Commotion ou pas

Commotions cérébrales
Le 6 octobre 2007, à Cardiff en quart
de finale de la coupe du monde de
Rugby à XV contre la Nouvelle
Zélande, Serge Betsen est victime
d'une commotion sévère.
La réaction du manager et celle de l'entraîneur sont significatives de la confusion et du manque de
rigueur qui entoure trop souvent cet accident de jeu:
Jo Maso: « Il n'a pas été KO, il a serré la main du toubib et les examens médicaux passés au Pays de
Galles ont dit que tout allait bien ». Et le manager français d'ajouter : « On n'a pas l'habitude de mettre
en danger l'intégrité physique des joueurs ».
Bernard Laporte: « On a discuté avec le docteur Thierry Hermerel afin de ne pas prendre de risque. On
a vu des gens compétents, des neurologues. Ils ont donné le feu vert. Sans ça, on aurait jamais pris
cette décision. Et puis, qu'est-ce que ça veut dire KO ? Il y a KO et KO. Moi, des KO, j'en ai déjà fait et
je m'entraînais deux jours après. Il y a plusieurs degrés dans le KO ».
 Ne plus employer le terme de KO au rugby, générateur de confusion
 Nécessité de bien définir ce qu'est une commotion et ce qu'elle recouvre
 Accident résultant d'un traumatisme
- Sur la tête (crâne, face) mais aussi le cou
- Direct (choc, coup) mais aussi indirect (mécanisme d'ébranlement,
mouvement d'accélération ou de décélération brusque de la tête)
 Caractérisé par une détérioration immédiate et transitoire de la fonction cérébrale
 Avec ou sans perte de connaissance (KO)
 Se traduisant par un ou plusieurs des symptômes suivants:
- Troubles de mémoire (oubli du lieu, de la période, de l'adversaire, du score)
- Confusion (difficultés pour reconnaître l'endroit et l'entourage)
- Mal de tête
- Nausées, vomissements
- Vertiges, tête qui tourne
- Sensation de lenteur, de lourdeur,
- Troubles de la vue, perception d'étoiles ou de lumières clignotantes
- Troubles de l'audition, bourdonnement d'oreilles
- Regard vide, somnolence
- Mauvaise coordination, troubles de l'équilibre
- Trouble de l'élocution
- Lenteur pour répondre à des questions
- Distraction, faible concentration, capacité de jeu réduite
- Manifestations ou réactions inhabituelles et inappropriées (rire, pleurs…)
 Dont la régression est progressive
 Sans anomalie à l’imagerie neurologique traditionnelle (scanner et IRM)
Echelle de gravité: Kelly & Rosenberg, 1997
Confusion
< 15 mn
Grade 1
Perte de
connaissance
> 1mn
+
+
Grade 3 b
Amnésie
Perte de
connaissance
< 1mn
+
Grade 2
Grade 3 a
Confusion
> 15 mn
+
+
+
abandonnée depuis la conférence internationale de
consensus de Zurich en novembre 2008 …
Conduite à tenir lorsque le joueur se relève
(Third conference on concussion in sport, Zurich, 2008)
1. Commotion ou pas ?
Les 5 questions de Maddocks :
-
Contre quelle équipe jouons nous aujourd'hui ? (Which team are we playing today? )
C’est quelle mi temps ? (Which half is it?)
Quelle équipe a marqué en dernier ? (Who scored last?)
Contre quelle équipe avons nous joué la semaine dernière ? (Which team did we play last week?)
Avons-nous gagné la semaine dernière ? (Did we win last week?)
Une seule réponse incorrecte = commotion
 sortie du joueur pour évaluation et surveillance
2. Evaluation: signes de gravité ou pas ?
("predictors of severity, modifiers")



Amnésie: valeur +++
Perte de connaissance (KO) surtout si > 1mn
Confusion > 15 mn
3. Surveillance: récupération ou pas ?

Toujours en dehors du terrain

Observer l'évolution des symptômes

Rechercher un trouble de l'équilibre +++
Balance Error Scoring System:
Appui bipodal, jambe non dominante en
arrière, mains sur les hanches, yeux fermés,
pas plus de 5 erreurs en 20 secondes

Pocket SCAT 2
4. Retour dans la partie ou pas ?
- Toujours déconseillé.
- Formellement interdit dans les cas suivants:
•
•
•
moins de 18 ans
persistance d'un des symptômes de commotion
présence d'un des signes de gravité
- Risque majeur en cas de reprise si la récupération est incomplète:
syndrome du second impact. Complication rare (17 cas depuis 1992)
où un coup en apparence faible peut entraîner un oedème cérébral
massif habituellement mortel.
5. Hospitalisation ou pas ?

