Hématomes cérébraux

Hématomes cérébraux
Dr ALLOAUNE
Dr OURAGINI
DEFINITIONS
• Collection hématique développée dans le
tissu cérébral
GENERALITES
• pathologie Fréquente
– 120 000 AVC par an
• pathologie Grave
–
–
–
–
30 000 décès dans les jours ou semaines suivants
60 000 handicapés
30 000 pas de séquelle
Parmi les survivants
• 50 % dépression dans l’année suivante
• 25 % démence dans les 5 ans
• pathologie Complexe: hémorragie, infarctus artériel
et veineux
• pathologie Urgente
URGENCE DIAGNOSTIQUE
Avant 1970 : Examen Clinique
Tout déficit neurologique d’installation
brutale : ‘probablement un trouble circulatoire
cérébral ’
Depuis 1970 :
avec le TDM devant un déficit neurologique soudain
Hématome
Ischémie
artérielle aiguë
?
Depuis 1990 : IRM cérébrale
scanner
Hémiplégie gauche
brutale
Imagerie à H4
IRM flair
ARM
IRM diffusion
• Unités Neuro-Vasculaires
• Prise en charge spécialisée et
standardisée
– Utilisation appropriée des examens
complémentaires
– Diagnostics précis et précoces
– Évaluation du pronostic
– Début rapide et adapté des traitements
– Meilleure prévention des complications
générales et neurologiques
– Mesures de prévention secondaire
•
•
•
Assurer une bonne hémodynamique
– Repos initial au lit –
– Ne pas traiter la poussée hypertensive physiologique (sauf valeurs
extrêmes)
Assurer une bonne fonction respiratoire (oxygène si besoin)
Rechercher des troubles de la déglutition (sonde gastrique si
•
•
•
•
•
•
Assurer un bon équilibre hydro-électrolytique et nutritionnel +++
Réduire toute hyperthermie, prévenir les complications infectieuses
Traiter par insuline glycémie > 10 mmol/l
Prévenir des complications thrombo-emboliques
Prévenir les complications articulaires et cutanées
Rééduquer précocement
•
Soutien psychologique du patient et de la famille
besoin)
– Kinésithérapie passive puis active,
– Prise en charge rapide des troubles neuro-psychologiques: aphasie, négligence,
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
1. Mesures générales
• Les paramètres vitaux doivent être régulièrement
surveillés
• Un ECG est réalisé dès le début de la prise en charge.
• Les troubles de la déglutition doivent être recherchés
• La liberté des voies aériennes supérieures doit être
assurée,
• les pneumopathies d’inhalation prévenus.
• traiter une hyperthermie > 37,5 °C par un antipyrétique
type paracétamol.
2. Pression artérielle
• Il est recommandé de respecter l’hypertension artérielle
à la phase aiguë d’un AVC ischémique sauf :
• a) si un traitement fibrinolytique est indiqué : la pression
artérielle doit être < 185/110 mmHg ;
• b) si un traitement fibrinolytique n’est pas indiqué :
- en cas de persistance d’une HTA > 220/120 mmHg,
- en cas de complication menaçante de l’HTA ;
• En cas d’hémorragie cérébrale, certains recommandent
de traiter si la pression artérielle est > 185/110 mmHg
• La PA doit être abaissée progressivement et maintenue
< 220/120 mmHg,
• recommandé de maintenir le traitement antihypertenseur
préexistant.
3. Complications thrombo-emboliques veineuses
• Le lever précoce est recommandé autant que
faire se peut.
• AVC ischémique avec immobilisation : le
traitement préventif des complications
thromboemboliques par HBPM à faibles doses
est recommandé dès les 24 premières heures,
en tenant compte du risque hémorragique intra
et extra crânien. Sinon, contention élastique.
• AVC hémorragique avec immobilisation :
contention élastique immédiate
;héparinothérapie à doses préventives à discuter
après 24-48 heures.
4. Oedème cérébral
• Les corticostéroïdes ne doivent pas être
utilisés pour traiter l’oedème cérébral.
• Les agents hyperosmolaires (mannitol,
SSH) peuvent être utilisés.
5. Épilepsie
• Un traitement antiépileptique préventif
n’est pas systimatiquement recommandé,
mais en fonction de la localisation du
saignement ou de l’oedeme.
6. Traitement antithrombotique de l’AVC
ischémique
• Un traitement antiplaquettaire par aspirine (160
à 300 mg/j) est recommandé dès que possible
après un AVC ischémique artériel, sauf si un
traitement fibrinolytique est envisagé.
