Commotions cerebrale (Dr D. Fecteau)
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La science derrière la commotion cérébrale chez les enfants D D Dr David id Fecteau, F t Di Sport Dip S t Med M d 28 août 2011 C ll Colloque d des professeurs f Dojo de Beauport Conflit d’intérêt ¾ Je n’ai aucun conflit d’intérêt Épidémiologie Épidémiologie ¾ 3% des blessures sportives se présentant à l’urgence p g sont des traumatismes crâniens ¾ 66% de celles-ci celles ci chez les moins de 20 ans ¾ Chez les 15 ans et moins ¾ 180 cas de traumatisme crânien pour 100 000 enfants par année (comprend les commotions) co o o s) ¾ 10% des consultations à l’urgence Sports à risque de blessure à la tête ¾ Toutes les activités physiques ¾ Sports non-organisés non organisés ¾ Exemple: vélo, patin à roues alignées, skateboard ¾ Sports de contact à haut risque ¾ Exemple: boxe boxe, football football, hockey ¾ Sports à risque significatif ¾ Exemple: E l B Basketball, k tb ll soccer, crosse, baseball, lutte Cas clinique 1 ¾ Garçon de 15 ans ¾ volleyball ¾ Chute sur le coccyx suite à un saut ¾ Céphalée suite à la chute ¾ Pas de perte de conscience ¾ Sa p prise de décision est lente donc on le retire du jeu ¾ Commotion? Cas clinique 2 ¾ Fille de 14 ans ¾ Gymnastique ¾ Le professeur remarque qu’elle s’endort dans ses cours ¾ Ses performances scolaires sont diminuées aux examens Commotion cérébrale ¾ Historique du consensus ¾ Depuis 2001, un panel d’experts d experts se réunit pour émettre un consensus sur l’évaluation et la prise en charge de la commotion cérébrale dans le sport aux 3 à 5 ans. ¾ Vienne (2001) ¾ Prague (2004) ( ) ¾ Zurich (2009) Commotion cérébrale pédiatrique ¾ En 2006, la section de la médecine du sport p et de l’exercice en p pédiatrie de la Société canadienne de pédiatrie se base sur le consensus de Prague g p pour émettre un énoncé de principe sur le dépistage p g et la p prise en charge g des enfants ayant subi une commotion dans un sport. p Le dépistage et la prise en charge des enfants ayant subi une commotion dans un sport Docteure Laura Purcell, université de Western Ontario, London (Ontario) Commotion cérébrale pédiatrique ¾ Consensus Statement on Concussion in Sport 3rd International Conference on Concussion in Sport Held in Zurich, November 2008 ¾ Pour P l première la iè fois, f i le l panell iinclut l td des recommendations pédiatriques ¾ La principale: les recommendations émises s’appliquent aux enfants de 10 ans et plus seulement Définition ¾ Processus physiopathologique complexe affectant le cerveau cerveau, causé par des forces biomécaniques traumatiques ¾ Forces directes ou indirectes ¾ Perturbation fonctionnelle du cerveau ¾ Anatomie normale ¾ Résolution séquentielle des symptômes ¾ Avec ou sans perte de conscience ¾ La L commotion ti cérébrale é éb l n’est ’ t pas un traumatisme crânien mineur Classification ¾ Tout système de classification a été abandonné en 2009 ¾ Résolution complète en 7-10 jours dans 80-90% des cas ¾ Peut être plus long chez les enfants et les adolescents Signes et symptômes ¾ Symptômes y p ¾ Céphalée ¾ Perte de conscience ¾ Pression P i dans d lla têt tête ¾ Douleur cervicale ¾ Nausée et vomissements ¾ Trouble d’équilibre ¾ Vision embrouillée ¾ Sensibilité à la lumière ¾ Sensibilité au bruit ¾ Sensation de brouillard ¾ Se sentir ralenti ¾ Se sentir ‘pas correct’ Symptômes ¾ Fatigue et somnolence ¾ Étourdissement ¾ Confusion ¾ Plus émotionnel ¾ Difficulté à s’endormir ¾ Irritabilité ¾ Anxiété ¾ Tristesse Ti t ett nervosité ité Signes ¾ Signes ¾ Trouble de concentration ¾ Trouble T bl d de mémoire é i ¾ Trouble d’équilibre ¾ Atteinte cognitive ¾ Temps de réaction Reconnaissance de la commotion ¾ Acteurs A t ¾ L’athlète ¾ Ami(e)s et coéquipiers ¾ Parents ¾ Entraîneurs ¾ Professeurs ¾ Le diagnostic doit être fait par un médecin ¾ Doit s’assurer qu’il n’y a pas de lésion intra-crânienne SCAT 2 Doit être utilisé par du personnel médical Quoi faire sur les lignes de côtés? ¾ Premiers soins ¾ Penser à protéger la colonne cervicale ¾ Prioritaire et ne pas déplacer le patient avant d’avoir d avoir sécuriser la colonne cervicale ¾ Retirer le patient du jeu ¾ Doit être évalué médicalement ¾ Vérifier colonne cervicale ¾ SCAT 2 Quoi faire sur les lignes de côtés? ¾ Doit toujours être accompagné par un adulte responsable dans les premières heures suivant le traumatisme ¾ En cas de détérioration des symptômes ¾ Appel des secours ¾ Ne devrait pas conduire de véhicule motorisé ¾ Pas P de d retour t au jeu j lle jjour même ê d de lla blessure ¾ Symptômes peuvent apparaître plusieurs heures après le traumatisme É al ation des Évaluation symptômes y p ((SCAT 2)) Évaluation É valuation des signes physiques (SCAT 2) Score de Maddock (SCAT 2) Évaluation cognitive (SCAT 2) Examen de ll’équilibre équilibre ((SCAT 2)) Examen de la coordination et cognitive (SCAT 2) Signaux d’alarme (envoyer le patient à ll’urgence) urgence) ¾ Céphalée p q qui se détériore ¾ Vision double ¾ Étourdissement ou somnolence excessive ¾ Ne se réveille pas ¾ Ne reconnaît plus les gens ou les lieux ¾ Vomissements V i t ¾ Comportement bizarre ou confus ¾ Ou changement de comportement Signaux d’alarme (envoyer le patient à ll’urgence) urgence) ¾ Très irritable ¾ Convulsions ¾ Engourdissements ¾ Faiblesse F ibl musculaire l i ¾ Perte d’équilibre sur ses pieds ¾ Dysarthrie (patate chaude) Conseils immédiats au patient ¾ Pas d’alcool ¾ Pas as de médicament éd ca e t qu qui ccrée ée de la a somnolence ¾ Utiliser de l’acétaminophène p pour la céphalée p p ¾ Ne pas utiliser d’aspirine ou d’antiinflammatoire (ex: ibuprophène) ¾ Ne pas conduire de véhicule motorisé jusqu’à obtention de permission médicale ¾ Ne pas faire d’activité physique jusqu’à obtention de permission médicale ¾ Repos complet Investigation ¾ Scan ou IRM devrait être utilisé dans les cas de suspicion de lésion intra-cérébrale ¾ Signes focaux neurologiques, symptômes progressifs, atteinte de l’état de conscience prolongée etc… prolongée, etc ¾ Test d’équilibre objectif ¾ Instabilité posturale dans les 72 heures suivant la commotion ¾ Plaque de force ou score clinique (BESS) Investigation ¾ Tests neuropsychologiques ¾ Utile dans l’évaluation clinique et la décision de retour au jeu ¾ Attendre la résolution complète des symptômes pour effectuer le test ¾ Récupération cognitive peut survenir après la résolution des symptômes mais survient le plus souvent avant ¾ Test papier-crayon vs informatisé ¾ Pas de biomarqueurs du dommage neuronal disponibles pour l’instant Prise en charge ¾ Repos cognitif complet ¾ Cesser: ¾ École ¾ Jusqu’à la résolution complète symptomatique et g cognitive ¾ Ordinateur ¾ Jeux vidéos ¾ Télévision Télé i i ¾ Lecture ¾ Repos physique complet Prise en charge ¾ Retour à l’activité p physique y q p par étape p suite à la récupération complète symptomatique et cognitive ¾ Retour au jeu le même jour est possible chez l’athlète professionnel (football américain) ¾ Si ressources disponibles sur le terrain : neuropsychologue, consultants médicaux (spécialiste de