traitements

HYPOPHYSE . 2
• Acromégalie
• Insuffisance antéhypophysaire
• Diabète insipide
• Syndrome de Schwarz Bartter
ACROMEGALIE
PHYSIOPATHOLOGIE
CLINIQUE
EXAMENS PARACLINIQUES
TRAITEMENTS
PHYSIOPATHOLOGIE
Sécrétion anormale, non freinable d’hormone de croissance (GH)
Retentissement
morphologique
cardiovasculaire
métabolique
respiratoire
néoplasique
Par adénome hypophysaire à GH
Par sécrétion ectopique de GH
Par sécrétion tumorale de GHRH
CLINIQUE : la dysmorphie
peau épaisse, rides profondes
saillie des arcades sourcilières
épaississement lèvres et nez
prognathisme
écartement dentaire
macroglossie
« chignon » occipital
surdité et voix rauque
changement taille bagues, doigts boudinés, canal carpien
changement de pointure de chaussures
élargissement thorax + projection ant de sternum
splanchnomégalie (cœur, thyroïde, foie,…)
sueurs, séborrhée, hirsutisme
Pathologie
discrète ou
trompeuse…
Surtout dans
certaines
ethnies
Surtout dans
certaines
ethnies
Main normale
Main acromégale
Ancienne …
Ou
plus
récente…
Evolutive
Parfois dramatique …
Ou exploitable…
CLINIQUE : le Sd tumoral
1) Possibles céphalées
2) Tumeur
chiasma optique en haut
anomalies du champ visuel
(hémianopsie bitemporale)
sinus caverneux
latéralement
atteinte des nerfs crâniens
(paralysie oculomotrice)
sinus sphénoïdal en dessous
fuite de LCR
3) Ecrasement de l’hypophyse normale
hyperprolactinémie
insuffisance gonadotrope
insuffisance corticotrope
insuffisance thyréotrope
CLINIQUE : les complications
CARDIOVASCULAIRES
HTA (3) / cardiopathie hypertrophique
METABOLIQUES
intolérance au glucose (ou diabète)
TUMORALES
IGF 1 = facteur de croissance
K colon ou polypes pré cancéreux
COLO / 3 à 5 ans + +
K thyroïdiens, au sein des goitres nodulaires
RESPIRATOIRES
apnées du sommeil
RHUMATOLOGIQUES
déformations, douleurs
ostéoporose
EXAMENS HORMONAUX
DOSAGE DE GH
dosage de base = aucune valeur
- cycle horaire en 6 à 8 points avec calcul de la moyenne + +
- GH urinaire des 24h, rapportée à la créatinine urinaire
- Test de freinage par le glucose (HGPO) :
bases à T-15 et T0
toutes les 30 min pdt 3h
nadir < 1 ng/ml (2mUI/l)
DOSAGE D’ IGF1
synthèse hépatique sous influence de la GH
demi vie plus longue = meilleur reflet de sécrétion
à corréler aux normes pour le sexe et l ’âge
EXAMENS MORPHOLOGIQUES
RADIO DE CRANE
épaississement de voûte
chignon acromégalique
pneumatisation des sinus
hypertrophie des clinoïdes
RADIO DES MAINS
RADIO DES PIEDS
IRM HYPOPHYSAIRE
RADIO DE CRANE
RADIO DE MAIN
IRM HYPOPHYSAIRE
TRAITEMENTS
Traitement souvent tardif (tumeur volumineuse++)
CHIRURGIE
adénomectomie par voie transsphénoïdale
en 1° intention
possible guérison si microadénome
évaluation post-op par GH sous HGPO
ttt complémentaire si échec
RADIOTHERAPIE
délai d’ action de plusieurs années
risque d’insuffisance anté hypophysaire
risque de radionécrose cérébrale
TRAITEMENT MEDICAL
bromocriptine
analogues de la somatostatine
antagonistes du récepteur de GHRH
EN PRATIQUE
TTT MEDICAL ??
CHIRURGIE
RADIOTHERAPIE (si échec)
TTT MEDICAL (en attendant efficacité)
INSUFFISANCE
ANTE HYPOPHYSAIRE
Insuffisance anté hypophysaire : atteinte d’hypophyse antérieure
Panhypopituitarisme : atteinte anté + post hypophysaire
Atteintes des 5 axes (associées ou non)
FSH/LH
GH
TSH
ACTH
PRL
Attitude
bilan complet de tous les axes
bilan étiologique
traitement substitutif + étiologique
L. VITTAZ - IFSI - 2003
RAPPELS
Insuffisance hormonale périphérique
1) carence de la glande périphérique (= symptômes)
2) rétrocontrôle positif
3) stimulation de l’hormone hypophysaire correspondante
Insuffisance hormonale hypophysaire
1) carence de l’hormone hypophysaire
2) atrophie de la glande périphérique
3) carence en hormone périphérique (= symptômes)
Insuffisance hormonale hypothalamique ????
