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères
>
Le ministère de l’Économie et des Finances
Le Journal Officiel a publié le 24 mai 2012 le décret relatif aux attributions du ministre de l’économie et des
finances.
Selon ce décret d’attribution, le ministre de l’économie et des finances prépare et met en œuvre la politique
du Gouvernement en matière économique, financière, de consommation et répression des fraudes, et de
commerce extérieur. Il est chargé de la promotion et du développement de l’économie sociale et solidaire. Il
prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement en matière budgétaire et fiscale. Il est responsable
de l’ensemble des comptes publics et de la stratégie pluriannuelle en la matière.
Il est notamment chargé, en liaison avec le ministre des affaires sociales et de la santé et le ministre du
travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social, de la préparation de la loi de
financement de la Sécurité sociale et en suit l’exécution. Il est responsable de l’équilibre général des
comptes sociaux et des mesures de financement de la protection sociale.
LA SECURITE SOCIALE
Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction
de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères
> La Direction de la Sécurité sociale
La Direction de la Sécurité sociale est rattachée :
•
au ministère des Affaires sociales et de la Santé
•
et au ministère de l’Économie, des Finances et du Commerce extérieur
Elle conçoit les politiques relatives à la Sécurité sociale et assure leur mise en
œuvre. Sa mission générale est d’assurer l’adéquation des prestations de Sécurité
sociale avec les besoins de la population, tout en veillant à l’équilibre financier des
ressources.
A ce titre, elle élabore et met en œuvre les politiques relatives à la couverture des
risques vieillesse, maladie, famille et accidents du travail/maladies professionnelles.
La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) assure la tutelle des organismes de
Sécurité sociale et participe à la surveillance des organismes de protection
complémentaire et de la mutualité.
LA SECURITE SOCIALE
L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées
en France s’effectue dès la naissance
Gestion
> Définition
et composition
En France, l’adhésion à la sécurité sociale se traduit notamment par l’immatriculation, c’est-à-dire l’attribution d’un numéro
de sécurité sociale. Le numéro de Sécurité sociale (nom usuel), ou numéro d’inscription au répertoire national
d’identification des personnes physiques (RNIPP), est un code alphanumérique d’identification unique de chaque individu,
formé de 13 caractères qui présentent, dans un ordre précis, les informations suivantes :
•
caractère n° 1 : le sexe, représenté par 1 chiffre (1 pour un homme et 2 pour une femme) ;
•
caractères n° 2 et n° 3 : l’année de naissance, représentée par ses 2 derniers chiffres ;
•
caractères n° 4 et n° 5 : le mois de naissance, représenté par 2 chiffres (de 01 à 12) ;
•
caractères n° 6 à n° 10 : le lieu de naissance, représenté par 5 chiffres. Pour les personnes nées en France
métropolitaine, il s’agit des 2 chiffres du code du département de naissance (de 01 à 95 et 2A ou 2B pour la Corse
depuis le 1er janvier 1976) suivis des trois chiffres du code commune officiel de l’INSEE. Pour les personnes nées dans
les départements et territoires d’outre-mer, le code du département est 97 ou 98 ou comporte 3 chiffres (le code
commune en comporte alors seulement deux). Pour les personnes nées à l’étranger, les 2 chiffres du code du
département sont remplacés par 99 et le code commune par un code INSEE du pays de naissance. Pour les personnes
nées en Algérie avant le 3 juillet 1962 ou au Maroc ou en Tunisie avant 1964, le code 99 est remplacé par 91, 92, 93 ou
94 pour l’Algérie, 95 pour le Maroc et 96 pour la Tunisie ;
•
caractères n° 11 à n° 13 : le numéro d’ordre qui permet de distinguer les personnes nées au même lieu à la même
période.
Une clé de contrôle à 2 chiffres complète le NIR.
LA SECURITE SOCIALE
L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées
en France s’effectue dès la naissance
> Attribution et utilisation
Le NIR sert à chaque assuré social dans ses relations avec les organismes de sécurité
sociale et avec le monde médical : il lui permet en particulier d’obtenir les prestations
auxquelles il a droit (avance ou remboursement de frais médicaux, pensions ou allocations
diverses).
Il est aussi utilisé par les employeurs lorsqu’ils déclarent leurs salariés, pour lesquels ils
versent des cotisations patronales, afin de leur permettre d’être couverts en cas de maladie
ou d’accident et de percevoir plus tard leur retraite.
L’attribution d’un numéro de sécurité sociale est un préalable indispensable à l’obtention de la
carte Vitale.
L’attribution du numéro de sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la
naissance. Il est construit par l’INSEE à partir de l’état civil transmis par les mairies.
Toutefois, c’est à partir de 16 ans que les personnes nées en France prennent connaissance
de leur numéro complet de Sécurité sociale, en recevant leur carte Vitale, sur laquelle il est
inscrit.
Pour les personnes nées à l’étranger, l’immatriculation a lieu à l’occasion d’une démarche
effectuée par la personne elle-même ou par son employeur.
LA SECURITE SOCIALE
L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées
en France s’effectue dès la naissance
Quel que soit votre lieu de naissance, si vous n’avez pas de numéro de sécurité
sociale :
•
vous pouvez pour l’obtenir vous adresser à un organisme de sécurité sociale
de votre département, par exemple une caisse primaire d’assurance maladie
(CPAM) ou une caisse d’allocations familiales (CAF) ;
•
votre employeur peut aussi le demander pour vous, au moyen d’une
déclaration préalable à l’embauche (DPAE), à l’organisme du régime auquel
vous devez être affilié en fonction de la nature de l’entreprise dans laquelle vous
travaillez (URSSAF pour les salariés du régime général, caisse de la mutualité
sociale agricole pour les salariés agricoles).
•
Les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales)
doivent s’adresser à la caisse locale du régime social des indépendants
(RSI) la plus proche.
Des pièces justificatives vous seront demandées (pièce d’identité, pièce d’état civil,
etc.).
LA SECURITE SOCIALE
L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées
en France s’effectue dès la naissance
> Gestion
La gestion du NIR a été confiée à l’INSEE par le décret n°46-1432 du 14 juin 1946.
L’INSEE gère actuellement les NIR des personnes nées en France métropolitaine,
dans les départements et régions d’outre-mer et dans certaines collectivités d’outremer (Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Barthélémy et Saint-Martin).
Depuis 1988, le Service Administratif National D’Immatriculation des Assurés
(SANDIA) de la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés
(CNAVTS) gère par délégation de l’INSEE les NIR des personnes nées à l’étranger
ou dans les territoires d’outre-mer (terres australes et antarctiques françaises et îles
éparses de l’Océan indien) et dans certaines collectivités d’outre-mer (Wallis et
Futuna, Nouvelle-Calédonie, Polynésie française).
LA SECURITE SOCIALE
L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées
en France s’effectue dès la naissance
En 1983, la CNIL a reconnu, d’une part, « que le NIR a été utilisé d’emblée
comme identifiant par la plupart des organismes intervenant dans le
secteur de la sécurité sociale, cette utilisation marquant une extension de
la finalité du numéro, aujourd’hui enregistré dans tous les traitements
automatisés d’informations nominatives concernant des opérations en
relation avec la sécurité sociale » et, d’autre part, « que cette extension de
finalité ne peut être remise en cause, sauf à entraîner de graves
perturbations dans le fonctionnement du régime de protection sociale ».
