HEMOPTYSIE
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SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE Hilario NUNES Service de pneumologie, Hôpital Avicenne DIAGNOSTIC D’UNE MALADIE RESPIRATOIRE 1) Interrogatoire (= anamnèse) : 60-82% 2) Examen physique: 9-17% 3) Explorations complémentaires: 9-23% INTERROGATOIRE A. Facteurs de risque = exposition à des aérocontaminants, terrain. B. Antécédents pathologiques personnels et familiaux. C. Traitements et investigations = pathologies iatrogènes D. Histoire de la maladie = signes fonctionnels et généraux. Aérocontaminants 1) Tabac +++ 2) Particules minérales a) Amiante: cf b) Silice: silicose c) Béryllium: béryliose pulmonaire chronique 3) Particules organiques a) Pneumallergènes: cf b) Agents des PHS: poumon d’éleveur d’oiseaux (protéines aviaires) et poumon de fermier (moisissures: micropolyspora faeni, aspergillus fumigatus ) 4) Agents infectieux Tabac • Consommation évaluée en nombre de paquets-années (nombre de paquets de 20 cigarettes par jour x nombre d’années de tabagisme). • Intensité, durée (date de début et de fin), type. • KBP primitif (incidence x 10) et BPCO, observée généralement après 40 ans. • Facteur aggravant l’asthme et l’emphysème. • Proposer sevrage +++ Particules minérales et organiques • Exposition professionnelle ou environnementale. • « Cursus laboris » : calendrier professionnel, nature des activités, produits manipulés… • Aide éventuelle d’un spécialiste et prise en charge comme maladie professionnelle et/ou reclassement. • Animaux domestiques: pneumallergènes, transmission de maladies infectieuses. • Vie domestique: bricolage. Amiante • Exposition habituellement professionnelle, plus rarement environnementale. • Période de latence entre exposition et conséquences pathologiques pouvant atteindre plusieurs décennies. • Augmente le risque de KBP primitif. Cause principale des mésothéliomes pleuraux malins. • Atteintes pleurales bénignes (plaques, calcifications, épaississements, pleurésies), atélectasies pulmonaires par enroulement et, rarement, fibrose pulmonaire (asbestose). Pneumallergènes • Rôle majeur dans l’asthme. • Milieu domestique : acariens dont dermatophagoïdes pteronyssimus, allergènes d’animaux dont ceux du chat et des blattes, plumes, moisissures dont alternaria. • Milieu environnemental : pollens et moisissures. • Milieu professionnel : boulangers (farine de blé), peintres au pistolet , coiffeurs (isocyanates), soignants (latex), ébénistes (poussières de bois exotiques)… Agents infectieux • Transmission interhumaine: – Tuberculose: • notion de contact avec un tuberculeux contagieux, • séjour prolongé en zone d’endémie, • vaccination par le BCG: réduit de plus de 50% l’incidence de la tuberculose surtout dans sa forme neuro-méningée chez l’enfant et miliaire chez l’adulte – Grippe, infections à mycoplasma pneumoniae et coqueluche: – Transmission animale: infections à chlamydia psitacci • Origine environnementale: légionellose, infections aspergillaires, mycobactérioses non tuberculeuses ATCD personnels • Tuberculose: – risque de rechute si mal traitée – complications: DDB, aspergillome intracavitaire • Retentissement respiratoire de maladies extrarespiratoires très variées • Immunodépression en particulier infection par le VIH • Terrain allergique: rhinite et conjonctivite saisonnière • Stérilité: maladie des cils ou mucoviscidose ATCD familiaux • • • • • Asthme, allergie Mucoviscidose Déficit en α1-antitrypsine Déficit immunitaire héréditaire … Traitements et investigations • A l’origine d’affections iatrogènes • Prise médicamenteuse ++ – Toux: IEC – Asthme: β-bloquants: – PID: cordarone, nitrofurantoïne, méthotrexate, bléomycine, huile de paraffine… – Hémorragie intra-alvéolaire: anticoagulants – HTAP idiopathique: isoméride –… Signes fonctionnels • Symptômes d’origine respiratoire: 1) 2) 3) 4) 5) • Dyspnée Toux Expectoration Hémoptysie Douleur thoracique Non spécifiques de l’appareil respiratoire, parfois d’origine cardio-vasculaire ou autre DYSPNEE A. B. C. D. E. Définition Cotation Caractéristiques sémiologiques Démarche diagnostique Étiologies Définition • Sensation subjective d’inconfort ou gêne respiratoire. • Mécanisme complexe. • Symptôme non spécifique: origine respiratoire, mais aussi cardiovasculaire, neurologique ou métabolique. • Son absence n’élimine pas une pathologie respiratoire Cotation