L`hypophyse physiologie physiologie

physiologie
L'hypophyse
petite glande pendue au plancher du troisième ventricule
par une tige étroite, la tige pituitaire, et logée dans la
selle turcique creusée sur le corps du sphénoïde. Son
poids est de 0,60 g, sa taille celle d'un pois.
L’hypophyse
Elle est constituée de trois parties, dont les fonctions sont
totalement différentes: le lobe antérieur, le lobe
intermédiaire, et le lobe postérieur.
Anté hypophyse: sécrétion de très nombreuses hormones
physiologie
Généralités: les différents axes
hypothalamus
hypophyse
TRH
Prolactine
TSH
CRF
GnRH
GRH
ACTH
FSH
LH
GH
Ovaires
testicules
Diffus:
Cœur
Os
Foie…
Glande
Thy- surrénales
Organes cibles mammaire roide
L'hormone de croissance: GH (Grow Hormon)
hormone somatotrope:
- développement harmonieux du corps humain
- responsable de la taille du sujet: action au niveau des
cartilages de conjugaison
Elle a des fonctions métaboliques :
• sur les protides: action d'anabolisme et de synthèse
• sur les glucides: action hyperglycémiante
• sur les lipides: mobilise les réserves lipidiques et favorise
leur utilisation pour la synthèse des protides.
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physiologie
Les stimulines antéhypophysaires
• La cortico-stimuline ou A.C.T.H. :
- stimule les zones fasciculée et réticulée de la
corticosurrénale => cortisol et androgènes
- pas d'action de l'A.C.T.H. sur la sécrétion d'aldostérone
• La thyréostimuline ou hormone thyréotrope ou T.S.H
- augmente le poids et la vascularisation de la thyroïde
- stimule les cellules folliculaires et toutes les étapes de la
synthèse des hormones thyroïdiennes
physiologie
physiologie
• les gonadostimulines
** la F.S.H. :
- chez la femelle: provoque la maturation des follicules mais
ne peut déclencher l'ovulation ( qui nécessite la L.H. )
- chez le mâle: stimule la spermatogenèse
** la L.H. :
- chez la femelle: provoque l'ovulation, la formation du corps
jaune et la sécrétion d'oestrogènes et de progestérone ;
- chez le mâle: stimule le fonctionnement des cellules de
Leydig => testostérone
physiologie
La posthypophyse (ou lobe postérieur) => sécrétion ADH
-elle provoque une vasoconstriction
-elle a une action antidiurétique
• la prolactine:
** double action sur les glandes mammaires
-effet mammotrope ( croissance des glandes mammaires en
synergie avec les oestrogènes et la progestérone)
** réabsorption rénale de l'eau qu'elle tend à augmenter
** sécrétion sous la dépendance de la pression osmotique du
sang artériel = teneur en eau et en électrolytes du sang
** augmentation de pression osmotique = sécrétion
- effet lactogénique (montée laiteuse et entretien de la lactation
après l'accouchement)
physiologie
L'ocytocine
- contraction des fibres musculaires lisses et notamment
celles de l'utérus: un rôle fondamental dans
l'accouchement
- intervient également, en association avec la prolactine,
dans le déclenchement de la lactation
- Une ocytocine de synthèse = syntocinon®, utilisation
+++ en obstétrique
** toute diminution du volume sanguin circulant (hypovolémie par
déshydratation ou hémorragie) = sécrétion
Pathologie hypophysaire
• Commande hypothalamo hypophysaire:
** lésions possibles:
1- destruction: traumatisme cérébral, tumeurs
cérébrales, radiothérapie, maladies infiltratives
=> Insuffisance antéhypohysaire partielle ou totale
2- tumeurs ou adénomes:
Þ est il sécrétant ou non ? (1 ou plusieurs lignées
concernées)
Þ est il responsable d’un syndrome tumoral ?