Toutefois, la CNIL s’est opposée à la « tendance à la généralisation de
l’emploi du NIR » et a préconisé l’usage d’identifiants spécifiques aux
différentes administrations, afin de freiner l’interconnexion des fichiers.
Ainsi, le ministère de l’Éducation nationale a finalement substitué au NIR,
en 1992, le NUMEN, comme « identifiant principal dans ses fichiers de
gestion interne », puis l’INE (« identifiant national étudiant »). Le fisc, qui
disposait pourtant d’un identifiant spécifique (le SPI, « simplification des
procédures d’identification »), a été autorisé à utiliser le NIR par l’art. 107
de la loi de finances de 1999.
LA SECURITE SOCIALE
L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées
en France s’effectue dès la naissance
Un décret de 1985 a autorisé l’ensemble des organismes de protection
sociale (assurance maladie, assurance vieillesse, allocations
familiales, recouvrement des cotisations sociales) à utiliser le RNIPP et
à recourir au NIR dans leurs fichiers dans le respect des dispositions de la
loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés.
Le numéro de sécurité sociale est aussi utilisé par les employeurs, Pôle
emploi, les agences locales pour l’emploi, les organismes d’assurance
maladie complémentaires et les professionnels de santé.
La CNIL a également autorisé, en 2007, les Maisons départementales
des personnes handicapées à mettre en place un fichier utilisant le NIR.
L’usage d’un identifiant unique tel que le NIR permet de vérifier
l’adéquation des droits et prestations dont bénéficie chaque assuré
avec la réalité de sa situation.
LA SECURITE SOCIALE
"Risque" et "branche" recouvrent des périmètres différents
> Le
risque
Le risque désigne des événements qui portent atteinte à la
sécurité économique d’une personne et qui sont reconnus
comme devant faire l’objet d’une prise en compte, d’une
réparation ou d’une rétribution (par exemple, la maladie, le
décès, l’invalidité, la retraite, les accidents du travail, les
maladies professionnelles…).
Voir l’article L 111-1 du code de la Sécurité sociale
LA SECURITE SOCIALE
"Risque" et "branche" recouvrent des périmètres différents
> La
branche
La branche est une unité de gestion d’un ou plusieurs
risques : ainsi, la branche "Maladie" du régime général gère
les risques maladie, maternité, invalidité et décès tandis que la
branche "Accidents du travail / Maladies professionnelles" de
ce même régime général ne gère que le risque accidents du
travail et maladies professionnelles.
Voir l’article L 200-2 du code de la Sécurité sociale
LA SECURITE SOCIALE
La Sécurité sociale ne concerne pas que l’Assurance maladie
> Les cinq branches de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale concerne cinq branches :
• branche maladie, qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité
et décès
• branche accidents du travail / maladies professionnelles
• branche famille
• branche retraite
• branche cotisations/recouvrement
LA SECURITE SOCIALE
La Sécurité sociale ne concerne pas que l’Assurance maladie
> Sa
gestion par différents régimes
•
La branche "Maladie" est gérée par la Cnamts (Régime général), le RSI
(Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les régimes
spéciaux.
•
La branche "Accidents du travail/maladies professionnelles" est principalement
gérée par la la Cnamts (pour l’ensemble des salariés du secteur privé) et la
MSA (Régime des agricoles).
•
La branche "Famille" est principalement gérée par la Cnaf (Tous régimes) et la
MSA (Régime des agricoles)
•
La branche "Retraite" est principalement gérée par la Cnav (Régime général), le
RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les
différents régimes spéciaux.
•
La branche "Cotisations et recouvrement" est gérée par l’Acoss et les régimes
spéciaux
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
•
Régime général
•
Régime agricole
•
Régime
(RSI)
•
social
des
indépendants
Régime des fonctionnaires et des
militaires de l’État
•
La branche maladie
•
La branche famille
•
La branche accidents du travail maladies professionnelles
•
Régime des collectivités locales
•
La branche retraite
•
Régime spéciaux, régimes spéciaux
d’entreprise et assimilés
•
La branche cotisations et recouvrement
•
Régime des marins
•
Régime des Français à l’étranger
•
Régime des étudiants
•
Régime spécifique des assemblées
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
Avant 1945 : les premiers régimes de socialisation des risques et la
création des « assurances sociales »
1673 : Création du premier « régime de retraite » pour les marins par
Colbert.
1881-1889 : Création en Allemagne du premier système complet
d’assurances sociales à l’initiative du Chancelier Bismarck.
8 avril 1898 : Loi assurant la protection contre les accidents du travail des
salariés de l’industrie (modification du régime de responsabilité civile : le
salarié bénéficie d’une protection générale, son dommage est réparé soit
directement par l’employeur soit par des caisses permettant la
mutualisation des coûts entre les employeurs).
5 avril 1910 : Loi créant le premier système interprofessionnel de retraite
au bénéfice des salariés faiblement rémunérés des secteurs industriels et
agricoles, les retraites ouvrières et paysannes .
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
5 avril 1928 et 30 avril 1930 : Lois créant au bénéfice des
salariés de l’industrie et du commerce le premier système
complet et obligatoire d’assurances sociales (couverture des
risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès).
11 mars 1932 : Loi créant au bénéfice des salariés de
l’industrie et du commerce le premier système obligatoire de
versement d’allocations couvrant les charges familiales («
sursalaire » familial) financées par des versements des
employeurs.
14 août 1935 : Social Security Act aux Etats-Unis sous la
présidence de F.D. Roosevelt. Première reconnaissance
juridique du terme « sécurité sociale ».
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
La création de la Sécurité sociale, le « plan » de 1945 mis
en œuvre par Pierre Laroque
Mars 1944 : Le Conseil National de la
Résistance propose dans son programme un
« plan complet de sécurité sociale visant à
assurer, à tous les citoyens, des moyens
d’existence dans tous les cas où ils sont
incapables de se les procurer par le travail ».
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
4 et 19 octobre 1945 : Ordonnances assurant la création du
système de sécurité sociale en France sur le modèle
« bismarckien » (gestion par les partenaires sociaux,
financement par des cotisations à la charge des employeurs et
des salariés) ainsi que la refonte du système des
assurances sociales des années trente, reconnaissance
du rôle complémentaire des mutuelles.
Si l’ordonnance du 4 octobre crée un régime général ayant vocation à
rassembler l’ensemble des actifs (salariés des secteurs privé et public,
exploitants agricoles, travailleurs indépendants et secteurs spécifiques
d’activité), elle reconnaît également la possibilité de maintien de
certains régimes particuliers de sécurité sociale préexistants (régimes
dits « spéciaux »).
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
27 octobre 1946 : Le Préambule de la
Constitution de la IVème République
reconnaît le droit de tous à
« la protection de la santé, la sécurité
matérielle, le repos et les loisirs. Tout être
humain qui (…) se trouve dans l’incapacité de
travailler a le droit d’obtenir de la collectivité
des moyens convenables d’existence ».
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
Les évolutions du système de Sécurité sociale français
depuis le « plan » de 1945
14 mars 1947 et 8 décembre 1961 : Accords collectifs
interprofessionnels
créant
les
régimes
de
retraite
complémentaire des cadres et des non cadres (AGIRC et
ARRCO rendus obligatoires par la loi du 29 décembre 1972).
17 janvier 1948 : Loi instaurant trois régimes spécifiques
d’assurance vieillesse pour les professions non salariées non
agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales,
professions libérales). 10 juillet 1952 : Loi créant le régime
d’assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles,
géré par la Mutualité sociale agricole (MSA).