intensité • • • • Mécanisme complexe. Perception très variable selon individus Facteurs psychologique et expérience Intérêt pour appréhender le retentissement dans la vie courante, déterminer l’évolution de la maladie et évaluer l’effet du traitement • Classe fonctionnelle NYHA, autres Classification fonctionnelle NYHA • Classe I: patient asymptomatique • Classe II: patient éprouvant un essoufflement ou de la fatigue pour les efforts inhabituels ( > 2 étages) • Classe III: patient éprouvant un essoufflement ou de la fatigue pour les efforts de la vie courante ( 2 étages) • Classe IV: gêne permanente existant au repos. Autres méthodes • Classification de Sadoul • Échelle analogique de Borg allant de 0 à 10 • Test de marche des 6 minutes – Distance parcourue ± arrêts – SaO2: début, fin de test et valeur minimale – Score de Borg: début, fin de test • Questionnaire respiratoire de St Georges: retentissement sur la qualité de vie Caractéristiques (1) • Ancienneté ++ – Aigue – Chronique • Mode d’installation: – Brutale (EP, PNO) – Progressive – Répétitif paroxystique (asthme, IVG) Caractéristiques (2) • Circonstances de survenue : – Effort ou repos et intensité (cotation de la dyspnée) – Horaire: • Recrudescence nocturne (IVG, asthme) – Caractère positionnel: • Orthopnée : dyspnée de décubitus à chiffrer en nombre d’oreillers (IVG, paralysie phrénique bilatérale) • Platypnée: dyspnée majorée en position debout (CIA) – Facteurs environnementaux : • Exposition allergénique (asthme) Caractéristiques (3) • Temps ventilatoire de la dyspnée: – Inspiratoire: traduit un obstacle à la pénétration de l’air; il est haut situé (larynx, trachée, voire grosses bronches) et s’accompagne souvent de bruits spontanément audibles (cornage, wheezing) : Cf – Expiratoire: traduit un obstacle à vider l’air; il est bas situé (bronches); s’accompagne de bruits le plus souvent à l’auscultation (sibilants): Cf – Aux deux temps: causes multiples • Bruyante ou non: patient/auscultation Caractéristiques (4) • Fréquence respiratoire: – – – – FR normale entre 12 et 20/min Apnée: arrêt respiratoire Polypnée (ou tachypnée) : FR augmentée >20/min Bradypnée : FR diminuée <12/min • Rythme respiratoire: – Dyspnée de Küsmaul – Dyspnée de Cheyne-Stokes • Ampliation thoracique Bruits respiratoires (1) • Cornage: bruit intense rauque inspiratoire traduisant un obstacle laryngé (laryngite, œdème de la glotte, épiglottite, inhalation de corps étranger) • Wheezing: sifflement intense à prédominance inspiratoire traduisant un obstacle trachéal ou d’une grosse bronche (inhalation de corps étranger, sténose tumorale) • Sibilants: sifflements aigus à prédominance expiratoire traduisant un obstacle bronchique (asthme, BPCO, IVG) Bruits respiratoires (2) • Présence de bruits respiratoires anormaux ou râles – sibilants: Cf; le plus souvent diffus – crépitants: bruits aigus éclatants en fin d’inspiration, non modifiés par la toux: bilatéraux et prédominant aux bases (PID, IVG) ou localisés en foyer (pneumonie) • Diminution du MV: – symétrique (emphysème) – asymétrique (pathologie pleurale) • Auscultation normale: EP, tamponnade, trouble métabolique Dyspnée : démarche • Caractéristiques de la dyspnée ++ • Antécédents pathologiques cardio-respiratoires, facteurs de risque (âge, tabac, terrain allergique), traitements en cours. • Signes fonctionnels respiratoires et signes généraux associés. • Examen physique: bruits respiratoires ++ • Examens complémentaires Dyspnée aigue : tolérance • Le plus souvent contexte d’urgence ++ • Signes de mauvaise tolérance : IRA – Respiratoire: • cyanose, sueurs • bradypnée ou polypnée intense • mise en jeu des muscles respiratoires accessoires: tirage • respiration diaphragmatique paradoxale – Hémodynamique: tachycardie >120/mn, hypoTA, signes de choc – Neurologique: agitation, troubles de conscience, asterixis (flapping tremor) Dyspnée aigue : étiologies (1) • Examens complémentaires de base: – Radiographie thoracique – Gaz du sang – NFS – Ionogramme sanguin avec créatininémie – Glycémie – ECG Dyspnée aigue : étiologies (2) • • • • • Asthme et exacerbation de BPCO EP, IVG Pneumothorax et pleurésie Pneumopathie aigue infectieuse Obstacle des voies aériennes – Obstacle laryngé: laryngite, œdème de la glotte, épiglottite, inhalation de corps étranger – Obstacle trachéal ou bronche principale: inhalation de corps étranger, sténose