Commotion = perturbation fonctionnelle  scanner
et IRM ne sont utiles que si l’on craint une lésion
neurologique associée (aggravation des symptômes,
violents maux de tête, déficit focalisé, confusion
persistante…)

Le joueur ayant subi une commotion ne doit jamais
être laissé seul (surveillance impossible 
hospitalisation) et ne doit pas conduire sa voiture.
6. Symptômes post commotion ou pas ?
Durent 5 à 7 jours en moyenne, parfois plus:
Fatigue +++
Maux de tête +++
Vertiges
Troubles visuels ou auditifs
Trouble de la concentration et de l'attention
Nausées
Changement de la personnalité: irritabilité, anxiété, dépression
Insomnie
Un de ces symptômes = absence de récupération
 interdiction du retour au jeu
7. Reprise de l'entraînement ou pas ?
 Pas avant la disparition des symptômes post commotion et la récupération
complète des facultés cognitives



SCAT 2: examen standardisé, bonne valeur diagnostic surtout si test de base
préalable, valeur medico légale +++
Cogsport
Repos physique mais aussi nerveux:
Les activités nécessitant une attention soutenue (travail intellectuel, jeux vidéos…)
sont susceptibles de majorer les symptômes et même de retarder la récupération.

Reprise progressive, en plusieurs étapes:
1. Aucune activité, repos complet
2. Exercice léger (marche ou la bicyclette)
3. Reprise de la course individuellement
4. Reprise de l'entraînement sans contacts
5. Retour au jeu
Conduite à tenir si le joueur ne se relève pas:
 Assurer la liberté des voies aériennes
- Enlever le protège dent
- Luxer la mandibule en avant pour empêcher la langue de basculer dans la gorge
- Vérifier que le joueur respire
 Ne pas mobiliser la tête en raison d'une possible blessure cervicale associée
 Mettre en position latérale de sécurité si on maîtrise la technique
 Appeler le 15 en donnant une description calme et précise de l'état du blessé
 Couvrir le blessé, le surveiller, ne plus le mobiliser avant l'arrivée des secours
Enlever le protège dents et vérifier que le joueur respire. S'il respire normalement le mettre en PLS:
1 - Placer le bras qui est du côté du retournement à angle droit en le faisant glisser paume vers le haut. Le coude est plié
afin de faire un angle droit.
2 et 3 - Saisir ensuite le poignet opposé et placer le dos de la main contre la joue qui est du côté du retournement.
4 - Saisir le creux poplité de la jambe opposée en passant par-dessus le genou. Soulever le genou de telle façon que la
jambe forme un triangle.
5 et 6 - Reculer pour laisser la place au retournement, puis faire pivoter la victime lentement et régulièrement en se
servant de la cuisse comme levier
7 - La main qui tenait le genou se place au coude afin de maintenir le bras pendant que l'autre main se retire de sous la
tête.
8 - La cuisse qui sert de béquille est placée à angle droit par rapport au corps pour stabiliser la position
Couvrir et surveiller.
En rose: les nouvelles règles fédérales relatives aux commotions
 Le diagnostic de commotion se fait sur le terrain à l'aide des 5 questions de Maddocks. Une seule
réponse incorrecte suffit à authentifier la commotion et impose la sortie du joueur: la perte de
connaissance (KO) n'est pas nécessaire au diagnostic.
 L'autorisation de reprendre le jeu ne peut être donnée qu’après un examen soigneux du joueur
commotionné permettant de diagnostiquer une récupération complète, et cet examen doit être fait en
dehors du terrain.
 Ces deux actes sont des actes de diagnostic, strictement médicaux.
 Aucune pression ne doit être exercée sur le médecin en vue d’influencer sa décision.
L'indépendance professionnelle du médecin a en effet valeur légale et il est tenu de la faire respecter
(article R 4127-5 du code de la santé publique)
 Tout manquement à ces obligations devra être signalé sur la feuille de match en même temps que la
commotion, et sera sanctionné.
 Toute commotion doit être mentionnée sur la feuille de match, en précisant s'il y a eu un des signes
de gravité : amnésie, perte de connaissance, confusion > 15mn.
 Après une commotion sans signe de gravité, le délai de retour à la compétition est à l’appréciation