INSUFFISANCE GONADOTROPE
femme
. aménorrhée secondaire SANS bouffée de chaleur
. involution mammaire, atrophie vulvaire
. frigidité
. absence de retour de couches en post partum
peau fine et finement ridée
dépilation axillo pubienne
cheveux fins et soyeux
homme
. impuissance
. atrophie testiculaire
. raréfaction de la barbe
hormones périphériques  (testostérone ou estradiol)
gonadotrophines  (FSH/LH)
test au GnRH sur FSH et LH
INSUFFISANCE SOMATOTROPE
retard de croissance harmonieux (enfant)
 de la masse maigre
 de la masse grasse
intolérance au froid, à l’effort
Sd dépressif
rares hypoglycémies (jeûne)
anémie
dosages de base = peu contributifs
nécessité de 2 tests de stimulation sur GH
hypoglycémie insulinique
GHRH
taux seuil attendu = 10 ng/ml (20mUI/l)
INSUFFISANCE THYREOTROPE
hypothyroïdie clinique
anémie
hyponatrémie
hypercholestérolémie
FT3 et FT4 
TSH 
test au TRH sur TSH
INSUFFISANCE CORTICOTROPE
asthénie  au cours de la journée
hypoTA surtout orthostatique
dépigmentation des zones pigmentées
décompensation lors d’un stress
hyponatrémie et hyperkaliémie
possibles hypoglycémies
pas de réponse du cortisol au Synacthène°
ACTH 
tests de stimulation
CRH
hypoglycémie insulinique
INSUFFISANCE LACTOTROPE
absence de montée laiteuse en Ppum
prolactinémie de base 
ETIOLOGIES
cause tumorale
cause vasculaire
syndrome de Sheehan
cause iatrogène
chirurgie hypophysaire
radiothérapie hypophysaire
corticothérapie prolongée
cause inflammatoire / infectieuse
granulome hypophysaire
hypophysite lymphocytaire
abcès
cause systémique
cause traumatique
cause génétique
TRAITEMENT
SUBSTITUTIF
ETIOLOGIQUE
TRAITEMENT SUBSTITUTIF. 1
+ + +
DEFICIT CORTICOTROPE
A VIE
+ + +
Hydrocortisone 10 : 2.1.0
Régime normosodé
Pas de diurétique, ni de laxatif
Doubler la dose si stress, fièvre, inf°,…
Voie parentérale si vomissements
Carte d’insuffisant surrénalien
DEFICIT THYREOTROPE
L.thyroxine (LEVOTHYROX°)
A adapter sur la FT4 6 sem. après
DEFICIT SOMATOTROPE
GH recombinante humaine
Enfant + récente AMM pour l ’adulte
S/C quotidienne
Ttt prolongé
TRAITEMENT SUBSTITUTIF. 2
DEFICIT GONADOTROPE
sans désir d’enfant
ttt substitutif en stéroïdes
maintien des caractères sexuels II res
éviter  libido, ostéoporose, pb CV, …
avec désir d’enfant
femme : estrogènes percutanés 21j /mois
progestatif oral 10j /mois
homme : androgènes retard IM /3 sem.
déficit hypothalamique
GnRH pulsatile à la pompe portable
injections de gonadotrophines
déficit hypophysaire
femme
FSH IM/j pour folliculogénèse
injection d’HCG pour ovulation
homme
spermatogénèse par FSH + HCG
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
ADENOMES HYPOPHYSAIRES
chirurgie
radiothérapie
traitement médical (prolactinomes + +)
AUTRES
ttt de sarcoïdose, d’hémochromatose,…
corticothérapie pour hypophysite
ttt antituberculeux, …
DIABETE INSIPIDE
RAPPELS SUR L’ADH
DEFINITIONS
DIAGNOSTIC EN PRATIQUE
ETIOLOGIES
TRAITEMENT
RAPPELS SUR L’ADH
synthèse par neurones hypothalamiques
stockage dans terminaisons nerveuses post hypophysaires
régulation synthèse et insertion de l’aquaporine

 perméabilité du tube collecteur rénal

réabsorption de l’eau
 par déshydratation
 par certaines hormones
DEFINITIONS
PUPD
diurèse > 3 litres/24h
compensation orale
évaluation de nombre de mictions /nuit
polyurie  pollakiurie
DB insipide
carence en ADH (hormone antidiurétique)
origine neurogénique = absence de sécrétion hypothalamique
origine néphrogénique = insensibilité tubulaire rénale à l’ADH
DIAGNOSTIC PRATIQUE
1) RECONNAÎTRE L’URGENCE
rechercher la déshydratation
2) ELIMINER LES CAUSES FREQUENTES
hyperglycémie
hypercalcémie
hypokaliémie chronique
3) AFFIRMER LE DIAGNOSTIC
éliminer la potomanie
DB insipide neurogénique ou néphrogénique ?