tumorale • Cause neurologique ou métabolique (acidose métabolique, anémie aigue) Dyspnée chronique : étiologies (1) • Examens complémentaires de base: – Radiographie thoracique – Explorations Fonctionnelles Respiratoires – Gaz du sang – NFS – ECG – Echographie cardiaque – Autres Dyspnée chronique : étiologies (2) • Maladies obstructives chroniques : – BPCO, emphysème, asthme fixé, DDB • Maladies restrictives chroniques : – Pneumopathies interstitielles diffuses – Atteintes pariétales thoraciques (cypho-scoliose, séquelles pleurales) et maladies neuro-musculaires • Maladies cardiovasculaires : – IVG chronique, péricardite constrictive – Cœur pulmonaire chronique post-embolique – Hypertension artérielle pulmonaire idiopathique • Anémies chroniques Arguments pour un asthme • Dyspnée sifflante expiratoire, paroxystique à prédominance nocturne, par crises résolutives spontanément ou sous bronchodilatateurs, intervalles libres • Circonstances déclenchantes: exposition allergène, effort • Signes associés: toux + crachats perlés lors de la crise • Examen: râles sibilants lors de la crise, normal en dehors • ATCD familiaux ou personnels équivalents (atopie/allergie) • Rx thorax: normale • Variabilité de la courbe de DEP • EFR: TVO réversible ou HRB • Amélioration sous traitement Arguments pour une IVG • Dyspnée d’effort, orthopnée • OAP: dyspnée paroxystique à prédominance nocturne, toux avec grésillement laryngé, expectoration rose saumonée, parfois pseudo-asthme (asthme cardiaque) • Examen: polypnée superficielle, râles crépitants, tachycardie, galop gauche, signes de cardiopathie sous-jacente • ATCD de cardiopathie gauche connue • Facteurs de risque: âge, ATCD personnels, familiaux, tabac, HTA, diabète, hypercholesterolémie • Rx thorax: opacités pulmonaires en ailes de papillon, lignes de Kerley, cardiomégalie • ECG, BNP, échographie cardiaque Arguments pour une EP • Dyspnée brutale, • Facteurs de risque: intervention chirurgicale, alitement, accouchement, cancer, oestrogènes… • Signes associés: douleur pleurale aiguë, hémoptysie, syncope, fièvre • Examen: respiratoire le plus souvent normal, phlébite, signes IVD rare • Rx thorax: normale ou anormale avec signes variables • ECG, gaz du sang, D-dimères • Echo-doppler veineux des MI, scintigraphie pulmonaire de V/P, angio-scanner thoracique Arguments pour un PNO • Douleur soudaine en point de côté • Terrain: homme, fumeur, longiligne • Examen: asymétrie, tympanisme, VV=0, silence, pas de fièvre, pas d’autre anomalie • Rx thorax Arguments pour une BPCO • Dyspnée lentement progressive, poussées aigues de dyspnée sifflante mais sans intervalle libre, exacerbation souvent hivernale • Bronchite chronique • Facteurs de risque: > 40 -50 ans et tabac • Examen: normal, parfois sibilants ou diminution MV bilatéral (emphysème); cœur normal • Rx thorax: normale ou distension (emphysème) • EFR : TVO non réversible Arguments pour une FPI • • • • • > 50 ans Dyspnée lentement progressive, toux sèche Examen: râles crépitants, HD, cœur normal Rx thorax: image interstitielle diffuse EFR: TVR, baisse DLCO TOUX A. B. C. D. Définition Caractéristiques sémiologiques Démarche diagnostique Étiologies Définition • Phénomène expulsif réflexe de défense à centre bulbaire. • Irritation zone réflexogène = pharynx, larynx, trachée, bronches et plèvre. • Symptôme non spécifique très fréquent: 2ème motif de consultation en médecine générale • Permet dissémination d’agents infectieux (virus, BK, coqueluche …) Caractéristiques (1) • Evolution aigue ou chronique (durée < ou >3 semaines) ++ • Toux sèche ou grasse avec ou sans production d’une expectoration ++ Caractéristiques (2) • Installation brutale ou progressive, ancienneté • Horaire: – Nocturne: asthme, IVG, RGO – Matinale: bronchite chronique, rhino-sinusite • Circonstances déclenchantes ou favorisantes: – Allergènes, recrudescence saisonnière : asthme – Effort: asthme, IVG – Prédominance positionnelle: IVG, RGO (décubitus dorsal), atteinte pleurale (changements de position) – Lors des repas: troubles de la déglutition, fistule Caractéristiques (3) • Production ou non d’une expectoration: Cf • Quintes: coqueluche, inhalation d’un corps étranger, tumeur des voies aériennes. • Autres signes respiratoires, extra-respiratoires ou généraux. • Prise médicamenteuse: IEC, β-bloquants • Terrain: tabagisme, age > ou < 40 ans Toux aigue : étiologies • Contexte