du médecin. Après une commotion avec un ou plusieurs signe de gravité, l’ interruption minimum
obligatoire est de 15 jours. Si une deuxième commotion avec ou sans signe de gravité survient dans la
même saison, l’interruption obligatoire est de 30 jours.
 Dans tous les cas, la reprise de la compétition ne pourra se faire que sur présentation d’un certificat
médical attestant la disparition des symptômes post commotion, et l’absence de contre indication.
 Questions de Maddocks, pocket SCAT 2 et SCAT 2, fiches d'information des joueurs et des
entraîneurs (page suivante) et consensus de Zurich sont téléchargeables sur le site de la fédération
(ressources médicales et techniques)
COMMOTION CEREBRALE: PRISE EN CHARGE
commission médicale de la FFR XIII / Cogsport
PAS BESOIN D'ÊTRE KO POUR AVOIR UNE
COMMOTION CEREBRALE
ÉVALUATION INITIALE SUR LE TERRAIN
Le choc peut être provoqué par un coup direct sur la
tête, le visage, le cou ou ailleurs sur le corps, avec
une force 'impulsive ' transmise à la tête.
- Danger : s'assurer qu'il n'y a aucun danger immédiat sur l’aire
de jeu qui pourrait aggraver l’état du blessé.
Ceci peut impliquer d’arrêter le jeu dans un match de Rugby.
- Réponse : le blessé est il conscient ? peut-il parler ?
- Voies aériennes : assurer la liberté des voies aeriennes
(enlever le protège dents)
- Respiration : s’assurer que blessé respire en normalement
- Circulation : s’assurer que le cœur bat bien
Symptômes typiques de commotion
Mal de tête
Vertige
Nausée
Instabilité, perte de l'équilibre
Confusion
Oubli de la mi temps, de l'adversaire, du score
Sensation d'être sonné ou assommé
Voir des étoiles ou des lumières clignotantes
Bruit dans les oreilles
Vision double
Signes Physiques de commotion
Perte de connaissance ou altération de la conscience
Perte de la coordination ou de l’ équilibre
Convulsion
Démarche chancelante
Lenteur pour répondre à des questions ou pour
suivre une consigne
Difficultés de concentration
Troubles du comportement
Nausées/vomissements
Regard absent ou vide
Troubles de l’élocution
Changements de personnalité
Comportement inadéquat dans le jeu
Diminution des facultés dans le jeu
SORTIR LE JOUEUR OU PAS ?
Questions de Maddocks :
Une seule réponse incorrecte prouve la commotion et exige la
sortie du joueur pour une évaluation médicale.
- Sur quel terrain sommes nous ?
- Contre quelle équipe jouons nous aujourd'hui ?
- Qui te parle actuellement ?
- C’est quelle mi temps ?
- Combien de temps reste t il dans cette mi temps ?
- Quelle équipe a marqué en dernier ?
- Contre quelle équipe avons nous joué la semaine dernière ?
- Avons-nous gagné la semaine dernière ?
EVALUATION A LA FIN DU MATCH
N'importe quel joueur qui a ou débute les symptômes
suivants necessite une hospitalisation :
- Fracture du crane
- Traumatisme pénétrant du crâne
- Détérioration de l’état de conscience
- Signes neurologiques en foyer
- Confusion ou altération de la conscience > 30 minutes
- Perte de conscience > 5 minutes
- Vomissements persistants ou mal de tête croissant
- tout mouvement convulsif
- plus d'une commotion dans le match ou l’entrainement
- S’ il y a difficulté d'évaluation (par exemple : un patient
intoxiqué)
- Tous les enfants
- Patients à risque (par exemple : hémophilie, utilisation
d'anticoagulant)
- Impossibilté d’une surveillance correcte
- mécanisme lésionnel à risque (par exemple : impact à vitesse
élevée)
SURVEILLANCE SECONDAIRE
Si le joueur a ou développe les symptômes
suivants, le signaler au médecin :
Les symptômes post commotionnels habituels
sont les suivants : mal de tête, nausées,
vomissements,
somnolence, engourdissement ou fourmillements,
vertiges, problèmes d'équilibre, somnolence
inhabituelle, sensibilité à la lumière, sensibilité au
bruit, sensation d’être ralenti, d’être dans un
brouillard, difficulté à se concentrer, à se souvenir,
accès d’endormissement, état émotionnel anormal,
irritabilité, tristesse, énervement.
RETOUR AU JEU
Un joueur ne devrait jamais rejouer tant qu’il
est symptomatique
Le retour au jeu suit un processus par étapes,