• L’utilisation systématique d’héparine à doses
curatives n’est pas recommandée à la phase
aiguë de l’AVC ischémique.
7. Traitement thrombolytique de l’AVC
ischémique
• Le rt-PA (altéplase) par voie IV est
recommandé en cas d’AVC ischémique de
moins de 3 heures, dont l’heure de début
peut être précisée avec certitude, en
l’absence de contre indications.
• Il est recommandé de ne pas utiliser le rtPA en dehors d’une structure spécialisée
dans la prise en charge des AVC.
8. Traitement neurochirurgical
• Il se discute dans des cas particuliers
rares d’hémorragie cérébrale, d’infarctus
cérébelleux et d’infarctus hémisphérique
malin.
hématome extradural
• collection de sang entre la dure-mère (méninge externe
du cerveau) et la voûte crânienne.
• une plaie de l’artère méningée moyenne ou de ses
branches à l’occasion d’une fracture du crâne est à
l’origine du saignement.
• L’importance de la brèche vasculaire : rapidité
d’expansion de l’hématome.
• localisation de l’hématome la plus fréquente : temporale.
• conséquence directe et immédiate : compression
latérale du tronc cérébral
• une urgence neurochirurgicale.
hématome extradural
• Typiquement, l’hématome extradural
(HED) se révèle après un intervalle libre,
• apparition secondaire de troubles de la
vigilance, d’une mydriase du côté de la
lésion, et d’une hémiplégie du côté opposé
de la lésion.
• Ces signes apparaissent en quelques
minutes, en quelques heures , ou au bout
de 24h.
hématome extradural
• Le scanner cérébral est l’examen essentiel
au diagnostic.
• image hyperdense, en lentille biconvexe,
refoulant et déformant le cerveau.
hématome extradural
• L’objectif du traitement chirurgical : assurer une
décompression cérébrale en évacuant l’hématome, et
assurer l’hémostase de la plaie vasculaire.
• Une craniotomie (volet osseux) sera pratiquée en regard
de l’hématome.
• La décompression dès que le volet osseux est soulevé.
• Aspiration de l’ensemble des caillots est pratiquée suivie
de l’hémostase de l’artère méningée moyenne ou de ses
branches, ou de la dure-mère, ou de la tranche osseuse.
• Fermeture de la craniotomie sur un drain aspiratif
hématome sous dural
• collection hémorragique intracrânienne située entre la
convexité externe du cerveau et la face interne de la
dure-mère.
• Son origine : en général une plaie par déchirure ou
arrachement d’une veine de la superficie du cerveau .
• Parfois l’hématome sous dural aigu accompagne une
contusion corticale cérébrale
• Une hémorragie dans l’espace sous dural ne rencontre
qu’une faible contre-pression exercée par le cerveau
• La plaie vasculaire s’arrête par tamponnement car une
hypertension intracrânienne s’installe rapidement.
• urgence neurochirurgicale.
hématome sous dural
• Il n’y a pas de présentation clinique
particulière à l’hématome sous dural aigu.
• suspecté devant une aggravation
secondaire d’un déficit moteur ou de
troubles de la vigilance.
• Habituellement, il se présente sous la
forme d’un coma d’emblée avec des
signes d’hypertension intracrânienne ou
des signe de localisation.
hématome sous dural
• Le diagnostic est facilement assuré par un
scanner cérébral.
• L’image caractéristique : décollement
hyperdense de 1 à 2 cm d’épaisseur, situé sur
l’ensemble de la convexité cérébrale, et
accompagné d’un déplacement proportionnel
des structures médianes du cerveau.
• rechercher des lésions cérébrales associées
hématome sous dural
• objectif du traitement neurochirurgical : traiter
l’hypertension intracrânienne, car le saignement
d’origine veineuse s’est arrêté par tamponnement.
• décompression à travers une craniotomie (volet osseux)
centrée sur l’hématome.
• aspiration des caillots sanguins mêlés avec du sang
liquide parfois mélangé à du liquide plasmatique ou du
liquide céphalo rachidien
• hémostase complétée par une coagulation ou
tamponnement d’une veine.
• La dure mère refermée de façon étanche.
• Le volet osseux repositionné et fixé.