témoigne d’une volumineuse lésion,
altérations du champ visuel par compression des voies
optiques + céphalées frontales
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Pathologie hypophysaire
Pathologie hypophysaire
• Examens biologiques
Þ Évaluation basale de la sécrétion hormonale
Þ Tests dynamiques: « une règle » => les adénomes
hypophysaires ne sont ni freinables ni stimulables ( =
tumeurs autonomes), SAUF la maladie de Cushing (ou
adénome corticotrope)
• Examens d’imagerie:
** IRM hypophysaire avec injection de gadolinium
** consultation ophtalmologique et champ visuel
** TDM seulement si CI IRM
** radiographie de la selle turcique dépassée
Acromégalie
Syndromes d’hypersécrétion
hypophysaire
-Acromégalie
-Syndrome de cushing
-Prolactinomes
-Adénomes thyréotropes
-Adénomes non fonctionnels et gonadotropes
Acromégalie
- Hypersécrétion d'hormone de croissance (GH)
- Maladie rare: 40 cas / million d’habitants
- Diminution de l’espérance de vie de 10 ans environ
Physiopathologie
La sécrétion de GH:
- s'effectue par les cellules somatotropes de l'anté-hypophyse
- est influencée par le niveau glycémique, diminuant en
hyperglycémie et augmentant en hypoglycémie
- est freinée par la somatostatine
Acromégalie
Le syndrome dysmorphique :
évolution lente, souvent inaperçue :
.. faciès bestial avec front bas, traits saillants, lèvres épaisses
.. développement important du maxillaire inférieur
.. perte de l'articulé dentaire, macroglossie
.. doigts larges, boudinés
.. pieds élargis, avec nécessité de changements de pointure
.. cyphose dorsale avec saillie du sternum en avant
.. splénomégalie, hépatomégalie, cardiomégalie
.. hypertrophie laryngée (voix rugueuse).
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Acromégalie
Acromégalie
Les manifestations cardio-vasculaires
- HTA souvent importante (25%)
- Cardiomégalie et insuffisance cardiaque
- Insuffisance coronarienne
- Ces complications mettent parfois en jeu le pronostic vital +++
Sur le plan métabolique
- fréquence du diabète, le plus souvent noninsulinodépendant
- insulinorésistance au prorata des taux circulants de GH
Autres troubles
- Asthénie
- Syndrome du canal carpien
- Lombalgies, sciatalgies, ostéoporose
- Lithiases rénales (par hypercalciurie)
- Cancer du colon plus fréquents
Formes symptomatiques suivant l'âge:
chez l'enfant ou l'adolescent:
acromégalo-gigantisme du fait de l'absence de fusion
des épiphyses
Acromégalie
• Diagnostic
Þ Mise en évidence de l’hypersécrétion de GH
** peu de valeur du taux de la GH en base
** absence de freination de la GH lors de l’épreuve
d’HGPO ( positif si GH < 1µg/l)
** élévation du taux d’IGF1 (production hépatique sous
l’influence de la GH)
Acromégalie
TRAITEMENT
Les objectifs
- stopper la progression tumorale et améliorer les signes cliniques
- normaliser les valeurs de GH (<5µg/l), normaliser les tests dynamiques
- normaliser les valeurs d'IGF-1
Les moyens
- méthodes chirurgicales :
** ablation de la tumeur par voie trans sphénoidale
- méthodes médicales:
** analogues de la somatostatine administrée par voie sous-cutanée:1 inj / mois
** radiothérapie conventionnelle
** radiochirurgie
=> insuffisance anté-hypophysaire secondaire 5 à 15 ans plus tard.