évocateur le plus souvent – – – – – – Infection aigue respiratoire basse ou haute ++ Asthme ou inhalation de gaz irritants, Poussée d’IVG, Recrudescence de bronchite chronique, Embolie pulmonaire, Atteinte pleurale. Toux chronique : étiologies (1) • Se voit dans toutes les maladies respiratoires chroniques. • Radiographie thoracique systématique. • Rx anormale : tuberculose, KBP, syndrome médiastinal, DDB, pneumopathie interstitielle diffuse, pathologie pleurale, IVG. Toux chronique : étiologies (2) • Rx normale: causes les plus fréquentes (90%) – – – – – Ecoulement postérieur de sinusite chronique Asthme RGO prise d’IEC bronchite chronique, DDB • Examen ORL et radio sinus, EFR et test à la méthacholine, FOGD et PH métrie +/- TDM thoracique et fibroscopie bronchique. Toux chronique : étiologies (3) • Chez le patient fumeur > 40 ans toujours rechercher KBP primitif, • Particulièrement en cas de modification de la toux chez un patient ayant une bronchite chronique. EXPECTORATION Définition • Rejet anormal de secrétions lors de la toux • Certains sujets ne peuvent pas cracher et déglutissent l’expectoration sans l’extérioriser (enfant, femmes) • L’expectoration reflète l’origine bronchique ou pulmonaire d’une toux. Caractéristiques • Abondance • Aspect: – Muqueux: crachat blanc visqueux – Muco-purulent ou purulent: crachat jaune vert compact (infection bactérienne) – Séreux: crachat blanc fluide et aéré – Hémoptoïque: crachat strié de sang • Evolution Étiologies (1) • Bronchite chronique: toux avec expectoration sur > 3 mois (avec recrudescence hivernale) pendant > 2 années consécutives. Étiologies (2) • Bronchite aigue, pneumonie, surinfection bronchite chronique ou de DDB: expectoration muco-purulente ou purulente • Pneumonie à pneumocoque: crachats « rouillés » • DDB: expectoration muco-purulente ou purulente chronique abondante quotidienne • Oedème pulmonaire: expectoration séreuse ou mousseuse saumonée • Asthme: expectoration collante, difficile à émettre, d’ aspect perlé caractéristique (dit « de Laennec »). • ABPA: moules bronchiques • Abcés pulmonaire: expectoration purulente fétide (anaérobie), rarement « vomique » HEMOPTYSIE Définition • Rejet de sang par la bouche provenant des VA sousglottiques. – Typiquement : rejet de sang rouge aéré, spumeux lors d’un effort de toux. – Parfois moins typique : crachats noirâtres ou striés • Diagnostic différentiel : – Saignement stomatologique (gingivorragie…) ou ORL (épistaxis) : examen local. – Saignement digestif (hématémèse): effort de vomissement, FOGD Caractéristiques • C’est une urgence: le risque vital est l’asphyxie par inondation alvéolaire. • Abondance de l’hémoptysie ++ – – – – Minime : crachats striés de sang Faible : < 50 cm3 (un demi-verre)/24h Moyenne : > 50 cm3/24h Grande : > 200 cm3/24h. Étiologies (1) • Contexte évident : – Traumatisme thoracique : plaie thoracique, rupture trachéo-bronchique, contusion pulmonaire… – Iatrogène: fibroscopie bronchique avec biopsies, ponction transpariétale… Étiologies (2) • Hy révélatrice : causes les + fréquentes – – – – Cancer broncho-pulmonaire primitif Dilatation des bronches Tuberculose active Chez un ancien tuberculeux: • Rechute, • DDB post-cicatricielle, • Aspergillome greffé dans une cavité résiduelle, • Cancer sur cicatrice, • Broncholithiase. – Embolie pulmonaire Étiologies (3) • Hy révélatrice: autres causes – – – – – IVG, RM. Tumeur bénigne des bronches: carcinoïde… Malformations artério-veineuses intrapulmonaires Bronchite chronique: se méfier d’un KBP ++ Bronchite aiguë, pneumopathie aiguë infectieuse: diagnostic d’élimination ++ – Hémorragie alvéolaire: • Troubles de l’hémostase • IVG • Syndrome de Goodpasture, granulomatose de Wegener DOULEUR THORACIQUE Définition • Symptôme très fréquent non spécifique: d’origine respiratoire, pariétale, oesophagienne ou neurologique. • Douleur thoracique d’origine respiratoire: liée à une atteinte de la plèvre soit directe soit par contiguïté. Caractéristiques • Douleur pleurale: – – – – Unilatérale, à type de point de côté Basithoracique, parfois irradiation scapulaire Majorée par l’inspiration profonde et la toux Mode d’installation, ancienneté, intensité, association à d’autres symptômes selon étiologie • Cf sémiologie des autres appareils. Étiologies • Étiologies respiratoires: – Épanchement liquidien ou gazeux de la plèvre – Pneumonie – Embolie