commotion), imagerie, etc. ¾ Jamais chez l’enfant ¾ Déficits neuropsychologiques subtils difficilement évaluables sur les lignes de côtés ¾ Plus d’enfants développent leurs symptômes dans les heures qui suivent le traumatisme Retour au jeu Protocole de retour au jeu par étape Étape de réhabilitation Type d’activité Objectif de l’étape Étape 1 (activité aérobique légère) Marche, natation ou vélo stationnaire (fréquence cardiaque < 70% de fréquence cardiaque maximale). Pas d’entraînement en résistance Augmenter la fréquence cardiaque Étape 2 ((activité Ét ti ité spécifique au sport) Exercice E i de d patin ti pour hockey h k ou course pour soccer. Pas de contact avec la tête. Aj t du Ajouter d mouvementt Étape 3 (Exercice sans contact) Progression vers des exercices plus complexes (passes au hockey et football). Entraînement en résistance permis. Coordination et augmenter la complexité cognitive Étape 4 (pratique avec contact) Entraînement avec contact complet Retrouver la confiance et évaluer les habiletés fonctionnelles Étape 5 (retour au jeu) Match ou compétition normale Inspiré du 3rd International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2008 Autres interventions ¾ Approche psychologique ¾ Surtout si présence de modificateurs ¾ Attention aux symptômes affectifs ¾ Souvent présent chez les patients commotionnés (ex (ex.:: dépression) ¾ Traitement pharmacologique ¾ Si symptômes spécifiques se prolongent ¾ Trouble du sommeil, anxiété, etc. ¾ Pour raccourcir la durée des symptômes de commotion ¾ Attention: Attention reto retourr a au je jeu se fait q quand and patient a récupération cognitive et symptomatique en l’absence de médicament Facteurs modifiant la prise en charge ¾ Facteurs de sévérité qui devraient influencer vers l’investigation et la prise en charge prudente ¾ Certains peuvent prédire la présence de symptômes prolongés Population particulière ¾ Athlètes enfants et adolescents ¾ Recommandations applicable chez les 10 ans et plus ¾ Doit utiliser l’information venant du patient, des parents, de l’entraîneur et du milieu scolaire ¾ Chez les moins de 10 ans ¾ Symptômes décrits différemment que chez les adultes ¾ Nécessite une liste de symptômes ajustée à leur âge Enfants et adolescents ¾ Utilisation des tests neuropsychologiques p y gq ¾ Peut aider à planifier le retour scolaire ¾ Le test doit être ajusté au niveau de développement cognitif de l’enfant ¾ Difficile de comparer à des standards ou à lui- même ¾ Utilisation du neuropsychologue plus fé fréquente t chez h les l enfants f t ¾ Surtout si trouble d’apprentissage ou TDAH Enfants et adolescents ¾ Jamais de retour à l’activité physique avantt que le l patient ti t soitit asymptomatique ¾ Peut être plus long que chez l’adulte ¾ Modification des activités scolaires pour é it d éviter de provoquer d des symptômes tô ¾ Retour au jeu devrait être plus conservateur ¾ Réponse physiologique différente ¾ Récupération plus longue ¾ Risque d’œdème cérébral diffus Enfants et adolescents ¾ Allonger le protocole de retour au jeu ¾ Allonger la période de repos asymptomatique ¾ Jamais de retour au jeu le jour même ¾ Peu importe son niveau de jeu ¾ Les facteurs modifiant la prise en charge ont une importance accrue dans ce groupe d’âge ¾ Plus d’influence sur le retour au jeu prudent Coordination avec l’école ¾ Scolaire ¾ Période d’absence complète initiale ¾ Idéalement, Idéalement dès que l’on l on suspecte le diagnostic ¾ Se poursuit une fois que le diagnostic est effectué jusqu’à la résolution complète des symptômes ¾ Suivi médical aux semaines ¾ Puis retour progressif aux activités scolaires lorsque récupération cognitive et symptomatique ¾ Individualiser le retour ¾ Pas d’activité physique durant cette période Coordination avec l’école ¾ Retour à l’activité physique ¾ Lorsque reprise de l’activité l activité mentale complète sans symptômes ni déficit cognitif ¾ Le protocole de retour au jeu est individualisé au sport de l’athlète et à sa condition ¾ Suivi médical au besoin si protocole i ffi inefficace Retour sur les cas cliniques ¾ Cas 1: Garçon de 15 ans ¾ volleyball ¾ Chute sur le coccyx suite à un saut ¾ Cas 2: Fille de 14 ans ¾ Gymnastique ¾ Le professeur remarque qu’elle qu elle s’endort s endort dans ses cours Élite versus non-élite Élite ¾ Même prise en charge ¾ Il est recommandé de faire des évaluations cognitives g de base dans les sports organisés à haut risque de commotion ¾ Peu importe l’âge ou le niveau de jeu Effet des traumatismes chroniques au cerveau ¾ Quelques Q l études ét d é épidémiologiques idé i l i suggèrent une association entre les commotions ti répétées é été d dans une carrière iè et une atteinte cognitive tardive dans la i vie ¾ Quelques rapport de cas anecdotiques d’encéphalopathie traumatique chronique chez des joueurs de football à la retraite ¾ Trouvaille neuro-pathologique Effet des traumatismes chroniques au cerveau ¾ Pas de consensus sur la signification de ces trouvailles p pour l’instant ¾ Devons être vigilants sur le potentiel de problème à long terme dans la gestion de tous les athlètes avec commotion Prévention ¾ Casque ¾ Études biomécaniques démontrent une diminution de la force d’impact transmise au cerveau ¾ Ne se traduit pas en une diminution de l’incidence de commotion ¾ Diminution des blessures à la tête et au visage en ski alpin et en snowboard ¾ Recommander le p port du casque q dans les sports p alpins p ¾ Prévient d’autres formes de blessures à la tête causées par des chutes sur des routes dures(ex.: fracture du crâne) dans certains sports spécifiques comme les sports motorisés, le li ett lles sports t é équestres t cyclisme ¾ Important dans la prévention des blessures dans ces sports Prévention ¾ Protecteur buccal ¾ Pas d’évidence clinique qu’il prévient la commotion ¾ Mais prévient les blessures buccales et oro-faciales ¾ Modification des règles g de jjeu ¾ Si un mécanisme précis est identifiable dans un sport en particulier ¾ Ex: coup de coude au soccer dans environ 50% des commotions dans ce sport (situation de coup de tête contestée) ¾ Application des règles du jeu ¾ Arbitrage Prévention ¾ Compensation du risque avec utilisation d’équipement q p p protecteur ¾ Athlète adopte des techniques de jeu plus dangereuses g ¾ Augmentation paradoxale du taux de blessure ¾ Plus inquiétant chez les enfants et les adolescents car le taux de blessures à la tête est plus important que chez l’adulte Prévention ¾ Compétition versus violence ¾ Ne pas décourager la compétition ¾ Encourager le respect et l’esprit sportif ¾ Enrayer y la violence ¾ Augmente le risque de commotion dans le sport Questions? Bibliographie ¾ McCrory P., Meeuwisse W., Johnston K. et al, Clin J Sport Med, 2009, vol 19 (3), p. 185-200 ¾ Anderson SJ and Harris SS, eds Care of the young Athlete, 2nd ed. Elk Grove Village, IL: A American i A d Academy off Pediatrics; P di t i 2010 2010. ¾ Purcell L, Le dépistage et la prise en charge d enfants des f t ayantt subi bi une commotion ti d dans un sport, Paediatr Child Health, Vol 11 (7), p. 431-440 Annexe (pocket SCAT 2)