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
21 janvier 1961 : Loi créant le régime
autonome d’assurance maladie-maternitéinvalidité obligatoire des exploitants
agricoles.
12 juillet 1966 : Loi créant le régime
autonome d’assurance maladie maternité
pour les non salariés non agricoles, géré
par la CANAM (CAisse Nationale d’Assurance
Maladie des professions indépendantes).
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
22 décembre 1966 : Loi créant le régime d’assurance obligatoire des
exploitants agricoles contre les accidents du travail, les maladies
professionnelles et les accidents de la vie privée.
21 août 1967 : Quatre ordonnances réorganisent le régime général de la Sécurité
sociale. Cette réforme dite Jeanneney (du nom du ministre des Affaires sociales
de l’époque) assure la séparation financière des risques dans trois « branches »
distinctes (santé, vieillesse, famille). Cette séparation financière est consacrée, au
plan institutionnel, par la création de trois caisses nationales :
•
la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
(CNAMTS)
•
la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés
(CNAVTS)
•
la Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF).
La gestion de la trésorerie des différentes branches est confiée à
l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS)
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
3 et 5 juillet 1972, 27 décembre 1973 : Lois rapprochant le niveau des
prestations servies par les régimes des commerçants et artisans et des
régimes d’assurance vieillesse des professions industrielles, commerciales
et artisanales des prestations servies par le régime général.
25 octobre 1972 : Loi instituant la protection obligatoire des salariés
agricoles contre les accidents du travail.
4 juillet 1975 : Loi assurant la généralisation à l’ensemble de la population
active de l’assurance vieillesse obligatoire.
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
1er janvier 1978 : Tous les résidents sur le territoire français bénéficient
des mêmes prestations familiales, la branche famille du régime général est
universelle et concerne l’ensemble de la population (Loi du 12 juillet 1977).
2 janvier 1978 : Loi instituant un régime particulier pour les ministres
du culte et les membres des congrégations religieuses et créant un
mécanisme d’assurance personnelle pour la « population résiduelle »
(qui ne relève pas d’un régime de sécurité sociale existant).
26 mars 1982 : Ordonnance abaissant l’âge de la retraite à 60 ans.
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
1er décembre 1988 : Loi créant le Revenu Minimum d’Insertion (RMI),
prestation financée par le budget de l’Etat mais versée par les caisses
d’allocations familiales.
29 décembre 1990 : Loi créant la Contribution Sociale Généralisée
(CSG), prélèvement assis sur l’ensemble des revenus (d’activité, de
remplacement, des produits du patrimoine et des placements ou des jeux).
22 juillet 1993 : Loi réformant les retraites (augmentation de la durée
d’assurance requise pour bénéficier d’une pension à taux plein pour les
salariés du secteur privé, prise en charge par la solidarité nationale du
financement de prestations versées sans contrepartie de cotisations).
24 janvier 1996 : Ordonnance créant la contribution au remboursement de
la dette sociale (CRDS) dont le produit est affecté à la Caisse
d’amortissement de la dette sociale (CADES) chargée de la gestion des
déficits des régimes de sécurité sociale.
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
22 février 1996 : Loi réformant la Constitution de la Vème République afin
de créer une nouvelle catégorie de lois, les lois de financement de la
sécurité sociale (LFSS), gages de l’association de la représentation
nationale à la détermination de l’équilibre financier de la Sécurité sociale.
22 juillet 1996 : Loi organique précisant le contenu des LFSS (vote des
prévisions de recettes, des objectifs de dépenses par branche et de
l’objectif national des dépenses d’assurance maladie ou ONDAM).
1997 : Mise en place de la carte Vitale.
27 juillet 1999 : Loi créant la Couverture Maladie Universelle (CMU).
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
21 août 2003 : Loi portant réforme des retraites (harmonisation progressive
de la durée d’assurance pour bénéficier d’une pension à taux plein entre
les différents régimes, évolution progressive de cette durée d’assurance en
fonction des gains d’espérance de vie, créations de dispositifs de retraites
anticipées pour les assurés ayant commencé à travailler jeune et ayant
effectué de longues carrières).
13 août 2004 : Loi portant réforme de l’assurance maladie (création du
médecin traitant, du dossier médical personnel, réforme de la gouvernance
de l’assurance maladie et du système de santé, promotion des
médicaments génériques, aide à l’acquisition d’une couverture
complémentaire, responsabilisation des assurés sociaux par la création du
forfait d’1 euro).
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
2 août 2005 : Loi portant réforme de la loi organique relative aux LFSS
(mise en perspective pluriannuelle du financement de la Sécurité sociale et
présentation de l’équilibre des régimes par le rapprochement des recettes
et des dépenses, mise en œuvre de la démarche objectifs résultats à la
Sécurité sociale).
1er trimestre 2006 : Mise en place du Régime Social des Indépendants
(RSI, prévu par une ordonnance du 31 mars 2005) regroupant les régimes
d’assurance maladie des professions libérales, des industriels, des artisans
et des commerçants ainsi que les régimes d’assurance vieillesse des
industriels, des artisans et des commerçants.
Présentation générale
Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
9 novembre 2010 : loi portant réforme des retraites
(recul progressif de l’âge légal de départ à la retraite de 60 à 62 ans-, prise en compte de la pénibilité,
dispositif « carrières longues », amélioration des
règles de calcul des retraites des femmes, lutte
contre les inégalités de salaire entre hommes et
femmes, meilleure protection des plus fragiles,
rapprochement des règles entre fonction publique et
secteur privé)
Le régime général de la SS
Le plus important 80 % de la population
= 3 branches de risques :
•
Assurance maladie
risques maladie, maternité, invalidité, décès et risque des accidents du travail
Les CPAM sont réunies entre elle par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance
Maladies(URCAM).
Échelon national CNAMTS
Échelons locaux CRAM et CPAM
• Vieillesse
La Caisse Nationale Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS)
• Famille
La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)
Les autres régimes de l’AM
• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) :
 Couvre les exploitants et salariés agricoles
 9 % de la population
• La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des
Professions Indépendantes (CANAM) :
 Artisans, commerçants, professions libérales
 6 % de la population
• Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP,
marins …
L’Assurance Maladie
gérée par des régimes professionnels
• Le Régime Général (CNAMTS)
• La Mutualité Sociale Agricole (MSA)
• La CAisse Nationale d’Assurance Maladie des professions
indépendantes (CANAM)
• Régimes Spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…)




régime général : 82,2%
régime agricole : 7,8%
professions indépendantes : 5,3%
régimes spéciaux de salariés : 4,7%
Organisation du financement
Le financement global : voté « à priori »
Préparation du budget par l’Etat
Vote du Parlement à la fin de l‘année :
Loi de financement de Sécurité Sociale
ONDAM fixé voté:
Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie
Répartition en plusieurs enveloppes
 ambulatoire (= médecine de ville)
 hôpitaux : c’est une « dotation globale »
Les Recettes
LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE
• les cotisations
• le financement public
• l’imposition
L’organisation de la sécurité sociale est fondée sur le
principe de la solidarité nationale
Les Recettes
Les cotisations
sont assises sur
• les salaires bruts :
part patronale + part salariale
• des revenus non salariaux
• les prestations :
pensions, allocation chômage, préretraites
Les Recettes
Le financement public
• les contributions publiques
• les taxes affectées :
 taxes liées aux comportements pathogènes :
(alcool > 25°, tabac)
 taxes sur les primes d'assurances automobiles
(15% prime)
 taxes sur les médicaments
(promotion des médicaments, vente directe aux pharmacies par
les laboratoires)
 taxes sur les boissons non alcoolisées ?