pulmonaire – Cancer broncho-pulmonaire (notamment de l’apex: syndrome de Pancoast-Tobias) • Les autres causes sont cardiovasculaires (angor, péricardite aiguë, dissection aortique), pariétale (fracture costale, arthrite chondro-costale), oesophagienne (RGO) ou neurologique (douleur radiculaire) EXAMEN PHYSIQUE A. B. C. D. Inspection Palpation Auscultation Percussion INSPECTION A. B. C. D. E. F. Morphologie thoracique (statique) Mouvements respiratoires (dynamique) Cyanose Hippocratisme digital Astérixis (ou « flapping hand tremor ») Mesure SaO2 et DEP Morphologie thoracique 1) Déformations 2) Circulation collatérale: Cf 3) Œdème: Cf Déformations • Thorax cylindrique ou en « tonneau » : augmentation du diamètre antéro-postérieur (emphysème). Asymétrie par rétraction: affaissement d’un hémithorax (atélectasie, séquelles fibreuses de pneumopathie, séquelles pleurales) Asymétrie par voussure: augmentation unilatérale des dimensions thoraciques (pleurésie abondante, PNO). Déformation du squelette : • • • – – – Colonne vertébrale : cyphose, scoliose ou cyphoscoliose Thorax en “entonnoir“ (dépression de la partie inférieure du sternum) Thorax en “carène“ (déplacement en avant du sternum). Mouvements respiratoires 1) 2) 3) 4) 5) Fréquence respiratoire Type respiratoire Ampliation thoracique Tirage Rythme respiratoire Fréquence respiratoire • Fréquence respiratoire à mesurer sur une minute – FR normale entre 12 et 20/min – Apnée : arrêt respiratoire – Polypnée (ou tachypnée) : FR augmentée, >20/min – Bradypnée : FR diminuée, <12/min Type respiratoire • • Il est soit abdominal, utilisant le diaphragme, soit thoracique supérieur. Il existe souvent un mode intermédiaire, avec utilisation prédominante du diaphragme. Respiration abdominale paradoxale: dépression inspiratoire du creux épigastrique traduisant une dysfonction diaphragmatique Ampliation thoracique • • Peut être diminuée globalement dans l’emphysème et l’asthme. Peut être diminuée unilatéralement s’il existe une pathologie pleurale ou pulmonaire sous-jacente. Tirage • • • Dépression inspiratoire anormale des creux susclaviculaires, de la région sus-sternale ou des espaces intercostaux Reflète la mise en jeu (contraction inspiratoire) des des muscles respiratoires accessoires, notamment les sterno-cléido-mastoïdiens Signe plus souvent une IRA quelle qu’en soit la cause Rythme respiratoire • Normalement régulier, avec un rapport temps E/I : 1,4 – Bradypnée expiratoire: BPCO, asthme • Dyspnée de Küsmaul: hyperpnée ample à quatre temps (inspiration, pause, expiration, pause): acidose métabolique. • Dyspnée de Cheyne-Stokes : respiration périodique (mouvements d’amplitude successivement croissante, puis décroissante, puis pause): dysfonction du tronc cérébral (origine neurologique, insuffisance cardiaque). Cyanose 1) Définition 2) Mécanismes/étiologies Définition • Coloration bleuâtre, sombre, parfois violacée des téguments et des muqueuses surtout visible au niveau des extrémités (lèvres, ongles, oreilles…) • Taux d’Hb réduit > 5g/dl dans le sang capillaire. • Intensité cyanose liée à l’intensité de la désaturation et au taux hémoglobine – Peut être inapparente en cas d’anémie – Peut être exagérée par une polyglobulie Mécanismes/étiologies • Cyanose « centrale » ou respiratoire: – Cyanose diffuse – Désaturation du sang artériel, conséquence diminution PaO2 – IR, shunt droit-gauche, baisse de la FIO2 • Cyanose « périphérique » ou circulatoire: – Cyanose des extrémités – Désaturation du sang veineux : extraction accrue en O2 tissulaire lié à ralentissement circulatoire: général (état de choc, insuffisance cardiaque) ou local (syndrome de Raynaud) Hippocratisme digital 1) Définition 2) Étiologies 3) Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique Définition • Elargissement des extrémités (doigts, orteils) et bombement des ongles en verre de montre donnant un aspect en baguette de tambour • Rénitence et rougeur du lit des ongles • Isolé ou faisant partie de l’OAHP Étiologies • Causes respiratoires – DDB diffuses et mucoviscidose – KBP – Fibroses pulmonaires et asbestose • Causes extra-respiratoires – Cardiopathies cyanogènes – Cirrhose – Endocardite d’Osler – Formes congénitales OAHP • = syndrome de Pierre-Marie • Associe HD + douleurs des avant-bras et des genoux d’horaire inflammatoire, polyarthrite + appositions périostées au niveau de la diaphyse des os longs (Rx des os des avant-bras et des jambes ou scintigraphie). • Causes: – Syndrome paranéoplasique du KBP ++ – Pachydermo-périostose familiale: exceptionnelle PALPATION Transmission des VV • • Augmentation des VV: condensation du parenchyme pulmonaire sous-jacent Diminution ou abolition des VV : interposition d’une poche liquidienne (pleurésie) ou gazeuse (PNO) entre le parenchyme pulmonaire et la main Autres • • • Rechercher des points douloureux explorer les aires ganglionnaires Rechercher une tuméfaction mammaire, sous-cutanée ou osseuse. Emphysème sous cutané: présence d’air sous la peau donnant une sensation de « crépitation neigeuse » comme la marche sur la neige. PERCUSSION Sonorité • • La percussion doit être toujours comparative. Matité: diminution de la sonorité. – – – Normale au niveau des aires de projection du foie et cœur. Matité franche, avec sensation de résistance au doigt l’épanchement liquidien de la plèvre. Matité moins franche, sans sensation de résistance au doigt dans la condensation pulmonaire. • Tympanisme: augmentation de la sonorité. – – Tympanisme normal au niveau de la poche à air gastrique Épanchement gazeux de la plèvre ou emphysème AUSCULTATION A. Bruits normaux B. Modification des bruits normaux Souffles C. Bruits surajoutés Râles Bruits normaux • • Murmure vésiculaire: il est perçu dans les régions antéro-latérales du thorax et dans le dos. Il s’entend durant toute l’inspiration et seulement au début de l’expiration. Bruit trachéo-bronchique (ou bruit glottique) : il est perçu en avant, dans la région pré-sternale haute et la base du cou, devant la trachée, dans les régions sousclaviculaires, et en arrière, entre le rachis et les omoplates. Il s’entend entendu aux deux temps de la respiration. Modifications des bruits normaux (1) • Diminution ou abolition (silence respiratoire) du MV: – Interposition entre poumon et stéthoscope d’une poche liquidienne (pleurésie) ou gazeuse (PNO) – Disparition de la ventilation dans le poumon concerné (condensation pulmonaire, principalement atélectasie) – Distension thoracique (emphysème) – Épaississement important de la paroi (obésité) Modifications des bruits normaux (2) • Souffle: transmission anormale, à la périphérie des poumons, du bruit trachéo-bronchique Souffle tubaire: • – – Bruit intense, rude, de tonalité élevée, perçu aux deux temps, mais à prédominance inspiratoire. Condensation pulmonaire • Souffle pleurétique: – – • Bruit doux, lointain, voilé, expiratoire. Perçu à la limite supérieure d’un épanchement pleural de moyenne abondance. Souffle amphorique Bruits surajoutés: râles 1) 2) 3) 4) Sibilants et squeaks Ronflements (ronchus) Crépitants Frottement pleural Sibilants • • • • • • Sibilants= sifflements= sibilances Râles sifflants aigus polyphoniques et désordonnés Aux deux temps, mais à prédominance expiratoire Le plus souvent diffus à l’auscultation Parfois audible à distance Traduit un obstacle bronchique (réduction du calibre par une inflammation de la paroi ou un collapsus expiratoire): asthme; BPCO, IVG Squeaks • • Sifflements en fin d’inspiration aux bases Ouverture tardive et incomplète des bronchioles partiellement obstruées: bronchiolite, certaines pneumopathies interstitielles (PHS) Ronflements • • • • • Ronflements= ronchus = râles bronchiques Râles de tonalité grave, inspiratoires et expiratoires La toux les modifie ou les fait disparaître Liés à la présence de sécrétions adhérentes à la paroi bronchique Bronchite chronique et bronchite aiguë avec hypersécrétion Crépitants • • • • • Crépitants = crépitations = râles velcro Râles fins, secs, égaux entre eux, de tonalité élevée, éclatant en bouffée en fin d’inspiration Non modifiés par la toux Liée à un comblement alvéolaire et/ou atteinte bronchiolaire distale Pneumonie (foyer), pneumopathies interstitielles, IVG Frottements pleuraux • • • • Sons secs, discontinus, perçus aux deux temps, très superficiels, donnant une impression de froissement sous le stéthoscope Non modifiés par la toux Frottement de l’un contre l’autre des deux feuillets pleuraux inflammés Au tout début de la pleurésie SYNDROMES A. B. C. D. Syndromes pleuraux Syndrome de condensation pulmonaire Syndromes médiastinaux Insuffisance respiratoire Syndromes pleuraux Définitions • Pneumothorax: présence d’air • Pleurésie: présence de liquide • Pleurésie purulente (ou empyème ou pyothorax): présence