Acromégalie
Maladie de Cushing
• sécrétion excessive d’ACTH par les cellules corticotropes hypophysaires
Þ l’ACTH stimule les surrénales et surtout la production de cortisol
ACTH
RENINE
Zone réticulée
Androgènes
DHA et Δ 4
androstènédione
Zone fasciculée
glucocorticoides
Cortisol
Zone glomérulée
mineralocorticoides
Aldostérone
(régulation par le
système rénineangiotensine)
**pilosité ambosexuelle,
(présente dans les deux
sexes: axillaire et
pubienne)
**néo glucogénèse
(reconstitution du
glucose à partir des
acides aminés)
** conservation du sel
** répartition de l’eau
** régulation de l’eau et
du sel dans l’organisme
 réabsorption hydrosodée au niveau du
rein, augmentation de la
kaliurèse
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Maladie de Cushing
Maladie de Cushing
Clinique:
** obésité facio tronculaire avec amyotrophie des membres
** fragilité cutanée, ecchymoses faciles, vergetures pourpres
** HTA
** trouble de la tolérance glucidique voire diabète authentique
** ostéoporose
** troubles psychiatriques
** signes d’hyperandrogénie: acnée, troubles des règles,
hirsutisme
Maladie de cushing
• Biologie
** signes indirects: polyglobulie et polynucléose,
intolérance au glucose voire diabète
** signes directs
Þ En base: ↑ CLU/ 24h, ↑ cortisol et ACTH, rupture du
cycle nycthéméral
Þ épreuve de stimulation: l’adénome corticotrope est le
seul adénome qui soit stimulable ( inj CRF => ↑ ACTH)
et freinable ( administration de Déxamethasone =
corticoide de synthèse => ↓ ACTH)
• Imagerie
** le plus souvent micro adénome, parfois non visualisé
** interet du cathétérisme des sinus pétreux
• Traitement = chirurgical uniquement
hyperprolactinémie
• Autres causes très fréquentes d’hyperprolactinémie:
- Grossesse
- Hypothyroidie
- Médicaments:
** anti émétisants (Primpéran®)
** oestrogènes ( pilule)
** anti psychotiques (neuroleptiques +++)
- Insuffisance rénale
Prolactinomes
•
-
Effets biologiques:
stimule la sécrétion de deux enzymes clés dans la fabrication du lait:
la lactose synthétase et l’α lactalbumine
inhibition de la sécrétion de FSH/LH => aménorrhée chez les femmes
allaitantes
• Prolactinomes = le plus fréquent
** chez la femme: syndrome aménorrhée galactorrhée
( écoulement lactescent par le mamelon bilatéral et multipore)
** chez l’homme: impuissance et gynécomastie avec galactorrhée
** traitement:
agonistes dopaminergiques: bromocriptine (Parlodel ®), administration le
soir à doses progressives; quinagolide ( Norprolac®) ou cabergoline
(dostinex ®)
parfois chirurgical
Adénomes thyréotropes
Adénomes gonadotropes et non fonctionnels
• Adénomes thyréotropes
** rare seulement 1% de la totalité des adénomes
** clinique: hyperT avec goitre diffus sans signe oculaire
** biologie: ↑ TSH et T4 et T3
• Adénomes gonadotropes et non fonctionnels
**développés aux dépends des cellules sécrétant la FSH et la
LH // cellules non sécrétantes (sous unité alpha)
** clinique: pauvre // signes d’hypogonadisme possible dans
les deux sexes // Sd tumoral car volumineuses tumeurs
** biologie: ↑ FSH, LH et sous unité α
** traitement: chirurgical ou radiothérapie
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Insuffisance anté hypophysaire
I. Definition
- Défaut sécrétoire de tout ou d’une partie de l'anté-hypophyse
- révélation clinique très progressive
- pronostic lié à l'importance des déficits, à l'étiologie
II. Etude clinique: Insuffisance anté-hypophysaire globale de l'adulte
1. Aspect général évocateur
- faciès pâle
- peau fine et sèche
- hypopilosité visage, creux axillaires, régions sexuelles
- cheveux fins, cassants
- sujet asthénique et frileux
- chez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine
Insuffisance anté hypophysaire
4- le déficit corticotrope s'accompagne:
** d'une asthénie et d'une hypotension orthostatique
** pas de mélanodermie ni d'amaigrissement
** pas de choc cardio-vasculaire du fait de l'intégrité du
système rénine- angiotensine.