chaque d'étape durant au moins un jour :
1. Aucune activité, repos complet. Une fois
asymptomatique, passer à l’étape 2.
2. Léger exercice aérobie tel que la marche ou le
vélo d’appartement.
3. Exercices d’entrainement spécifique (par
exemple exercices de course ou de ballon)
4. Entrainement sans opposition.
5. Entrainement avec opposition après feu vert
médical (examen de reprise obligatoire)
6. Reprise de la compétition.
CONCUSSION: MANAGEMENT GUIDELINES
YOU DON'T NEED TO BE KNOCKED OUT TO
HAVE A CONCUSSION
Concussion may be caused either by a direct blow to
the head, face, neck or elsewhere on the body with
an 'impulsive' force transmitted to the head.
Typical Symptoms of concussion
Headache
Dizziness
Nausea
Unsteadiness/loss of balance
Confusion
Unaware of period, opposition, score of game
Feeling “dinged”, stunned or “dazed”
Seeing stars or flashing lights
Ringing in the ears
Double vision
Physical Signs of concussion
Loss of consciousness/impaired conscious state
Poor coordination or balance
Concussive convulsion/impact seizure
Gait unsteadiness/loss of balance
Slow to answer questions or follow directions
Easily distracted, poor concentration
Displaying unusual or inappropriate emotions
Nausea/vomiting
Vacant stare/glassy eyed
Slurred speech
Personality changes
Inappropriate playing behavior
Significantly decreased playing ability
commission médicale de la FFR XIII / Cogsport
INITIAL ON FIELD ASSESSMENT OF CONCUSSION
DR ABC:
- Danger ensuring that there are no immediate environmental
dangers which may potentially injure the patient.
This may involve stopping play in a Rugby match.
- Response Is the patient conscious? Can he talk?
- Airway ensuring a clear and unobstructed airway. Removing
any mouthguard or dental device which may be present.
- Breathing ensure the patient is breathing adequately.
- Circulation ensure an adequate circulation.
POST CONCUSSION SURVEILLANCE
If the player has or develop the following
symptoms, then refer to the doctor:
Common post concussive symptoms include:
headache, nausea, vomiting, drowsiness, numbness
or tingling, dizziness, balance problems, sleeping
more than usual, sensitivity to light, sensitivity to
noise, feeling slowed down, feeling like “in a fog”,
difficulty concentrating, difficulty remembering,
trouble falling asleep, more emotional than usual,
irritability, sadness, nervousness.
RETURN TO PLAY OR REMOVAL FROM THE FIELD?
Maddocks questions:
Any incorrect response is indicative of concussion and would
mandate removal from the playing field for further medical
evaluation.
- Which ground are we at?
- Which team are we playing today?
- Who is your opponent at present?
- Which quarter is it?
- How far into the quarter is it?
- Which side scored the last goal?
- Which team did we play last week?
- Did we win last week?
AFTER MATCH ASSESSMENT OF CONCUSSION
Any player who has or develops the following symptoms
needs urgent hospital referral:
- Fractured skull
- Penetrating skull trauma
- Deterioration in conscious state following injury
- Focal neurological signs
- Confusion or impairment of consciousness > 30 minutes
- Loss of consciousness > 5 minutes
- Persistent vomiting or increasing headache post injury
- Any convulsive movements
- More than one episode of concussive injury in a match or
training session
- Where there is assessment difficulty (eg: an intoxicated patient)
- All children with head injuries
- High risk patients (eg: haemophilia, anticoagulant use)
- Inadequate post injury supervision
- High risk injury mechanism (eg: high velocity impact)
RETURN TO PLAY PROTOCOL
A player should never return to play while
symptomatic
Return to play post-concussion follows a stepwise
process , each step take a minimum of one day:
1. No activity, complete rest. Once asymptomatic,
proceed to level 2.
2. Light aerobic exercise such as walking or
stationary cycling.
3. Sport specific training (eg. running drills, ball
handling skills)
4. Non-contact training drills.
5. Full contact training after medical clearance
(mandatory medical assessment).
6. Game play.