de pus • Hémothorax: présence de sang • Chylothorax: présence de lymphe • Hydropneumothorax: présence de liquide et d’air • Pachypleurite: épaississement de la paroi pleurale elle-même, sans forcément d’épanchement Pleurésie (épanchement liquidien de la plèvre) Signes fonctionnels • Douleur pleurale : douleur thoracique unilatérale, à type de point de coté, augmentée par l’inspiration profonde, la toux et les changements de position. • Toux : typiquement sèche, favorisée par les changements de position. • Dyspnée : variable selon l’abondance de la pleurésie. • Mode de début et signes généraux dépendent de la cause de la pleurésie. Signes physiques • Syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre – Inspection : hémithorax immobile à la respiration voir distendu si épanchement abondant – Percussion : matité franche, mobile – Palpation : diminution ou abolition des VV – Auscultation : diminution ou abolition du MV, rarement souffle pleurétique ou frottement pleural si épanchement de faible abondance • Rechercher signes de mauvaise tolérance. • Rechercher signes utiles à la démarche étiologique. Signes Rx • Face : – Opacité dense et homogène à limite supérieure floue, concave en haut et dedans, se prolongeant par une ligne bordante axillaire (courbe de Damoiseau). – Depuis le simple comblement de cul de sac pleural jusqu’à l’aspect d’hémithorax opaque. • Profil : effacement du diaphragme du coté atteint. • Intérêt d’un cliché en décubitus latéral du coté atteint en cas d’épanchement de faible abondance • ± échographie ou scanner thoracique Ponction pleurale: thoracocentèse • Ponction pleurale – Exploratrice: orientation du diagnostic étiologique – Thérapeutique • Aspect macroscopique : – Liquide jaune citrin, clair: pleurésie séro-fibrineuse – Liquide purulent ou puriforme (trouble): empyème – Liquide hémorragique: hémothorax – Liquide blanc laiteux: chylothorax Pleurésie séro-fibrineuse Physiopathologie • Transsudat: pauvre en protides et cellules – augmentation de la pression hydrostatique dans les capillaires sous-pleuraux (insuffisance cardiaque) – diminution de la pression oncotique (hypo-albuminémie) – diminution de la pression pleurale (atélectasie) • Exsudat: riche en protides et cellules – augmentation de la perméabilité capillaire (inflammation) – altération du drainage lymphatique (obstacle) – passage trans-diaphragmatique d’ascite. Définitions Analyse biochimique du liquide pleural + sang Protides Protides plèvre/sang LDH plèvre/sang Transsudat Exsudat <30g/l <0.5 <0.6 >30g/l >0.5 >0.6 Transsudats: étiologies • Insuffisance cardiaque gauche ou globale ++ • Cirrhose • Syndrome néphrotique Exsudats: démarche diagnostique (1) • Ponction pleurale: – Examen cytologique: • Formule cellulaire: liquide riche en PNN altérés (pleurésie purulente) ou riche en lymphocytes (pleurésie tuberculeuse) • Cellules tumorales: pleurésie néoplasique. – Examen bactériologique: direct, culture milieu aéro-anaérobie et milieu de Lowenstein (tuberculose) Exsudats: démarche diagnostique (2) • Biopsie pleurale : analyse d’un fragment de la plèvre. – Biopsie pleurale à l’aiguille. – Puis biopsie pleurale sous pleuroscopie si négatif à l’aiguille. – Examen histologique (pleurésie néoplasique, tuberculose) et mise en culture (tuberculose) • Autres examens selon l’orientation Exsudats: étiologies (1) • Pleurésies néoplasiques – Plus souvent métastatique : KBP, sein – Rarement mésothéliome pleural primitif : amiante • Pleurésies infectieuses – Pleurésie tuberculeuse – Pleurésie purulente – Pleurésie réactionnelle « para-pneumonique » ou virale Exsudats: étiologies (2) • Embolie pulmonaire • Pleurésie bénigne de l’amiante • Affections sous-diaphragmatiques – Pancréatites chroniques – Abcès sous phrénique • Maladies de système Pneumothorax (épanchement gazeux de la plèvre) Physiopathologie • A l’état normal : P pleurale négative par rapport à la P alvéolaire = forces de traction opposées du poumon (tendance à la rétraction) et de la cage thoracique (tendance à l’expansion). • Communication entre les alvéoles et la cavité pleurale : fuite d’air vers l’espace pleural jusqu’à égalisation des pressions le poumon se collabe et l’hémithorax se distend. • Le plus souvent rupture d’une cavité aérique (bulle) située au contact de la plèvre apicale Signes fonctionnels • Douleur pleurale +/- intense : le plus souvent brutale en « coup