Les Recettes
L’imposition
• La Contribution Sociale Généralisée (CSG):
1990
porte sur tous les revenus (travail,
remplacement, patrimoine)..
revenus
de
• Remboursement de la Dette Sociale (RDS):
1996
prévu pour 13 ans et prolongé à 2013
0,5 % sur tous les revenus.
Les Recettes
LES ORGANISMES
• l’URSSAF :
sur les salaires et revenus
• l’Etat : CSG, RDS
Access: IR, TVA, etc.
• la Région : IL, droits
• le Département : TA etc.
• Organismes para publiques : (caisse ret.),
mutuelles, assurances
Structure du financement
de la dépense courante de soins et de biens médicaux
(1) : y compris déficit des hôpitaux publics
(2) : couverture maladie universelle complémentaire
(3) : y compris prestations CMU-C versées par ces organismes.
Source : Drees, comptes de la santé (base 2000 jusqu'en 2005 ; base 2005 depuis).
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
> Les cotisations sociales
S’agissant des personnes salariées, les cotisations de
Sécurité sociale sont calculées en fonction de "toutes les
sommes versées aux travailleurs en contrepartie ou à
l’occasion du travail" :
•
salaires ou gains ;
•
indemnités de congés payés ;
•
autres indemnités, primes, gratifications… ;
•
avantages en nature ;
•
pourboires.
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
> La contribution sociale généralisée (CSG)
La Contribution Sociale Généralisée (CSG) est un prélèvement opéré sur l’ensemble des revenus. Son
produit finance les régimes d’assurance maladie, la branche famille mais aussi le Fonds de Solidarité
Vieillesse (FSV) et la Caisse d’Amortissement de la DEtte Sociale (Cades).
Elle s’applique, à des taux divers, aux :
•
salaires et allocations de préretraite ;
•
allocations de chômage et indemnités journalières ;
•
pensions de retraites et pensions d’invalidité ;
•
revenus du patrimoine et produits de placement ;
•
sommes engagées ou produits réalisés à l’occasion des jeux.
La CSG sur les revenus d’activité et de remplacement est prélevée à la source par les organismes de
recouvrement des cotisations sociales. Celle perçue sur les revenus du patrimoine, les produits de
placement et les sommes engagées ou produits réalisés à l’occasion des jeux est recouvrée par
l’administration fiscale.
La CSG représente 20,4 % des recettes du régime général de la Sécurité sociale en 2012 (voir le graphique
sur la structure des recettes du régime général en 2010).
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
Ce calcul se base sur :
• un plancher correspondant au RMI ou au minimum
conventionnel pour l’ensemble des cotisations ;
• un plafond fixé par décret chaque année au 1er janvier pour
certaines cotisations (le plafond mensuel au 1er janvier
2015 est de 3 170 €).
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
Le taux des cotisations est fixé par décret, puis appliqué soit :
• à l’ensemble de la rémunération pour les cotisations
d’assurance maladie, maternité, invalidité, décès, veuvage
et pour les cotisations d’allocations familiales et d’accidents
du travail.
• de façon différenciée, à la partie de la rémunération
inférieure au plafond de sécurité sociale pour les cotisations
vieillesse ainsi qu’à celle supérieure à ce plafond.
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
Une part de ces cotisations est à la charge des employeurs, et
l’autre, à la charge des salariés. Le montant des cotisations
est dans certains cas minoré en application de différents
dispositifs d’exonérations mis en place en soutien à l’emploi,
pour les cotisations patronales (allègements dits « Fillon » au
niveau des bas salaires – pour un montant global de réduction
de plus de 20 Md€ en 2011 ; ou encore exonérations ciblées
en faveur de l’emploi dans certaines secteurs ou dans
certaines zones géographiques), ainsi que pour les cotisations
salariales (exonérations dites « TEPA » sur les heures
supplémentaires et complémentaires).
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
Le salaire brut correspond au salaire total duquel sont
déduites les cotisations patronales ; le salaire net correspond
au salaire brut diminué des cotisations et contributions
salariales.
L’employeur verse la totalité des cotisations dues (part
patronale et part salariale) à l’organisme de recouvrement
du régime (ex : Union de Recouvrement des cotisations de
Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF) pour le
régime général et le régime social des indépendants, caisse
de la Mutualité Sociale Agricole pour les régimes agricoles).
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
> Les autres impôts et taxes
La Sécurité sociale perçoit d’autres impôts et taxes de toutes natures. Il s’agit notamment :
•
du forfait social, de la contribution sur les stock-options et actions gratuites, de la contribution sur les carried-interest ;
•
de la contribution sur les avantages de préretraite d’entreprise et la contribution sur les indemnités de mise à la retraite ;
•
de la taxe sur les salaires ;
•
de la contribution sociale de solidarité des sociétés ;
•
du prélèvement social perçu sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (même assiette que la CSG sur les revenus du
capital) ;
•
de la TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé ;
•
d’une fraction du droit de consommation sur les tabacs, des droits de licence sur la rémunération des débitants de tabacs, des droits de
consommation et de circulation perçus sur les boissons alcoolisées ou non alcoolisées, d’une fraction de la contribution sur les boissons
contenant des sucres ajoutés ;
•
des taxes perçues sur l’industrie pharmaceutique (médicaments et dispositifs médicaux) ;
•
des prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris (y compris en ligne) ;
•
de la taxe sur les véhicules de société, la contribution sur les véhicules terrestres à moteur ;
•
de la fraction de la taxe sur les conventions d’assurance assise sur les contrats solidaires et responsables ;
•
etc.
Les impôts et taxes représentent environ 13 % des recettes du régime général (voir le graphique sur la structure des recettes du
régime général en 2012).
LA SECURITE SOCIALE
Les sources de financement de la Sécurité sociale
> Les autres sources de financement
Par ailleurs, les régimes de Sécurité sociale reçoivent des transferts, parmi lesquels :
•
en provenance de l’Etat, afin d’une part, de compenser les pertes de recettes liées aux
mesures d’exonérations de cotisations sociales accordées aux entreprises en vue de
favoriser le développement ou le maintien de l’emploi ou, d’autre part, d’assurer l’équilibre
de certains régimes de retraite ;
•
en provenance d’autres régimes de Sécurité sociale, dans le cadre par exemple des
mécanismes de compensation démographique dans le champ de de l’assurance maladie
ou de l’assurance vieillesse ;
•
en provenance d’autres organismes de Sécurité sociale, comme du Fonds de Solidarité
Vieillesse, afin de financer des dispositifs « vieillesse » de solidarité, comme le minimum
vieillesse, la validation de trimestres au titre des périodes de chômage ou d’arrêts maladie
par exemple ou encore une part du minimum contributif.
Ces transferts représentent 6,3 % des ressources du régime général pour l’année 2012. A
ceux-ci s’ajoutent de façon plus limitée d’autres produits, comme notamment le résultat des
démarches de recours contre tiers (voir le graphique sur la structure des recettes du régime
général en 2012).
LA SECURITE SOCIALE
Les prestations sociales comprennent des prestations en espèces
et des prestations en nature
> Que recouvrent les prestations en nature ?
Les prestations en nature sont destinées au remboursement
total ou partiel des dépenses médicales, paramédicales et des
frais d’hospitalisation. Les bénéficiaires de ces prestations
sont l’assuré et ses ayants droit.