Hématomes intracrâniens
non traumatiques
• HTA
• Malformations vasculaires
–
–
–
–
–
Anévrysme
Anévrysme mycotique
MAV
Fistule durale
Cavernome
• Tumeurs cérébrales
– GBM, Hémangioblastome., papillome
– Métastases (mélanome, rein)
• Ischémique
– AVC ischémique secondairement hémorragique
– Thrombose veineuse hémorragique
– autres : Dissection artérielle, Artérite
AVC hémorragique d’emblée
(hématome de l’HTA)
• - Étiologie :
•
HTA +++++
(idiopathique)
• - Localisation :
– noyau gris centraux (capsulo thalamique)
– pas d’Hémorragie méningée
– possible suffusion intra ventriculaire
–
–
–
–
noyaux gris centraux : 50% des cas
Protubérance : 10%
hémisphères cérébelleux : 15%
régions sous corticales : 25%
Hématome intra cérébral
• Volume : 80% des hématomes ont moins de 50
cc et 50% moins de 10 cc.
• Topographie : 90 % sont hémisphériques dont
50% lobaires et une prédilection pour les noyaux
gris centraux.
• Macroscopie : masse sanguine refoulant les
structures de voisinage. Les limites sont
irrégulières avec en périphérie des foyers
pétéchiaux.
Hématome intra cérébral
• fragilité vasculaire favorise la rupture.
• La masse sanguine fuse dans le
parenchyme, parfois le ventricule avec un
risque d’HTIC et d’engagement.
Hématome intra cérébral
Début en quelques minutes, brutalement :
1 - des céphalées, vomissements
2 - d’une perte de connaissance, parfois une
obnubilation, un coma
3 - de crises convulsives
4 - d’un déficit neurologique.
5 - Un tableau d’accident ischémique transitoire est
quelquefois observé.
L’évolution est variable : suraiguë, aiguë, ou en 3 temps.
Parfois une aggravation secondaire ou d’une régression de
la symptomatologie.
A distance, une hydrocéphalie à pression normale, une
comitialité peuvent apparaître.
Hématome intra cérébral
• TDM . Hyperdensité spontanée et hypodensité
péri lésionnelle. Disparition entre la 3ème et la
4ème semaine. Un effet compressif , une
hydrocéphalie , une inondation ventriculaire
seront recherchés.
• IRM visualiser une malformation vasculaire.
• Angiographie à la recherche d’une malformation
vasculaire. Elle est indiquée en l’absence de
notion d’HTA, lorsque le siège est lobaire ou péri
cortical et surtout chez le jeune.
Hématome intra cérébral
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TRAITEMENT Médical
antihypertenseur
réanimation, en fonction de la symptomatologie.
TRAITEMENT Chirurgical.
L’indication est controversée. Il doit cependant tenir
compte de :
l’état clinique à l’admission
l’aggravation clinique
la localisation
la présence d’un effet de masse
du volume de l’hématome.
Hématome intra cérébral
• craniectomie, ponction ou incision du
cortex.
• Évacuation de l’hématome.
• Biopsie des bords (tumeur hémorragique,
malformation vasculaire ?)
• DVE en cas d’hydrocéphalie.
Hématome intra cérébral
• Pronostic fonction de l’état de conscience, du
siège, de la taille, de l’âge, de l’état
physiologique du malade.
• HTA maligne, un début brutal avec une crise
convulsive précoce = mauvais pronostic.
• Mortalité : immédiate, 30% ; au 6ème mois,
50%
• Des séquelles physiques et intellectuelles sont
présentes dans près de 50% des cas.
Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire
Hématomes par rupture d’anévrysme
Hématome
Hémorragie ss Arach.
Hématomes par rupture
d’anévrysmes mycotiques
Hématomes par rupture
d’anévrysme mycotique
• Population :
–
–
–
–
contexte infectieux (température )
endocardite fréquente (souffle cardiaque)
Mie de Osler
(toxico, immunodépression...)
• Fréquence : rarissime
• Localisation :
–
–
–
–
en fin d’arbre artériel (svt sylvien)
territoire jonctionnel (svt carrefour)
cortico-sous-corticale (superficiel)
± Hémorragie méningée
Hématomes par rupture
de M.A.V
Hématomes par rupture
de M.A.V
- Localisation :
.hématome en triangle à base corticale
.allant jusqu ’au ventricule
.suffusion intra ventriculaire frqt
Hématomes par saignement
de cavernome
- Localisation : au fond d’un sillon
Hématome par AVC ischémique
secondairement hémorragique
J7
J13
Hématomes secondaires à une
thrombose veineuse
-Localisation : proche des sinus
Hématomes par saignement
d’une tumeur cérébrale
• TUMEURS PRIMITIVES
– Glioblastome
– Hémangioblastome (cervelet)
– Papillome des plexus choroïdes
• METASTASES
– Mélanome
– Rein