de poignard » au repos ou à l’effort, augmentée à l’inspiration et par la toux. • Dyspnée très variable selon le contexte. • Toux sèche renforçant la douleur. Signes physiques (1) • Syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre : – Inspection : hemithorax atteint plus distendu et moins mobile. – Percussion : tympanisme – Palpation : diminution ou abolition des VV – Auscultation: diminution ou abolition du MV, rarement souffle amphorique Signes physiques (2) • Rechercher signes de mauvaise tolérance. • PNO suffocant pouvant être responsable d’une IRA – Le plus souvent PNO sur IRC sous-jacente. – PNO dit « à soupape » lié à une brèche à clapet. – Exceptionnel PNO spontané bilatéral d’emblée Signes Rx • Rx thorax de face en inspiration ± expiration ssi PNO non visible sur le cliché en inspiration. • Hyperclarté +/- importante entre la paroi et le parenchyme pulmonaire délimitée par une ligne pleurale, sans trame pulmonaire visible. Depuis le PNO partiel jusqu’au PNO complet avec au maximum un poumon complètement rétracté au niveau du hile. Étiologies • PNO spontané idiopathique – Le plus fréquent. – Sujet jeune longiligne. Homme > femme. – Facteur de risque : tabagisme. • PNO spontané secondaire compliquant une maladie respiratoire: BPCO, emphysème, asthme, fibrose pulmonaire… • PNO iatrogène • PNO traumatique: plaie transfixiante, fracture de côte Syndrome de condensation pulmonaire Définition (1) • Ensemble des signes liés à une condensation du parenchyme pulmonaire qui se transforme en bloc solide: présence de produits pathologiques au sein des alvéoles ou une obstruction bronchique intrinsèque ou extrinsèque (=atélectasie ) Définition (2) • Les condensations pulmonaires peuvent être: – Systématisées (occupant un segment, un lobe, voire un poumon) ou non systématisées (ne respectant pas les limites d’un lobe ou segment) – Rétractiles (accompagné d’une diminution du volume du territoire atteint) ou non rétractiles (le territoire garde son volume initial) • Déterminés par la Rx thoracique F + P Signes fonctionnels • SF respiratoires et généraux dépendent de l’étiologie Signes physiques • Inspection: – Le plus souvent rien de particulier – Si atélectasie d’un territoire important, diminution de mobilité de l’hémithorax atteint avec affaissement • Palpation: augmentation des VV • Percussion: matité ± franche (moins que dans l’épanchement liquidien de la plèvre), non mobile • Auscultation: – Diminution ou abolition du MV dans la zone condensée – ± souffle tubaire au centre de la zone condensée – ± crépitants autour du souffle tubaire en cas de pneumonie Signes Rx (1) • Opacité pulmonaire systématisée non rétractile – Opacité délimitée par un lobe ou un segment, le plus souvent triangulaire – Bords nets rectilignes, pas de réduction du volume pulmonaire du territoire atteint, structures adjacentes en place – Éventuellement bronchogramme aérique en cas de pneumonie (contraste entre le parenchyme condensé et l’intégrité de l’arbre bronchique) – Infarctus pulmonaire: opacité périphérique, triangulaire à base pleurale Signes Rx (2) • Opacité pulmonaire systématisée rétractile – Opacité délimitée par un lobe ou un segment – Bords nets convexes, réduction du volume pulmonaire du territoire atteint – Déplacement des structures adjacentes: attraction du médiastin, ascension de la coupole, pincement des espaces interscostaux Signes Rx (3) • Opacité pulmonaire non systématisée – Opacité dense diffuse, mal limitées Principales étiologies • Opacité pulmonaire systématisée non rétractile – Pneumonie (PFLA le plus souvent à pneumocoque) – Infarctus pulmonaire • Opacité pulmonaire systématisée rétractile – – – – KBP Bouchon muqueux (DDB) Corps étranger Adénopathie compressive • Opacité pulmonaire non systématisée – Pneumonie Syndromes médiastinaux Définition (1) • Ensemble des syndromes liés l’atteinte d’une structure du médiastin Syndrome de la veine cave supérieure • Obstruction de la VCS le plus souvent tumorale • Cyanose localisée visage et aux mains • Œdème de la face, base du cou, partie antero-sup du thorax et des bras (œdème en pélerine), respectant le dos, effaçant le relief claviculaire. Plus marqué le matin et en position couchée • Turgescence veineuses des veines jugulaires, veines sublinguales, fosses nasales… • Circulation collatérale : vibices violacées et télangiectasies • Somnolence et céphalées