LA SECURITE SOCIALE
Les prestations sociales comprennent des prestations en espèces
et des prestations en nature
> Que recouvrent les prestations en espèces ?
Les prestations en espèces correspondent à :
•
un revenu de substitution servi à un assuré qui se trouve privé de son revenu
professionnel du fait de la maladie, la maternité, l’invalidité, l’accident de travail, la maladie
professionnelle ou la vieillesse. Il s’agit :
•
d’indemnités journalières, dans le cas de la maladie, de la maternité et des accidents du
travail ou maladies professionnelles entraînant un arrêt de travail ;
•
d’une pension, dans le cas de l’invalidité ;
•
d’une rente, dans le cas des accidents du travail ou maladies professionnelles entraînant
une incapacité permanente ;
•
d’une retraite, dans le cas de la vieillesse.
•
un revenu de complément pour compenser la charge d’enfant (allocations familiales) ou la
charge de logement (allocations logement).
Les prestations en espèces, lorsqu’elles ont les caractéristiques d’un revenu de
substitution, sont fonction du salaire de l’intéressé.
LA SECURITE SOCIALE
Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses
d’assurance maladie (ONDAM)
> Qu’est ce que l’ONDAM ?
L’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) est le montant
prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l’assurance maladie en France.
C’est un outil de régularisation des dépenses de l’assurance maladie.
L’ONDAM a été créé par une ordonnance de 1996 dans le cadre du plan Juppé. Il englobe
les soins de ville, d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics mais
aussi dans les centres médico-sociaux.
Depuis 1997, il est voté chaque année par le parlement dans le cadre du Projet de loi de
financement de la Sécurité sociale.
Pour la loi de financement de la Sécurité sociale de 2012, l’ONDAM est fixé à 171,2 milliards
d’euros avec un taux de progression de 2,5 % (voir article 48 du PLFSS 2012).
Cet objectif concerne les dépenses remboursées par l’ensemble des régimes
d’assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non couverts par l’assurance maladie
: tickets modérateurs, dépassements d’honoraires médicaux…
LA SECURITE SOCIALE
Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses
d’assurance maladie (ONDAM)
L’ONDAM est divisé en 6 sous catégories :
• Dépenses de soins de ville ;
• Dépenses relatives aux établissements tarifés à l’activité ;
• Autres dépenses des établissements de santé ;
• Contribution aux dépenses des établissements et services pour
personnes âgées ;
• Contribution aux dépenses des établissements et services pour
personnes handicapées
• Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge.
LA SECURITE SOCIALE
Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses
d’assurance maladie (ONDAM)
> Quel est le rôle du Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses
d’assurance maladie ?
Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance-maladie a été
créé par l’article 40 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance
maladie.
En vertu des dispositions de l’article L.114-4-1 du code de la Sécurité
sociale, ce comité « placé auprès de la Commission des comptes de la
Sécurité sociale » se voit confier la mission
« d’alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales
d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance
maladie complémentaire en cas d’évolution des dépenses d’assurance
maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le
Parlement ».
LA SECURITE SOCIALE
Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses
d’assurance maladie (ONDAM)
Composé du secrétaire général de la Commission des comptes de la
sécurité sociale, du directeur général de l’Institut national de la statistique
et des études économiques et d’une personnalité qualifiée nommée par le
président du Conseil économique et social, le comité d’alerte rend chaque
année obligatoirement au moins un avis avant le 1er juin sur « le respect
de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’exercice en
cours ». Pour ce faire, il analyse notamment l’impact des mesures
conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des
dépenses d’assurance maladie. A cette fin, les différentes administrations
publiques impliquées dans la gestion de l’assurance maladie lui
communiquent au cours du mois de mai les différents éléments
nécessaires à une appréciation de la situation.
LA SECURITE SOCIALE
Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses
d’assurance maladie (ONDAM)
Lorsque le comité estime qu’il existe « un risque sérieux que les dépenses
d’assurance maladie dépassent l’objectif national de dépenses d’assurance
maladie avec une ampleur supérieure » au seuil de 0,75% (fixé par décret)
il notifie un avis d’alerte au Parlement, au Gouvernement et aux caisses
nationales d’assurance maladie. Selon les termes de la loi, celles-ci sont
alors tenues de « proposer des mesures de redressement ». Le comité
notifie également le risque sérieux de dépassement à l’Union nationale des
organismes d’assurance maladie complémentaire qui propose également
des mesures de redressement.
Les Assurances complémentaires
Plus de 80% de la population
La protection sociale complémentaire
Les Mutuelles
Les sociétés d’assurances
Les institutions de prévoyance
LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE
LA PROTECTION SOCIALE
Les prestations
Les remboursements sont basés
sur des tarifs négociés
entre CNAM et syndicats
Assurance Maladie
La Sécurité sociale est en charge de 3 risques
maladie, famille, vieillesse
Création en 1945
Fondé sur le travail : cotisations
Les personnes protégées sont les « assurés
sociaux »
Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie
75% des dépenses de santé assumées par l’AM
La protection sociale Maladie
Essentiellement l’Assurance Maladie : branche de la
Sécurité Sociale  76 % des dépenses de Santé
L’AM protège la totalité de la population :
• Base professionnelle ou familiale (ayant-droits)
• Chômeurs
• PUMA (ex-CMU)
Comprend différents régimes placés sous la tutelle de la
Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de Affaires
Sociales
Ayants droit
Ex-CMU : - Le conjoint, même séparé de corps, n’exerçant pas d'activité professionnelle
- Le pacsé, n’exerçant pas d'activité professionnelle
- Le concubin, n’exerçant pas d’activité professionnelle
- Les enfants à la charge de l'assuré, du conjoint, du concubin ou pacsé ayant droit
légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis :
de moins de 16 ans,
jusqu'à 20 ans
s'ils poursuivent leurs études
ou sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie
jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle l'enfant atteint 21 ans,
si sa scolarité a été retardée pour cause de maladie
- Un ascendant, un descendant, un collatéral, un allié à condition de vivre chez l’assuré et
de se consacrer aux travaux ménagers et à l’éducation d’au moins 2 enfants de moins de
14 ans à la charge de l’assuré
- Une seule autre personne qui vit avec un assuré depuis au moins un an et est à sa charge
totale et permanente, et qui n’est pas soumis à un régime obligatoire
Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes ?
Couverture Maladie Universelle (CMU)
La CMU de base
du 01.01.2000 au 01.01.01.2016 permettait :
•
•
•
d’affilier au régime général,
sous condition de résidence et de régularité de séjour
Les personnes ne relevant d’aucun régime obligatoire
que ce soit au titre d’assuré ou d’ayant droit
ou de maintien de droit
• la gratuité ou non de cette couverture en fonction
des revenus fiscaux de référence
(cotisation est prévue au delà de 6 505 € de revenu annuel)
•
d’accéder aux prestations en nature des assurances maladie maternité
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
> La CMU de base (pour les personnes qui n’étaient pas déjà
affiliées à l’assurance maladie obligatoire)
Les droits
La CMU de base permettait, d’être affilié à l’assurance
maladie obligatoire (régime général) et à ce titre d’être
remboursé des dépenses de santé dans les mêmes conditions
que tout autre assuré.
L’assurance maladie rembourse la part obligatoire ; il restera à
la charge du bénéficiaire, la part complémentaire, la
participation forfaitaire et les franchises médicales.