5- Chez l'adulte, le déficit somatototrope qui est fréquent
passe souvent inaperçu ( altération de la qualité de vie)
Insuffisance anté hypophysaire
III. Etude biologique
La biologie s'attachera à préciser trois critères communs
• un déficit hormonal périphérique
• l'intégrité de la glande périphérique, au cours de tests de
stimulation
• le déficit des hormones hypophysaires
Insuffisance anté hypophysaire
2- le déficit gonadotrope est précoce et constant avec:
** chez l'homme
impuissance, baisse de la libido, atrophie testiculaire
** chez la femme
aménorrhée sans bouffées de chaleur, frigidité, sécheresse des
muqueuses et atrophie des seins
3- le déficit thyréotrope survient plus tardivement:
pas de goitre, sujet ralenti et frileux
Insuffisance anté hypophysaire
6.Signes généraux:
- anémie modérée
- hypoglycémie fréquente
7. L'évolution non traitée, se fait vers :
- la survenue d'hypoglycémies graves
- l'insuffisance surrénale aigüe et le coma
Formes cliniques : Chez l'enfant
- nanisme hypophysaire de type harmonieux
- cassure de la courbe de croissance dès 1 an
- fonctions supérieures habituellement normales
- diagnostic parfois plus tardif à l'adolescence devant un impubérisme
Insuffisance anté hypophysaire
1. Le déficit gonadique
Les hormones périphériques sont diminuées:
- Testostérone totale et Testostérone libre abaissées
- Oestradiol et progestérone abaissées,
- LH, FSH diminuées
Þ Le test LHRH précise le niveau de la lésion
** En cas de lésion hypothalamique: stimulation LH, FSH
** en cas de lésion hypophysaire: pas de réponse
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Insuffisance anté hypophysaire
2. Le déficit thyroidien
- diminution des hormones périphériques T3 et T4
- baisse de la courbe de fixation de l'iode
- TSH abaissée
=> Le Test TRH indique:
- en cas de non réponse: une origine hypophysaire
- en cas de réponse: une origine hypothalamique
Insuffisance anté hypophysaire
IV. Traitement
- étiologique: ablation d'une tumeur, traitement général d'une
maladie inflammatoire, infectieuse
- Symptomatique: correction des déficits hormonaux
Avant tout les secteurs vitaux corticotrope et thyroidien
- au niveau corticotrope: hydrocortisone (20-30mg/j)
** à la différence de l'insuffisance surrénale périphérique, il n'y a
pas de nécessité d'un traitement minéralo-corticoide.
** en cas d'insuffisance partielle, un traitement est proposé
qu'en cas de stress.
- l'adaptation du traitement à visée thyroidienne s'effectue sur
les taux de T4 et non pas sur la valeur de TSH
Post hypophyse
• Physiologie
** role = économiser l’eau en sécrétant l’ADH ou hormone
anti duirétique
• Régulation de la sécrétion
** osmorégulation ( « reflet de la concentration sanguine »)
relation linéaire entre l’osmolalité plasmatique et la
concentration d’ADH
** barorégulation: liée la pression artérielle
** autres mécanismes:
° nausées, vomissements, hypoglycémie
° stress et douleur
Insuffisance anté hypophysaire
3. Le déficit corticotrope
- Cortisol, CLU abaissés, ACTH et ßLPH sont basses
- Le test CRF précise le niveau d'atteinte avec non-réponse
d'ACTH en cas d'origine hypophysaire
- La métopirone ( inhibiteur de la synthèse du cortisol= levée du
rétrocontrole du cortisol sur l’ACTH) permet d'explorer
l'ensemble de l'axe corticotrope
Insuffisance anté hypophysaire
- Le secteur gonadotrope:
** chez la femme, estrogènes naturels et progestérone
Estraderm TTS, Estrogel et Utrogestan Estrofem
** chez l'homme, androgènes retard (Androtardyl IM)
- Le secteur somatotrope
** Les déficits en GH chez l'enfant, ainsi que certains
syndromes de petite taille bénéficient de traitements
avec de la GH humaine recombinante.
