Les sinusites localisées
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Les sinusites localisées Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL Les sinusites localisées 1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie • Clinique: DRS chronique • Interrogatoire: sinusite aiguë? • Pas de complication d’une sinusite aiguë = Pas d’imagerie • Si chronicité ou complication: TDM TDM sans injection • Diagnostic topographique et étiologique • Recherche d’une complication • Recherche d’une pathologie associée 2/ Sinusites localisées Réalisation du scanner des sinus • L’examen débute par l’interrogatoire du patient: – écarter un problème aigu • • • • • Hélice sans injection Incluant les apex dentaires 100 à 120 kV 100 mAs DLP max: 300 mGy.cm 3/ Sinusites localisées antérieures • Diagnostic topographique en TDM – maxillaire – ethmoïdale antérieure – frontale 3/ Sinusites localisées antérieures • Diagnostic étiologique en TDM – Dentaire: 9 cas sur 10 • Le maxillaire supérieur • La 5 et la 6 le plus souvent • Foyer infectieux: granulome et lyse osseuse, kyste surinfecté • Corps étranger d’origine dentaire • Une suite d’extraction avec communication bucco-sinusienne • Un implant • Une dent fissurée avec ou sans pivot – Confinement: • concha bullosa • hypertrophie bullaire ou cellule de Haller 4/ Sinusites localisées postérieures • Sinusite postérieure: – ethmoïdale postérieure – Sphénoïdale 4/ Sinusites localisées postérieures • Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse: – Céphalées – Syndrome méningé 4/ Sinusites localisées postérieures • Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse: – Céphalées – Syndrome méningé – Œdème palpébral, – Atteinte des paires crâniennes, paralysie oculomotrice • Complications – Thrombophlébite du sinus caverneux – Abcès intra cérébral 4/ Sinusites localisées postérieures La complication peut être le mode de révélation 4/ Sinusites localisées postérieures • Etiologies • Souvent suite à une infection virale • Facteurs favorisant la rétention – Pathologie de confinement récessus sphéno – ethmoïdal: • déviation septale postérieure, • sténose ostiale post traumatique ou post chirurgicale, • tumeur, polype – Pathologie du mucus • dyskinésie ciliaire • immunodéficience 5/ Sinusites localisées Arguments pour la chronicité • Epaississement des parois osseuses 5/ Sinusites localisées Arguments pour la chronicité • Epaississement des parois osseuses • Modifications de taille 6/ Sinusites localisées Arguments pour une origine fongique Sémiologie TDM typique – – – – Hyperdensité spontanée Calcifications Parfois densité métallique Épaississement osseux 6/ Sinusites localisées Arguments pour une origine fongique Dr Badoual • Sémiologie TDM typique – Hyperdensité spontanée du comblement sinusien – calcifications – Parfois densité métallique – Épaississement osseux en cadre Sinusites localisées Sinusite aiguë DRSC Chronique? Non non compliquée: pas d’imagerie Oui TOMODENSITOMETRIE Topographique Fongique Postérieure Etiologique confinement Antérieure Intérêt du Cône Beam? Dose / Artéfacts Cause dentaire RS Les sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? Les sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus 2/ Doute sur une origine fongique 3/ Suspicion de forme fongique grave 4/ Sinusite maxillaire « plus », tumeurs 5/ Complications PNS et mucocèles Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner En IRM Vide de signal en T2 Sinus plein en T1 Sinus plein en TDM Hypersignal T1 Muqueuse épaisse, irrégulière, abrasée en hypersignal T2 Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique invasive – Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os – Patient immunodéprimé, mais pas uniquement – Pronostic vital Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique invasive – Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os – Patient immunodéprimé, mais pas uniquement – Pronostic vital Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Mucormycose chez un patient diabétique Dr Badoual Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique érosive – Absence de filaments mycéliens dans les tissus – Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal – Evolution clinique plus rapide – Lyse: Canal carotidien ou dorsum – Risque vital thrombose du TB ou de la CI Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique érosive – Absence de filaments mycéliens dans les tissus – Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal – Evolution clinique plus rapide – Lyse: Canal carotidien ou dorsum – Risque vital – (thrombose du TB ou de la CI) Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave • Sinusite fongique érosive * Sinus maxillaire – Evolution clinique plus rapide – Lyse de la cloison inter sinuso-nasale – Développement fosse nasale homolatérale Les sinusites maxillaires « plus » Pathologie de continuité sinus maxillaire / fosse nasale • Définit les sinusites maxillaires « plus » • • • • Comblement +/- complet du sinus maxillaire Débordant dans la fosse nasale homolatérale Avec sinusite ethmoïdale antérieure voire postérieure Avec refoulement des cloisons osseuses, voire destruction Sinusite maxillaire « plus » • 4 étiologies principales: – Aspergillome – Papillome inversé – Polype de Killian – Pyocèle Indication d’une IRM à visée étiologique IRM: technique • • • • Séquences en T1 Séquences en T2 (sans Fat Sat) Séquences en T1 – gadolinium – avec saturation du signal de la graisse Plan axial, coronal +/-sagittal 1/ Polype, polype antro-choanal Polype infiltration éosinophiles Dr Badoual Polype chorion oedémateux Polype Epithélium respiratoire Polype en IRM T1 : hyposignal T2 : hypersignal liquidien PDC superficielle 2/ Papillome inversé • Papillome inversé en IRM • T1 : Signal intermédiaire • T2 : hyposignal ou intermédiaire – < liquide et muqueuse – bonne différenciation tumeur - muqueuse • Gadolimium : PDC – intense que la muqueuse (Nle ou hyperplasique), discrètement hétérogène • Signal PI = signal tumeur maligne +/- aspect cérébriforme – Nécrose : malignité 2/ Papillome inversé Prolifération épithéliale endophytique dans le stroma respectant la membrane basale Dr Badoual 2/ Papillome inversé • 80 % des tumeurs sinusiennes • H > F, 40 à 60 ans • 3 particularités – Localement agressive – Récidive locale – Transformation maligne - association carcinome épidermoïde : 4 à 25% (sujet âgé) • Etiologie virale – HPV 11 2/ Papillome inversé Lésions inflammatoires associées • • • • Polype(s) Hyperplasie muqueuse Rétention Impactions mucoïdes T2 2/ Papillome inversé Traitement initial • La tumeur ne doit pas être considérée comme une tumeur bénigne • La chirurgie initiale doit être la plus complète possible • Nécessité d’un bon bilan : adapter la voie d’abord – Localisations et extensions – TDM: os et sinuso-navigation – IRM: caractérisation et extensions 3/ Pyocèle Pyocèle en IRM • Effet de masse unidirectionnel zone de faiblesse: cloison – Aspect « en doigt de gant » – Déformation osseuse (cornet, palais osseux, cloisonnement) – Enroulement autour d’un cornet • Signal variable en T1 • Hyposignal T2: aspect spumeux • Après injection: – Aspect de double paroi – Muqueuse +/- oedémateuse – « Coque » de la pyocèle: PC épaisse, avec micro-abcès 3/ Pyocèle • Pathologie fréquente • Nécessité d’un traitement spécifique • • • • Rétention purulente chronicisée Paroi propre Traitement médical : inefficace Chirurgie: débridement, drainage des rétentions purulentes, consistance parfois mastic; requiert nettoyage large • Pas de symptomatologie aiguë – Au contraire, DRSC Conclusions 1/ Sinusite aiguë en TDM • Diagnostic erroné • Sans rapport avec état de base des sinus – PNS – Tumeur • Générer des examens inutiles – IRM • Inquiétude du patient Sinusite aiguë non compliquée: pas d’imagerie Conclusions TDM : IRM si : le scanner est évocateur 1/ En dehors des poussées 1/ de sinusite compliquée 2/ Diagnostic des sinusites 2/ de sinusite fongique 3/ de sinusite fongique grave localisées – érosive • Topographique – invasive • Étiologique 4/ de sinusite maxillaire «plus» • Complications A visée étiologique – PPP A