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
Pour qui ?
Pour bénéficier de la CMU de base il fallait remplir 3 conditions :
•
résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour)
•
résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois)
•
ne pas être déjà affilié à l’assurance maladie obligatoire.
La CMU de base ne pouvait être accordée que s’il n’existait aucune autre possibilité pour la
personne ou les membres de son foyer de bénéficier d’une couverture maladie obligatoire
(activité professionnelle, allocation adulte handicapé, pension d’invalidité, retraite, ayant droit
d’un assuré).
La CMU de base était alors également attribuée aux personnes composant le foyer (conjoint,
concubin, partenaire PACS, enfants) non couvertes par l’assurance maladie.
Elle était soumise à cotisation dans les seuls cas où les revenus du bénéficiaire de la CMU de
base sont supérieurs à un plafond, fixé en 2014, à 9534 euros annuels.
La cotisation était alors égale à 8% du montant du revenu fiscal de référence figurant
dans le dernier avis d’imposition.
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
> La CMU complémentaire ou CMU-C (complémentaire santé gratuite
pour les personnes aux revenus modestes et disposant d’une assurance
maladie)
Les droits :
La CMU-C donne droit à la prise en charge gratuite de la part
complémentaire des dépenses de santé (y compris l’hôpital) à hauteur de
100% des tarifs de la sécurité sociale. Elle inclut des forfaits de prise en
charge des soins dentaires prothétiques, lunettes, prothèses auditives, etc.
et donne lieu à dispense d’avance des frais pour la part obligatoire et la
part complémentaire. Tous les professionnels de santé peuvent être
consultés et aucun dépassement d’honoraires ne peut être facturé sauf en
cas d’exigence particulière de l’assuré. Voir le détail des prestations prises
en charge.
Le bénéfice de la CMU-C peut également permettre d’obtenir des
réductions sur les factures d’électricité, de gaz et sur la carte de transports.
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
Pour qui ?
Pour bénéficier de la CMU-C il faut remplir 3 conditions :
• résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de
séjour)
• résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis
au moins 3 mois)
• avoir des ressources inférieures à un certain plafond
La CMU-C est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année
Pour les revenus légèrement supérieurs au plafond, une Aide au
paiement d’une Complémentaire Santé existe (l’ACS).
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
> L’Aide au paiement d’une assurance Complémentaire de Santé (ACS)
Les droits :
Cette aide est réservée aux personnes dont les revenus sont légèrement supérieurs au plafond d’attribution
de la CMU-C.
Elle donne droit, pendant 1 an, à une aide financière pour payer une complémentaire santé. Cette aide
permet de réduire ou dans certains cas prendre totalement en charge le montant de la cotisation annuelle
de la complémentaire santé.
L’ACS permet également de bénéficier :
•
D’une dispense d’avance de frais de la part obligatoire lors des visites chez le médecin à condition de
respecter le parcours de soins coordonnés.
•
De tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés,
quel que soit le médecin (secteur 1 ou 2) sauf exigences particulières de l’assuré.
•
De réductions sur les factures d’électricité et de gaz.
Les remboursements de la part complémentaire sont effectués en fonction des garanties prévues dans le
contrat de complémentaire santé.
Afin de bien choisir son contrat, consulter le guide « Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire
santé ».
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
Pour qui ?
Pour bénéficier de l’ACS il faut remplir 3 conditions :
•
résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour)
•
résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins
3 mois)
•
avoir des ressources légèrement supérieures (jusqu’à +35%) au plafond de la
CMU-C Accès au simulateur de droits
Elle est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année.
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
> L’Aide Médicale de l’Etat (AME)
Les droits :
Les étrangers ne disposant pas de titre de séjour ou d’un document prouvant que
des démarches ont été entamées pour en obtenir un, peuvent sous certaines
conditions, bénéficier de l’AME.
Cette aide permet une prise en charge à 100% des tarifs maximum fixés par
l’assurance maladie de la majorité des dépenses de santé remboursables ainsi
qu’une dispense d’avance de frais tant en ville qu’à l’hôpital.
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
Pour qui ?
Pour bénéficier de l’AME il faut remplir 3 conditions :
•
résider en France de manière irrégulière (sans titre de séjour)
•
résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins
3 mois)
•
avoir des ressources inférieures à un certain plafond
L’AME est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année.
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
Cas particuliers :
1.
La prise en charge des soins urgents
Les personnes résidant en France de façon irrégulière (sans titre de séjour) depuis moins de trois mois,
peuvent bénéficier d’une prise en charge de leurs soins urgents à l’hôpital (hospitalisation ou consultation
en établissement de santé). Il s’agit :
•
des soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à l’altération grave et durable de l’état de
santé ou de celui d’un enfant à naître
•
des soins destinés à éviter la propagation d’une maladie à l’entourage ou à la collectivité (exemple : la tuberculose)
•
de tous les soins d’une femme enceinte et d’un nouveau-né : les examens de prévention réalisés pendant et après la
grossesse, l’accouchement
•
des interruptions de grossesse (volontaires ou pour motif médical)
L’intégralité des soins urgents pratiqués dans un établissement de santé, y compris, sous certaines
conditions, les médicaments prescrits par le médecin de l’établissement, dans la limite des tarifs de la
sécurité sociale est prise en charge par les caisses d’assurance maladie qui ont délégation de l’Etat.
Pour l’ensemble des dossiers éligibles au dispositif des soins urgents, les établissements doivent présenter,
une demande d’AME à la caisse et n’imputer sur le dispositif des soins urgents que ceux qui, relevant de
cette catégorie, ont fait l’objet d’un refus d’AME par la caisse.
LA SECURITE SOCIALE
Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des
revenus modestes en matière de dépenses de santé
2. L’AME à titre humanitaire pour les personnes (étrangers avec un visa touristique
ou de court séjour et français) qui ne résident pas en France et y sont de passage.
Les personnes de nationalité française ou étrangère, ne résidant pas en France,
peuvent solliciter l’Aide Médicale de l’État à titre humanitaire dans les situations
suivantes :
•
en cas d’accident ou de maladie lors de leur passage en France (visa
touristique, visa de court séjour)
•
si les soins médicaux ne peuvent pas être donnés dans leur pays d’origine ou
de résidence
L’AME à titre humanitaire permet la prise en charge totale ou partielle des soins.
La demande d’AME humanitaire est à adresser à la direction départementale de la
cohésion sociale. Elle doit être accompagnée d’un certificat médical qui mentionne
l’état de santé du demandeur. Seul le ministère chargé de l’action sociale peut
accorder ou non cette aide médicale. Très peu de dossiers sont admis chaque
année dans ce type de dispositif.
L’accès aux soins
• Liberté de choix du médecin pour le patient
• Liberté de prescription pour le médecin
• Couverture des frais par l’AM mais partie
important des soins restant à la charge du
patient (Ticket Modérateur)
• Principe de base du système : responsabiliser le
consommateur de soins
• Le paiement se fait directement au prestataire,
le remboursement est ultérieur
• Possibilité de « tiers-payant »
Le risque maladie
•
la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses
dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’analyses et d’examens de
laboratoire…, des frais d’hospitalisation… y compris médicaments, produits et objets
contraceptifs…
•
la couverture des frais de transport
•
la couverture, sur décision de la CDES, des frais d’hébergement et de traitement des enfants
handicapés
•
la couverture des frais d’hospitalisation et de soins afférents à l’IVG
•
l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par
le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail
•
les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des
programmes prioritaires de prévention ;
•
frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire.