 RESTRICTION HYDRIQUE
Restriction hydrique sous surveillance
hospitalière
ARRET DES BOISSONS
à 0h en cas de polyurie modérée
à 8h sinon (> 2 mictions/nuit)
DEBUT D’EPREUVE
poids, pouls, TA
volume et osmolalité /urines d ’heure précédente
osmolalité plasmatique
protidémie / natrémie
TOUTES LES HEURES PENDANT L’EPREUVE
poids, pouls, TA
recueil U avec osmolalité et vol
FIN D’EPREUVE
si intolérance clinique
si perte de > 5% de poids corporel
si stabilisation de volume et osmolalité U
poids, pouls, TA
volume et osmolalité d’urines de l’heure précédente
natrémie, protidémie, osmolalité plasmatique
TEST A LA dDAVP : 2 ou 4 µg IM, selon le poids
surveillance clinique et U horaire pdt 2 heures
Restriction hydrique sous surveillance
hospitalière
+ + SURVEILLANCE + +
poids, pouls, TA
volume et concentration des urines (= osmolalité U)
osmolalité plasmatique / protidémie / natrémie
FIN D’EPREUVE
si intolérance clinique
si perte de > 5% de poids corporel
si stabilisation de volume et osmolalité U
TEST A LA dDAVP (ADH) :
2 ou 4 µg IM, selon le poids
surveillance horaire pdt 2 heures
Interprétation des résultats
Le patient arrête d ’uriner quand il arrête de boire
Pas de déshydratation, concentration des urines
=
ce n ’est pas un DB insipide
=
POTOMANIE
Le patient continue d ’uriner quand il arrête de boire
=
déshydratation, urines non concentrées
=
DB INSIPIDE
Test à la dDAVP (ADH) :
correction de trouble = carence (DB insipide neurogénique)
non correction = insensibilité tubulaire (DB insipide néphrogénique)
ETIOLOGIES
DB INSIPIDE NEUROGENIQUE
DB INSIPIDE NEPHROGENIQUE
+ + INDICATION A UNE IRM + +
atteintes rénales
idiopathique
toxicité médicamenteuse
section de tige pituitaire
tumeur hypothalamohypophysaire (IRM)
maladies infiltratives
atteinte post-opératoire (transitoire++)
mutation du gêne de l’ADH (inactive)
hypokaliémie
hypercalcémie
origine héréditaire
TRAITEMENT
DB INSIPIDE NEPHROGENIQUE
ajustement des apports hydrique à la capacité de concentration U
indométacine (INDOCID°) : ???
DB INSIPIDE NEUROGENIQUE COMPLET
analogue de l’ADH : dDAVP ou desmopressine (MINIRIN°)
nébulisations ou cp
risque de surdosage = intoxication par l’eau avec hyponatrémie
DB INSIPIDE NEUROGENIQUE PARTIEL
chlorpropamide (DIABINESE°) : hypoglycémies
clofibrate (LIPAVLON°) : effets secondaires
carbamazépine (TEGRETOL°) : effets secondaires
Syndrome de
SCHWARZ BARTTER
DEFINITION
CLINIQUE
BIOLOGIE
ETIOLOGIES
TRAITEMENT
DEFINITION
Sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH)
Défaut de dilution des urines par le rein
Rétention d ’eau pure
Hyperhydratation intracellulaire
Hyponatrémie
CLINIQUE
Tableau d’intoxication par l’eau
asthénie
anorexie importante
nausées, vomissements
modifications de l’humeur
possible prise de poids
absence d’oedème
Tableau neurologique
obnubilation
confusion
coma
convulsions …
BIOLOGIE
Hyponatrémie (Nle 135 – 145 mM/l) :
modérée jusqu’à 130 mM/l
sévère < 120 mM/l
Hypo osmolarité plasmatique (Nle 300 Osm/l)
Hémodilution :






urée
créatinine
hématocrite
protidémie
chlorémie
phosphorémie
Conservation de la natriurèse +++
Possible dosage d’ADH plasmatique (  )
ETIOLOGIES
Fausses hyponatrémies
Sécrétion eutopique
pathologies pulmonaires
pathologies neurologiques
psychoses
tumeurs
atteintes vasculaires
causes médicamenteuses
hyperlipidémie
hyperglycémie
natrémie
corrigée + +
Sécrétion ectopique = cancers
bronches (à petites cellules)
duodénum
pancréas
uretère
prostate
thymus
lymphomes
sarcome d’Ewing
tumeur carcinoïde
TRAITEMENT
PHASE AIGUË
restriction hydrique (< 1000 cc/j )
sérum salé hypertonique IV (avec précaution + +)
+/- LASILIX° IV pour  excrétion eau
NE PAS CORRIGER L’HYPONATREMIE
+ + TROP VITE + +
( max 2 mM/h jusqu’à 130 mM/l)
PHASE CHRONIQUE
supplémentation en sel
lithium (peu efficace)
déméclocycline (LEDERMYCINE°)
traiter la cause + +