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Étudier un problème de mauvais usage des médicaments 1 Objectifs • Concevoir un modèle facilitant le développement d’interventions structurées • Identifier et évaluer les sources de données quantitatives utilisables • Comprendre l’importance d’étudier les motivations des professionnels de santé et des patients • Faire appel à des méthodes de recherche qualitative • Développer des outils d’analyse de terrain Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 2 Les composantes du système d’utilisation des médicaments Importations de médicaments Fabrication locale Processus de fourniture des médicaments Comportement des + professionnels et des consommateurs Hôpital ou centre de santé Épidémiologie des maladies Médecin ou autre praticien Pharmacien ou vendeur de médicaments Public Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 3 Quelle approche pour améliorer l’utilisation des médicaments ? 1. EXAMINER Étudier les pratiques existantes (études descriptives quantitatives) 4. EVALUER Mesurer les changements dans les résultats (évaluation quantitative et qualitative) Améliorer le diagnostic Améliorer l’intervention 2. DIAGNOSTIQUER Identifier les problèmes concernant l’utilisation des médicaments (études quantitatives et qualitatives approfondies) 3. TRAITER Concevoir et mettre en place les interventions (collecte des données et mesure des résultats) Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 4 Modifier les conditions d’utilisation des médicaments 1. Examiner • Identifier les problèmes les plus intéressants concernant l’utilisation des médicaments – Plus haut risque clinique ? – Médicaments largement utilisés ? – Plus simples à corriger ? • Collecter les données qui permettent de décrire les pratiques – Dans tous les sous-groupes d’intérêt – Chez les prescripteurs les plus importants ? – Chez les patients à haut risque ? Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 5 Modifier les conditions d’utilisation des médicaments 2. Diagnostiquer • Décrire le problème de manière détaillée – Standards d’évaluation de la qualité ? – Problème spécifique de comportement – Définir les professionnels et les patients importants • Identifier les déterminants du problème – Savoir et croyances – Facteurs culturels ou pratiques de pairs – Demandes et attentes des patients • Identifier les contraintes – Contraintes économiques – Fourniture des médicaments – Environnement de travail Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 6 Modifier les conditions d’utilisation des médicaments 3. Traiter • Choisir la cible et définir l’intervention – – – – Quels comportements peuvent être changés ? Faisabilité des interventions ? Rapport coût-efficacité ? Personnel nécessaire ? • Test pilote – Acceptabilité – Efficacité • Mise en oeuvre par étape – Collecte des données sur les processus et les résultats – Évaluation de l’impact Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 7 Modifier les conditions d’utilisation des médicaments 4. Evaluer • Évaluation du succès par rapport aux résultats attendus – Est-ce que l’intervention a été mise en œuvre comme prévue ? – Quelles modifications sont intervenues ? – L’intervention a t’elle été coût-efficace ? Est-elle transposable ? • Mesurer les résultats négatifs ou positifs inattendus • Restituez les résultats aux : – décideurs et les gestionnaires – membres de l’équipe – professionnels de santé et patients • Utilisez les résultats pour planifier les interventions ultérieures Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 8 La rencontre thérapeutique • Définition : interaction entre un professionnel de santé et un patient au cours de laquelle des décisions sont prises ou des informations échangées quant à la nature des médicaments recommandés ou délivrés • Lieux : – – – – Où les traitements rencontrent le patient… Hôpital Cabinet privé Pharmacie Domicile – – – – Centre de santé Soignant traditionnel Vendeur de médicament … Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 9 Qui est le prescripteur ? De qui doit-on changer les comportements? • • • • Médecins Paramédicaux Pharmaciens Responsables des injections • Patients • Responsables médicaux • Assistants • Distributeurs • Vendeurs de médicaments • Relations/amis Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 10 Quelles données ? • Données quantitatives – Quoi ou combien ? – Décomptes – Taux – Distribution/classe • Données qualitatives – Pourquoi/comment, avec quelle intensité ? – Opinions – Descriptions – Observations Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 11 La sélection des méthodes d’étude sur l’utilisation des médicaments • Elles dépendent : – De la nature du problème – Des objectifs de la collecte de données – De la disponibilité des ressources – Du temps disponible Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 12 Méthodes quantitatives • Données de routine – Données sur l’approvisionnement et la consommation de médicaments – Données de mortalité et de morbidité • Systèmes d’enregistrement – Données médicales – Données pharmaceutiques • Enquêtes sur échantillon – de rencontres thérapeutiques – de professionnels – de patients et de membres de la communauté Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 13 Types de données quantitatives • Quand ? – Rétrospective – Prospective • A quel niveau ? – Agrégées – Spécifiques de patients • Informations sur le diagnostic • Données médicamenteuses – Détaillées (nom, dose, quantité, durée) – Non détaillées (nom seulement, si injection, etc.) – disponibles – non disponibles Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 14 Où pouvons-nous trouver des données quantitatives utiles ? • • • • • Administrations, entrepôts médicaux Unités de soins et archives médicales Pharmacies des établissements Pharmacies privées et points de vente Ménages Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 15 Données disponibles au niveau d’un district • Administration du district – – – – Données usuelles du système d’information Données de morbidité et de mortalité Enquêtes antérieures sur l’utilisation des médicaments Commande d’approvisionnement en médicaments • Entrepôts du district – Commande d’approvisionnement en médicaments – États des stocks – Reçus de livraison et de délivrance Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 16 Données disponibles au niveau des établissements de soins • Rétrospective – – – – Registres de patients Registres des traitements prescrits Reçus pharmaceutiques Données médicales (dossiers médicaux) • Prospective – Observation des consultations médicales – Enquêtes à la sortie des patients – Enquêtes auprès des patients hospitalisés Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 17 Données sur les « rencontres thérapeutiques » • LIEU • PATIENT • PROFESSIONNEL • INTERACTION • MEDICAMENT • identité, caractéristiques, équipement, médicaments disponibles • identité, date, âge, sexe, symptômes connaissances, croyances, attitudes • qualification, formation, accès à l’information, connaissances, croyances, attitudes • examens, histoire, diagnostic, temps passé, explications à propos des maladies, explications à propos des médicaments • marque, générique, dosage, forme, quantité, durée, préparation, identification, coût, dépense du patient Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 18 Travaux pratiques 1 Forces et faiblesses des différentes sources de données Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 19 Méthodes qualitatives • Ces méthodes répondent à la question : POURQUOI ? Elles fournissent des informations sur les raisons des comportements. • Types de méthodes qualitatives – – – – – Interviews approfondies Discussions en groupes focus Observations structurées Questionnaires structurés Simulation de situations d’achat • Les méthodes qualitatives nécessitent des enquêteurs entraînés. L’analyse des données est plus difficile, mais les résultats peuvent être très utiles. Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 20 Interviews approfondies • Définition : Une discussion approfondie entre la personne interrogée et un interviewer à partir d’un guide d’entretien qui couvre généralement 10 à 30 thème Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 21 Interviews approfondies : Points clés • Sujets ouverts examinés en profondeur plutôt que questions fermées • Peut cibler des informateurs clés, des leaders d’opinion ou d’autres individus ayant une position spécifique • Cinq à dix interviews semblent suffisantes pour dégager un sentiment sur les questions principales • Si le groupe-cible est diversifié, cinq à dix interviews sont généralement réalisées dans chaque sousgroupe important Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 22 Interview approfondie : forces et faiblesses • Forces – Apporte des idées ou des points de vue inattendus – Établit une relation de confiance entre l’interviewer et la personne interrogée – Est moins dérangeante que le questionnaire – Est utile chez les personnes analphabètes • Faiblesses – Nécessite plus de temps qu’un questionnaire structuré – Rend l’analyse des données parfois difficile – Peu induire un biais dans le sens des réponses attendues ou socialement acceptables – Nécessite des enquêteurs bien entraînés Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 23 Discussions en groupes focaux • Définition : Une discussion courte (1,5 à 2 heures) conduite par un modérateur, au cours de laquelle un petit groupe de personnes (6-10) parle en profondeur sur une liste préétablie de sujets d’intérêt Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 24 Les groupes focaux : points clés • Petits – Cinq à onze personnes participant sur une base identique • Homogènes – Caractéristiques communes, point de vue partagé • Guidés – Groupes conduits par un modérateur de manière à ne pas s’écarter des sujets • Informels – Interaction libre, partage ouvert des idées • Enregistrés – Analyse ultérieure à partir des notes prises par un assistant Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 25 Les groupes focaux : forces et faiblesses • Forces – Déterminent les croyances et opinions d’un groupe – Sources de richesse et de profondeur – Faciles et peu coûteux à organiser • Faiblesses – Nécessitent un modérateur compétent – Les croyances et opinions reflètent-ils les opinions véritables ? – Biais potentiels lors de l’analyse Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 26 Observations structurées • Définition : Observations systématiques par des observateurs entraînés de séries de rencontres entre professionnels de santé et patients . Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 27 Observations : points clés • Pour préparer une étude l’observateur doit : – Préparer une explication rassurante – Passer suffisamment de temps pour s’intégrer • Les données peuvent-être enregistrées sous la forme : – D’indicateurs codés et d’échelles – De liste de comportements et d’évènements – D’un journal des impressions de l’observateur • Les études d’observation peuvent avoir une étendue différente : – Pour analyser en détail les comportements, observer un nombre suffisamment important de cas dans chaque catégorie – Pour comprendre des traits typiques, quelques cas dans cinq ou six situations peuvent être suffisants Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 28 Observations : forces et faiblesses • Forces – Meilleur moyen d’étudier les interactions complexes entre professionnels de santé et patients – Permet de comprendre le comportement du professionnel dans son environnement habituel – Meilleur moyen pour évaluer la demande du patient et la qualité de la communication • Faiblesses – Le comportement des acteurs peut ne pas être naturel du fait de la présence de l’observateur – Nécessite des observateurs patients et compétents – N’est pas adapté pour les comportements peu fréquents Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 29 Les questionnaires structurés • Définition Un ensemble fixe de questions soumises à un échantillon de personnes choisies selon des règles strictes pour représenter une population plus grande ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 30 Questionnaires : points clés • Nature des questions – Utiles pour les attitudes, les options et les croyances, mais également les faits – Les questions sont toujours formulées de la même manière – Elles peuvent être ouvertes ou fermées • Taille de l’échantillon – Dépend de la population-cible, du type d’échantillonnage, de la précision désirée et des ressources disponibles – Habituellement, au moins 30 personnes interrogées dans chaque sous-groupe important Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 31 Questionnaires : forces et faiblesses • Forces – Plus adapté pour étudier la distribution des niveaux de connaissances, des attitudes et des caractéristiques de la population – Familier aux dirigeants et aux personnes interrogées – Nécessite des compétences souvent disponibles localement • Faiblesses – Les attitudes sont souvent difficiles à quantifier – Les personnes interrogées répondent souvent à une question directe même si elles n’ont pas de vraie opinion – Les résultats dépendent de la nature des questions posées et de leur formulation – Les enquêtes larges peuvent être coûteuses Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 32 Les simulations de situations d’achats • Définition: Un assistant de recherche, préparé pour présenter une plainte-type, rend visite à des professionnels de santé afin de déterminer les pratiques de ces derniers Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 33 La simulation des consultations : points clés • Habituellement un échantillon de plus de 30 professionnels de santé • Collecte de données sur de nombreux aspects des pratiques – – – – Anamnèse Examen Traitement Conseil • Fréquemment utilisé pour comprendre les pratiques des pharmacies privées • Les scenarii peuvent être variés (par exemple : diarrhée liquide par rapport à diarrhée sanglante) Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 34 La simulation des consultations : forces et faiblesses • Forces – Permet de comparer les pratiques théoriques ou rapportées avec la réalité – Relativement facile et rapide à conduire – Les données sont facilement analysables • Faiblesses – La réponse peut dépendre du scénario présenté – La fiabilité des assistants de recherche peut varier considérablement – Problème éthique ? Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 35 Conclusion : quelle méthode utiliser ? • Les méthodes dépendent : – – – – De la nature du problème Des objectifs de la recherche de données Des ressources et du temps disponibles Des capacités et de l’expérience locale • Utiliser des méthodes diversifiées – Quantitative, qualitative – Croisement des résultats – Chaque méthode peut aborder un aspect différent du problème Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 36 Travaux pratiques 2 Concevoir des outils qualitatifs Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 37 Travaux pratiques 3 Préparer une visite de terrain Etudier un problème de mauvais usage des médicaments 38