Conditions d’attribution des prestations
Les taux de remboursement
Participations financières du patient
• Ticket modérateur =
somme
malade
non
remboursée
au
• Les malades hospitalisés doivent
payer un forfait journalier
Ticket modérateur
• A partir du tarif conventionnel de la SS
pour chaque acte
• La hauteur du remboursement, avant prise
en charge de la mutuelle santé, varie
selon différents critères:




type d'acte ou de traitement,
nature de l'affection,
régime de l'assuré,
niveau de risque.
Ticket modérateur
• Ticket modérateur =
remboursée au malade
somme
non
• 3
types
d’exonération
du
ticket
modérateur (= prise en charge à 100%) :
– Affection de longue durée,
– Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours
– Grossesse, invalidité, accident de travail
Ticket modérateur
Majoration
LORSQUE L'ASSURÉ CONSULTE UN
MÉDECIN SANS RESPECTER LE
PARCOURS DE SOINS (médecin référent)
=> UNE MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR
SA BASE DE REMBOURSEMENT À 30% CONTRE 70%
Calcul du ticket modérateur
EXEMPLE D'UNE CONSULTATION CHEZ UN MÉDECIN TRAITANT.
•
SES HONORAIRES: 23 €.
•
L‘ AM REMBOURSE: 16,10 €
(70% DE LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE)
•
L'ASSURÉ DOIT ASSUMER UNE PARTICIPATION
CORRESPONDANTE À 1 € (sur les 16.10)
•
LE REMBOURSEMENT S'ÉLÈVE DONC À 15,10 €.
•
LE TICKET MODÉRATEUR S'ÉLÈVE DONC À 7,90 €. ( 23 – 15.10)
FINANCIÈRE
CETTE PART COMPLÉMENTAIRE PEUT ÊTRE PRISE EN CHARGE PAR VOTRE MUTUELLE SI ELLE LE PRÉVOIT.
Le ticket modérateur
Part du paiement restant au patient
• Montant variable :
25 % pour les soins hospitaliers
30 % pour les soins médicaux
40 % pour les soins d’auxiliaires
60 % pour les médicaments « de confort »
• Exonération :
Affections de longue durée inscrites sur liste (31)
Suivant la nature des actes et des traitements, à partir d’un certain
coefficient
Hospitalisation supérieure à 30 jours
Grossesse, AT, pensionné de guerre, …
Le forfait journalier
• Payé par toute personne admise dans un établissement
hospitalier
• Non pris en charge par la SS
• Exceptions :








Enfants ou personnes handicapées en institutions
Victimes d’AT ou de MP
Bénéficiaires de l’assurance maternité
Bénéficiaires de pensions militaires d’invalidité
Victimes de guerre
Assurés aux régimes d’Alsace et de Lorraine
Personnes hospitalisées en centre ou unités de long séjour
Bénéficiaires de la CMU complémentaire
L’entente préalable
doit être réalisée :
•
•
•
•
•
•
les actes ne figurant pas à la nomenclature (maintenant CCAM) et
remboursés par assimilation
les actes précédés de la lettre E à la NGAP, notamment actes de
kinésithérapie,
certains actes infirmiers,
certains soins dentaires (ODF),
les transports en série ou de longue distance,
certaines prestations en appareillage.
La demande d’entente préalable est établie par le médecin ou l’auxiliaire
médical. Après l’avoir complétée, le bénéficiaire doit l’adresser au service
médical de la Caisse d’assurance maladie.
La non réponse la Caisse d’assurance maladie dans un délai de 15 jours (10
jours pour les frais de transports) vaut accord.
Assurance maternité
- Conditions d’attribution des P.E.
Être salariée et
avoir 10 mois d’immatriculation à la date d’accouchement
Cessation effective du travail
- Paiement des IJ, pas de délai de carence :
Montant = 84% du gain journalier de base
Congé prénatal
Grossesse simple : 6 semaines
Gémellaire : 12 semaines
Triples ou + : 24 semaines
Congé post natal
Grossesse simple - de 2 enfants : 10 semaines
Grossesse simple 2 enfants : 18 semaines
Grossesse gémellaire : 22 semaines
Grossesse triple ou + : 22 semaines
Assurance invalidité
Réduction de la capacité de travail ou de gain des 2/3,
= incapacité de se procurer dans une profession quelconque plus de
1/3 de la rémunération d’un salarié de même catégorie.
Conditions d’attribution :
• Administratives
1) être assuré
2) avoir moins de 60 ans
3) au moins 12 mois d’immatriculation
4) au moins 800 heures de salariat
• Médicales
1) origine : maladie ou accident non professionnel
2) réduction de capacité de travail ou de gain > 2/3
3) absence d ’état antérieur à l ’immatriculation
Accident du Travail / Accident du Trajet
- Soins : remboursés à 100 % du tarif de Sécurité sociale.
- Sans avoir à faire l’avance des frais.
- Sur simple présentation de la feuille “ d’accident du
travail et maladie professionnelle ”
La victime reçoit tous les soins que nécessite son état en
s’adressant aux : médecins, dentistes, pharmaciens,
auxiliaires médicaux, laboratoires, établissements et
hôpitaux de son choix, fournisseurs d’appareillages
médicaux.
Arrêt de travail
Arrêt de travail
- En cas d'incapacité temporaire, la victime a droit à des indemnités journalières.
L’indemnité journalière est réglée dès le lendemain de l’accident.
Guérison - consolidation (en A.T.)
- Guérison : disparition apparente des lésions occasionnées par l’accident, sous réserve
d’une rechute toujours possible.
- Consolidation : c’est le moment où l'état est stabilisé, où il n’y a plus de soins actifs et où
la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif.
Le médecin traitant rédige un certificat final descriptif des séquelles.
Remarques :
- la reprise du travail peut intervenir avant la consolidation si l'état de la victime l’y
autorise
- la mention de guérison n'empêche pas la réouverture ultérieure du dossier
- l'important est de mentionner la présence ou non de séquelles éventuellement
- indemnisables afin que le médecin conseil convoque la victime pour l’examiner
- Après consolidation ou guérison, l’assuré ne peut plus prétendre au bénéfice des IJ que ce
soit au titre de la maladie (sauf pour un autre motif) ou au titre des AT/MP
L’appréciation des séquelles
(incapacité permanente)
•
La victime d’un accident du travail ou d’une MP qui reste atteinte d’une incapacité
permanente percevra une rente ou une indemnité forfaitaire en capital, à compter du
lendemain de la date de consolidation de la blessure ou de la maladie.
•
L'indemnisation se fait sous forme
de rente (taux de 10 % et plus) ou
d'indemnité en capital (taux entre 1 et 9 %).
•
La victime a 2 mois pour éventuellement contester la décision auprès du Tribunal du
Contentieux de l'Incapacité (TCI)
•
Si le taux d'incapacité est supérieur à 66,66 %, la rente est assimilée à une rente
d'invalidité.
Les prestations en espèces (PE)
Conditions d’ouverture des droits
• Soit avoir travaillé 200 heures
au cours des trois mois civils
ou au cours des 90 jours consécutifs
qui précèdent la date du dernier jour de travail effectif !
-> droit aux P.E. pendant 6 mois
• Soit avoir travaillé au moins 800 heures
au cours des 12 mois précédant la date d’interruption de
travail,
dont 200 heures pendant les 3 premiers mois !
