Mr R. Charles - DESC Réanimation Médicale

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Formes
graves d’infection à
CMV chez les patients
d’hématologie
DESC Réanimation médicale,
Nice le 08/06/2007
Dr Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice
Le Cytomégalovirus (CMV)
Famille des Herpès Virus
Sous famille
Herpés virus α
Herpés virus β
Espèce
Herpès simplex virus type 1
HHV1
Herpès simplex virus type 2
HHV2
Virus Varicelle-Zona
HHV3
Cytomégalovirus
HHV5
Exanthème subit de l’enfant
HHV6
HHV7
Herpés virus γ
Epstein-Barr virus
HHV4
Kaposi HSV
HHV8
Le Cytomégalovirus (CMV)
Glycoprotéines membranaires
Nucléoplasmide
ADN bicaténaire linéaire
Tégument (Ag pp 65)
Enveloppe
Epidémiologie / Définitions
• L’homme est le seul réservoir de virus  transmission interhumaine
exclusive
• 50% (ruraux) à 80% (urbains) des adultes ont des ac anti-CMV
• Primo-infection:
• Inapparente dans 90% des cas
• Pseudo grippale parfois
• Forme classique = syndrome mononucléosique, dont la forme est
parfois compliquée.
• CMV infection = asymptomatique, présence du CMV dans le sang
(virémie, Ag ou ADNémie)
• CMV maladie:
• Syndrome CMV avec fièvre et leucopénie
• CMV invasif  dysfonction d’organe et localisation viscérale
(Poumon++, intestin, rétine, greffon)
Physiopathologie de l’infection à CMV
PRIMO-INFECTION
• Transfusion
• Allogreffe d’organe ou de moelle
• Transmission aéropharyngée +++
sexuelle
mère-enfant
Dissémination aux organes cibles
(Tissus glandulaires)
REPLICATION
Virémie
REINFECTION
Sang, greffon
REACTIVATION
Excrétion virale :
larmes
salive
urines
sperme
sécrétions cervicales
Stimulation allogénique
Söderberg C, Cell, 1997
immunodépression cellulaire (T +++)
LATENCE
(macrophages)
Hahn G, Proc Natl Acad Sci, 1998
Mécanismes d’échappement viral complexes:
inhibition de Lymphocyte T
inhibition des cellules NK
modulation des cellules dendritiques
Formes
graves d’infection à
CMV chez les patients
d’hématologie
DESC Réanimation médicale,
Nice le 08/06/2007
Loïc Bornard, DESAR- CHU de Nice
Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ?
Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques,
de cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du
sang placentaire.
•
Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie ?
Allo ou autogreffe de cellules souches hématopoïétiques, de
cellules du sang périphérique (+G-CSF) ou de cellules du
sang placentaire.
•
• indication = 70% Leucémies, 10% lymphomes et
myélomes, 10% aplasies
• Avant greffe 
• conditionnement (~ 10 j) par chimioT +/- irradiation corporelle (FTBI)
• ttt immunoS 3 j avant (prévention GVH)
Qu’est-ce qu’un patient d’hématologie
• Après greffe 
GRAVE ?
COMPLICATIONS
10 à 40% d’admission en réa, 60% survie, idem avec autologue
Soubani AO, CCM, 2006 et Chest, 2004
GVH
(aigue ou chronique)
INFECTIONS
20 à 80%
Peau, foie, dig
Prévention++
<J 21
J 21< … <J 100
Infections à CMV,
Neutropénie
du conditionnement
Aspergillus parasites
(Bactériennes fongiques, herpès)
Maladie à CMV:
la
PNEUMOPATHIE est la
manifestation la plus GRAVE
Autres: hgie intra-alvéolaire,
Maladie veino-occlusive
> J 100
Asplénie fonctionnelle
VZV et bactéries encapsulées
CMV et allogreffé
• Fréquence:
• faible si receveur CMV• 50% si receveur CMV+, réactivation de la latence endogène ds les 50 à 70 j.
Söderberg C, Cell, 1997
20% si prophylaxie
Winston D, Clin Infect Dis, 2003
• Gravité de l’atteinte pulmonaire:
• 50 à 85% de mortalité
Intérêt de la
Granena A, BMT, 1993
prévention:
 Si CMV-  donneur CMV-, CGR CMV Si CMV+  ttt préventif si FR J 0 à J 100 = Ganciclovir IV classique / Ganciclovir
PO ou Valaciclovir PO équivalents
 ttt préemptif, si positivité des prlvts
Mori T, Int J hematol, 2006 et Szer J, Int Med J, 2004
(systématiques, hebdomadaires pdt 3 mois)
Bénéfices/Risques d’une stratégie préemptive
préventive
VS
stratégie
Pneumopathie à CMV
du greffé de moelle
• FR: CMV+, GVH aigue modérée ou grave, LMC,
splénectomie antérieure
Granena A, BMT, 1993
• Fréquence: ~ 6%, mais fréquence des erreurs d’étiologie
de l’atteinte respi
Sharma S, Chest, 2005
• Formes cliniques:
•
Atteinte interstitielle diffuse le + svt. Evolution en 10j
• Aspect de miliaire + aigue
• Intérêts du TDM multi barettes: opacités en verre dépoli
bilatérales et asymétriques, nodules.
Gasparetto EL, Br J Radiol, 2004
Pneumopathie à CMV
du greffé de moelle
• microbiologie:
• Sérologie CMV  Ig G qui persistent, uniquement pour le screening
du donneur et du receveur
• Méthodes de cultures  conventionnelle ou rapide (24 à 48 h);
mauvaise sensibilité
27 €
• Antigénémie pp 65  rapide (4h); résultats quantitatifs; sens.+++
et spé. ++ pour infection à CMV (< maladie CMV), donc monitoring du
ttt anti-CMV. Mais faux négatifs si neutropénie.
• PCR CMV  rapide; automatisé donc séries possibles; sens à 90%
et spé à 60%; dans ts les liquides bio ( sang, plasma, leuco+++,
urines, LCR, LBA, biopsie, humeur aqueuse, colon, foie);
Qualitative= pour le diagnostic
52 €
Quantitative+++= corrélé à Ag pp65; pour le ttt
préemptif…seuil?; grande VPP
Pneumopathie à CMV
du greffé de moelle
• Traitement spécifique:
• Antirétroviraux
(Cymévan)
ET
• Immunoglobulines à haute dose
Foscarnet
(Foscavir)
(Vistide)
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