Mr R. Charles - DESC Réanimation Médicale
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Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’hématologie DESC Réanimation médicale, Nice le 08/06/2007 Dr Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice Le Cytomégalovirus (CMV) Famille des Herpès Virus Sous famille Herpés virus α Herpés virus β Espèce Herpès simplex virus type 1 HHV1 Herpès simplex virus type 2 HHV2 Virus Varicelle-Zona HHV3 Cytomégalovirus HHV5 Exanthème subit de l’enfant HHV6 HHV7 Herpés virus γ Epstein-Barr virus HHV4 Kaposi HSV HHV8 Le Cytomégalovirus (CMV) Glycoprotéines membranaires Nucléoplasmide ADN bicaténaire linéaire Tégument (Ag pp 65) Enveloppe Epidémiologie / Définitions • L’homme est le seul réservoir de virus transmission interhumaine exclusive • 50% (ruraux) à 80% (urbains) des adultes ont des ac anti-CMV • Primo-infection: • Inapparente dans 90% des cas • Pseudo grippale parfois • Forme classique = syndrome mononucléosique, dont la forme est parfois compliquée. • CMV infection = asymptomatique, présence du CMV dans le sang (virémie, Ag ou ADNémie) • CMV maladie: • Syndrome CMV avec fièvre et leucopénie • CMV invasif dysfonction d’organe et localisation viscérale (Poumon++, intestin, rétine, greffon) Physiopathologie de l’infection à CMV PRIMO-INFECTION • Transfusion • Allogreffe d’organe ou de moelle • Transmission aéropharyngée +++ sexuelle mère-enfant Dissémination aux organes cibles (Tissus glandulaires) REPLICATION Virémie REINFECTION Sang, greffon REACTIVATION Excrétion virale : larmes salive urines sperme sécrétions cervicales Stimulation allogénique Söderberg C, Cell, 1997 immunodépression cellulaire (T +++) LATENCE (macrophages) Hahn G, Proc Natl Acad Sci, 1998 Mécanismes d’échappement viral complexes: inhibition de Lymphocyte T inhibition des cellules NK modulation des cellules dendritiques Formes graves d’infection à CMV chez les patients d’hématologie DESC Réanimation médicale, Nice le 08/06/2007 Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ? Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire. • Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ? Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du sang placentaire. • • indication = 70% Leucémies, 10% lymphomes et myélomes, 10% aplasies • Avant greffe • conditionnement (~ 10 j) par chimioT +/- irradiation corporelle (FTBI) • ttt immunoS 3 j avant (prévention GVH) Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie • Après greffe GRAVE ? COMPLICATIONS 10 à 40% d’admission en réa, 60% survie, idem avec autologue Soubani AO, CCM, 2006 et Chest, 2004 GVH (aigue ou chronique) INFECTIONS 20 à 80% Peau, foie, dig Prévention++ <J 21 J 21< … <J 100 Infections à CMV, Neutropénie du conditionnement Aspergillus parasites (Bactériennes fongiques, herpès) Maladie à CMV: la PNEUMOPATHIE est la manifestation la plus GRAVE Autres: hgie intra-alvéolaire, Maladie veino-occlusive > J 100 Asplénie fonctionnelle VZV et bactéries encapsulées CMV et allogreffé • Fréquence: • faible si receveur CMV• 50% si receveur CMV+, réactivation de la latence endogène ds les 50 à 70 j. Söderberg C, Cell, 1997 20% si prophylaxie Winston D, Clin Infect Dis, 2003 • Gravité de l’atteinte pulmonaire: • 50 à 85% de mortalité Intérêt de la Granena A, BMT, 1993 prévention: Si CMV- donneur CMV-, CGR CMV Si CMV+ ttt préventif si FR J 0 à J 100 = Ganciclovir IV classique / Ganciclovir PO ou Valaciclovir PO équivalents ttt préemptif, si positivité des prlvts Mori T, Int J hematol, 2006 et Szer J, Int Med J, 2004 (systématiques, hebdomadaires pdt 3 mois) Bénéfices/Risques d’une stratégie préemptive préventive VS stratégie Pneumopathie à CMV du greffé de moelle • FR: CMV+, GVH aigue modérée ou grave, LMC, splénectomie antérieure Granena A, BMT, 1993 • Fréquence: ~ 6%, mais fréquence des erreurs d’étiologie de l’atteinte respi Sharma S, Chest, 2005 • Formes cliniques: • Atteinte interstitielle diffuse le + svt. Evolution en 10j • Aspect de miliaire + aigue • Intérêts du TDM multi barettes: opacités en verre dépoli bilatérales et asymétriques, nodules. Gasparetto EL, Br J Radiol, 2004 Pneumopathie à CMV du greffé de moelle • microbiologie: • Sérologie CMV Ig G qui persistent, uniquement pour le screening du donneur et du receveur • Méthodes de cultures conventionnelle ou rapide (24 à 48 h); mauvaise sensibilité 27 € • Antigénémie pp 65 rapide (4h); résultats quantitatifs; sens.+++ et spé. ++ pour infection à CMV (< maladie CMV), donc monitoring du ttt anti-CMV. Mais faux négatifs si neutropénie. • PCR CMV rapide; automatisé donc séries possibles; sens à 90% et spé à 60%; dans ts les liquides bio ( sang, plasma, leuco+++, urines, LCR, LBA, biopsie, humeur aqueuse, colon, foie); Qualitative= pour le diagnostic 52 € Quantitative+++= corrélé à Ag pp65; pour le ttt préemptif…seuil?; grande VPP Pneumopathie à CMV du greffé de moelle • Traitement spécifique: • Antirétroviraux (Cymévan) ET • Immunoglobulines à haute dose Foscarnet (Foscavir) (Vistide)