-> droit au P.E. au delà de 6 mois
Les prestations en espèces (PE)
Les montants des PE
• 50% du salaire de base
dans la limite du salaire inférieur au « plafond » de
cotisations.
• 2/3 du salaire de base à partir du 31ème jour
si au moins 3 enfants à charge
En maternité : 84% du salaire de base
LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE EXONÉRANTES
•
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•
•
•
•
Accident vasculaire cérébral invalidant
•
Insuffisances médullaires et autres cytopénies•
chroniques
•
Artériopathies
chroniques
avec
manifestations•
ischémiques
Bilharziose compliquée
•
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme•
graves cardiopathies valvulaires graves
cardiopathies congénitales graves
•
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
•
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un
traitement prolongé, infection par le virus de•
l’immunodéficience humaine
•
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un•
traitement prolongé, infection par le virus de
l’immunodéficience humaine
•
Diabète de type 1 et diabète de type 2
•
Formes graves des affections neurologiques et
musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
•
Hémoglobinopathies,
hémolyses,
chroniques
•
constitutionnelles et acquises sévères
Hémophilies et affections constitutionnelles de•
•
l’hémostase graves
Hypertension artérielle sévère
Maladie coronaire
Insuffisance respiratoire chronique grave
Maladie d’Alzheimer et autres démences
Maladie de Parkinson
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un
traitement prolongé spécialisé
Mucoviscidose
Néphropathie
chronique
grave
et
syndrome
néphrotique primitif
Paraplégie
Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu
disséminé, sclérodermie généralisée évolutive
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
Affections psychiatriques de longue durée
Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn
évolutives
Sclérose en plaques
Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou
supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
Spondylarthrite ankylosante grave
Suites de transplantation d’organes
Tuberculose active et Lèpre
Tumeur maligne, affection maligne du tissu
lymphatique ou hématopoïétique
Ce que prend en charge la complémentaire
Les formes de prise en charge des complémentaires
La complémentaire peut rembourser un pourcentage du tarif de convention de la SS
Les formes de prise en charge des complémentaires
Exemple médecin spécialiste secteur 2
Les formes de prise en charge des complémentaires
La complémentaire peut rembourser aux frais réels
Les formes de prise en charge des complémentaires
La complémentaire peut rembourser au forfait
Monture de
lunettes
120 €
Tarif Convention
sécurité sociale
2.84 €
Taux
Remboursement
remboursement
sécurité sociale
sécurité sociale
65 %
1,85 €
Prise en charge Mutuelle : forfait 50 € par an
Reste à charge de l’assuré
120 – (1,85+50)=68,15€
Les formes de prise en charge des complémentaires
La complémentaire peut rembourser un %TC + forfait
LA PROTECTION SOCIALE
Les dépenses
Répartition des dépenses de Santé
(J.O du 27/12/2009)
Coût de la Santé
En 2010
10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues
403 Milliards € (20% du PIB)
6200 € par habitant
déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie)
11200 F en 1995 par habitant
2.5% investis dans la prévention
Pour la partie santé seule:
L’assurance maladie : 75%
Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008
Les assurances privées : 5%
Les institutions de prévoyance : 2% à 4
Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)
La protection sociale
Les organismes
La CNAMTS
• Responsable de l’équilibre financier de l’AM
• Assume certaines missions en matière de prévention et
d’action sanitaire et sociale
• Organise le contrôle médical sur l’activité des
professionnels de santé et sur les établissements
• Donne son avis sur les propositions de loi et les
règlements entrant dans son domaine de compétence
Les échelons locaux
CRAM :
• Assument des tâches d’intérêt commun aux CPAM
• Prévention des accidents du travail et des maladies
professionnelles
• Programmes d’action sanitaire et sociale
CPAM :
• Compétence locale
• Une ou plusieurs caisses par département
• Responsables de l’affiliation des assurés, des
prestations, de l’action sanitaire et sociale locale,
d’actions de prévention
Les différents régimes de l’AM
La Mutualité Sociale Agricole (MSA) :
• Couvre les exploitants et salariés agricoles
• 9 % de la population
La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des
Professions Indépendantes (CANAM) :
• Artisans, commerçants, professions libérales
• 6 % de la population
Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins …
L’assurance complémentaire
•
•
•
•
•
•
•
Les Mutuelles :
6500 groupements mutualistes
30 millions d’assurés
7,1 % des dépenses de soins médicaux
Les Compagnies d’Assurance :
80 compagnies privées, régies par le code des
assurances
3 % des dépenses
Les Institutions de Prévoyance :
Une vingtaine, gérées par les syndicats et les
employeurs
2 % des dépenses
Le système britannique
Caractéristiques
• National Health Service (NHS) créé en 1948 par
Beveridge :
• Soins gratuits ( sauf TM pour médicaments) pour chaque
citoyen ou résident
• Universel = 100 % des gens couverts
• Financement par l’Impôt à 86 %, les cotisations à 10 %,
les patients à 4 %
• Uniformité : chacun reçoit des aides en fonction de ses
besoins indépendamment de ses revenus
Le système britannique
Caractéristiques
• Établissements nationalisés, praticiens salariés avec
activité libérale possible
• Généralistes payés selon le principe de la capitation
(rémunérations adaptées à leur activité)
• Réglementation de l’accès aux établissements de soins
et aux spécialistes
• Les spécialistes exercent à l’hôpital
• Cliniques payées au prix de journée et médecins privés
payés à l’acte sans participation du NHS (rôle des
assurances privées)
Le système britannique
Avantages
• Priorité à l’enseignement, la recherche et la
formation des médecins
• Favorise les soins urgents et les malades lourds
• Favorise la médecine de famille et de premier
recours
• Maîtrise des dépenses de santé (7,1 % du PIB)
Le système britannique
Inconvénients
• Longues files d’attentes (6 mois à 3 ans) pour
les soins non urgents
• Médecine à 2 vitesses : cliniques privées
compensant le NHS pour certains soins
• Paiement à l’inscription n’incite pas à la qualité
des soins
Système Bismarckien
• Assurance sociale obligatoire
• Basé sur une logique professionnelle
• Assuré en tant que catégorie socio-professionnelle
• Pas universel
• Financement par cotisations patronales et salariales
• Fonds gérés par des organismes non gouvernementaux
• Contrats avec professionnels ou établissements de
santé sous forme d’honoraires ou de budgets reversés
Le système allemand
Caratctéristiques
• Inspiré des lois de Bismarck (1883)
• AM gérée paritairement entre employeurs et
salariés
• Financement par cotisations professionnelles
• Couvre 92 % de la population
• Population à revenu élevé cotise à des caisses
privées
• Hôpitaux financés par budget global
Le système allemand
Caratctéristiques
• Les unions professionnelles de médecins conventionnés
reçoivent des caisses (environ 1.000 caisses)
l’enveloppe des honoraires et la répartit entre les
praticiens
• La médecine libérale associe :
• Tiers payant
• Paiement à l’acte et a posteriori
• Enveloppe globale (généralistes, spécialistes, biologie)
• Valeur de l’acte diminuant avec le volume d’actes
• Passage obligatoire par le généraliste pour accéder au
spécialiste
Le système allemand
Caractéristiques
• Médicaments remboursés à 100 % sur le prix de
la formule générique
• Rôle mineur des pouvoirs publics
• Avantages :
 Libre choix du médecin
 Maîtrise des dépenses de Santé
• Inconvénients :
 Prestations inégales