** Chez l’adulte, le traitement n’est pas remboursé (sauf
cas particuliers)
Post hypophyse
• Effets physiologiques
** essentiellement rénaux +++
** apports hydriques quotidiens: 2,5 litres /24H
** filtration rénale quotidienne:
- 180 litres /24H
- Réaborption passive et obligatoire = 85 à 90%
- Sous la dépendance de l’ADH = 10 à 15%
Þ ↑ ADH = conservation de l’eau du corps
Þ ↓ ADH = élimination de l’eau du corps
• En pathologie
** insuffisance en ADH = diabète insipide
** Excès d’ADH = syndrome de Schwartz-Bartter
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Diabète insipide
Diabète insipide
• Signes cliniques
- Syndrome polyuro polydipsique
- Polyurie: importante et permanente (6 à 8 litres/24H) // densité
comparable à l’eau
- Polydipsie: secondaire à la polyurie, soif impérieure, insatiable,
diurne et nocturne
• Epreuve de restriction hydrique
** technique:
- En milieu hospitalier +++
- Surveillance clinique stricte: poids, température, diurèse
et TA
- Mesure sur quelques heures: densité urinaire,
osmolalité plasmatique et ADH plasmatique
• Signes biologiques
- Aucun examen de pratique courante n’a d’intérêt pour affirmer
le diagnostic
- Diagnostic = épreuve de restriction hydrique négative et test
diagnostic par administration d’ADH
Diabète insipide
• Administration d’ADH
** arginine-vasopressine ( DDAVP ou minirin®): PO, IV ou
inhalation
Þ Distinction entre:
° diabète insipide vrai par déficit en ADH: le rein est indemne et
concentre les urines après administration
°diabète néphrogénique: résistance rénale à l’ADH donc pas de
concentration des urines après administration
• Diagnostics différentiels
** potomanie = maladie psychiatrique avec besoin incoercible
d’absorber des boissons alors que la post hypophyse est
indemne ( polyurie secondaire)
** polydipsie primaire = anomalie du centre de la soif qui
déclenche l’envie de boire pour des osmolalités plasmatiques
plus basses que la normale
Diabète insipide
• Traitement
** desmopressine ou DDAVP (minirin®)
- Analogue synthétique de l’ADH mais aux effets
antidiurétiques 1000 fois supérieurs et sans effet
hypertenseur
- Administration: voie orale et nasale +++, voie IV
réservée aux formes aigues neuro chirurgicales et aux
tests dynamiques
- Posologies variables d’un sujet à l’autre mais à peu près
stable pour un meme individu
** résultats
- Epreuve positive : pas de perte de poids, augmentation
de la densité urinaire et diminution de la diurèse,
augmentation de l’ADH
- Epreuve négative: perte de poids sans « verrouillage »
de la diurèse ni augmentation de l’ADH
Diabète insipide
• Étiologies
° traumatismes: hémorragies ? nécrose?
° en post opératoire d’une chirurgie d’adénome
° tumeurs de la région hypothalamo – hypophysaire: adénomes
volumineux, méningiomes, gliomes et craniopharyngiomes
° maladies générales: essentiellement les maladies de système
(responsable d’une infiltration de la région HH) : sarcoidose,
hémopathie …
Syndrome de Schwartz-Bartter
SIADH
• Syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH avec rétention
d’eau dans le secteur intracellulaire essentiellement ( pas
d’oedèmes)
• Signes cliniques
** asthénie
** troubles neurologiques: obnubilation, somnolence et confusion
** signes digestifs: nausées, vomissements et constipation
• Signes biologiques
** hyponatrémie +++: très souvent à l’origine de la découverte du
syndrome
** hypernatriurèse
** épreuve de restriction hydrique: amélioration de la
symptomatologie clinique et biologique => épreuve
diagnostique et thérapeutique
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Syndrome de Schwartz-Bartter
SIADH
• Étiologies
** tumeurs essentiellement+++
- Syndrome paranéoplasique avec sécrétion anormale
par la tumeur d’ADH
- Cancers bronchiques +++, estomac …
** causes neurologiques
- tumorales: gliomes, astrocytomes…
- Infectieuses: méningites purulentes ou tuberculeuses,
encéphalites herpétiques, polyradiculonévrites
- Vasculaires: hémorragies cérébrales ou cérébroméningées
- traumatiques
Syndrome de Schwartz-Bartter
SIADH
• Traitement
** symptomatique
° une hyponatrémie sévère doit se traiter en réanimation
°restriction hydrique +++: < 1litre /24H
°apport parentéral intraveineux de sérum salé hypertonique (
pour faire remonter la natrémie si signes neurologiques +++)
°diurétiques de l’anse: ( furosémide ou lasilix®): permettent
d’éliminer plus d’eau que de sel
° surveillance stricte des entrées et des sorties pour équilibrer le
bilan hydrique
** étiologique: toujours associé
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