Endocardite Infectieuse - du service de Réanimation Médicale
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Endocardite Infectieuse Le cas d’un patient… Mr A. , 53 ans , hospitalisé dans le service de Médecine Interne pour AEG, vomissements, diarrhées. ATCD : Hépatopathie alcoolique , EBO. Ex clinique : OMI , Turgescence jugulaire , crépitants de la base droite. Paraclinique : L’écho-doppler élimine une thrombophlébite des MI. Evolution : dégradation de l’état général avec détresse respiratoire et coma (Glasgow 5) A l’arrivée dans le service… Hyperthermie (38°6) , marbrures +++ , encombrement laryngé oligurie , ascite TA : 14/4 ETT :-volumineuse végétation aortique de 2cm -fermeture prématurée de la valve mitrale -fluttering de la valve aortique -FE à 40% -épanchements pericardique et pleuraux. Bilan d’extension : TDM cérébral= lacune infracentimetrique Echo abdo= négative Signes cliniques d’ischémie du MI droit PEC : Sédation , IOT , ATB probabiliste , indication chirurgicale Prise en charge chirurgicale… Remplacement Valvulaire aortique par bioprothèse mécanique (type St Jude) Découverte d’une ischémie sub-aigue de la jambe droite : pas d’indication opératoire (Fonzylane) Evacuation des épanchements péricardique + pleuraux Evolution dans le service Clinique : -pneumothorax iatrogène drainé -lésion ischémique persistante du gros orteil droit. -anurie dialyse -encombrement bronchique +++ arrêt cardiaque hypoxique MCE + Adré Paraclinique : - Bacterio = négative -FOGD= absence de VO Endocardite Infectieuse Infection microbienne de l’endothélium cardiaque ( valves +++) Différencier l’endocardite sur valve native et sur prothèse valvulaire Germes Terrain Valve Native Prothèse Strepto Staph Autres Hémoc - 60 % 25 % 5% 10 % 30 % 45 % 15 % 10 % Facteurs de risque TOXICOMANIE IV (+++) : atteinte préférentielle du cœur droit. RAA ( à l’époque…) CARDIOPATHIES : on distingue 2 groupes : Groupe A Groupe B (Cardiopathie à haut risque) (Cardiopathie à risque moins élevé) -Prothèses valvulaires -Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées -ATCD d’Endocardite -Valvulopathies (IAo>IM>RAo) -PVM avec IM -Cardiopathies congénitales non cyanogènes -CHO Porte d’entrée Strepto HACEK Dentaire ORL Strepto. bovis Entero Staph BGN Digestif Digestif Urinaire Cutanée Génitale Cutanée Physiopathologie Lésion élémentaire = dépôts fibrinoplaquettaires ▼ endocarde lésé ▼ colonisation par la bactériéme ▼ développement de végétations infectées destruction valvulaire (ulcération/perforation) Physiopathologie (2) Végétations Foyers septiques secondaires Essaimage à distance Anevrysme mycotique Hémorragies viscérales Vascularite Relargage d’Ag et de Complexes immuns Clinique Endocardite sub-aigue (Endocardite d’Osler) : Syndrome infectieux : Fièvre , AEG , Splénomégalie Signes cardiaques : Souffle (apparition ou modification) Poussée d’Insuffisance cardiaque Endocardite aigue : Signes extracardiaques : Cutané(+++),Respi,Rhumato,Neuro, Rénal Paraclinique Hémocultures : positives dans 90% des cas ETT : montre une végétation , un abcès , ou une désinsertion de prothèse ETO : sensibilité meilleure que l’ETT + adaptée aux EI sur prothèses Bilan des complications : ECG , Rx Thorax Bilan bio complet Critères diagnostiques (selon la Duke University) Endocardite certaine -Critères histo microorganisme démontré par la culture d’une végétation -Critères cliniques 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs Endocardite possible Endocardite exclue Signes cliniques évocateurs d’EI mais ne remplissant ni les critères d’EI certaine ni ceux d’EI exclue -Δic différentiel expliquant les signes d’endocardite -Disparition des signes avec moins de 4 jours d’ATB -Absence de lésions histo à l’intervention Critères diagnostiques (selon la Duke University) Critères majeurs -Hémocultures positives (microorganisme typique d’une EI) -Echocardiographie (masse intracardiaque oscillante / abcès / désinsertion prothétique ) - Nouveau souffle de régurgitation valvulaire Critères mineurs -Prédisposition -Fièvre >38° -Phénomènes vasculaires -Phénomènes immuno -Arguments microbio -Echo en faveur mais ne répondant pas aux critères ci-contre Signes de gravité Aigue Valve aortique Prothèse valvulaire ( mortalité x2) Staphylococcus aureus Terrain : diabète , immunodéprimé , insuffisant cardiaque Traitement médical curatif Valve native Strepto sensible Strepto sensibilité ↓ Amoxicilline (100 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) 4 semaines 2 semaines bi + 2 semaines mono 4 semaines bi + 2 semaines mono Strepto déficients Entéro Amoxicilline (200 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) 4 semaines Traitement médical curatif Valve native Staph méti-S Staph méti-R Oxacilline (150 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) Vancomycine (30 mg/kg/j) + 4-6 semaines (5 j. d’association) 4-6 semaines (5 j. d’association) Gentamicine (3 mg/kg/j) Traitement médical curatif Prothèses valvulaires Strepto sensible Strepto de sensibilité ↓ Amoxicilline (100 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) Amoxicilline (200 mg/kg/j) + Gentamicine (3 mg/kg/j) 2 semaines bi + 2 semaines mono 2 semaines bi + 4 semaines mono Traitement médical curatif Prothèses valvulaires Staph méti-S Staph méti-R genta-S Staph méti-R genta-R Oxacilline (150mg/kg) + Gentamicine (3mg/kg) Vancomycine (30 mg/kg) + Gentamicine (3mg/kg) + Rifampicine(30 mg/kg) Vancomycine (30mg/kg) + Rifampicine (30 mg/kg) + Autre antistaph selon ATBg 6 semaines max. (amino < 15j.) 4-6 semaines d’association (amino < 15j.) 4-6 semaines d’association triple Traitement chirurgical Indications : - Insuffisance cardiaque classe III ou IV non regressif en 24/48h. - Début brutal avec IAo sévère. En urgence Technique : Remplacement valvulaire totale par prothèses mécanique ou biologique Cas particulier des Endocardites à hémocultures négatives Etiologie des EIHN ATB probabiliste préalable Bactéries à croissance lente et difficile Etiologies fongiques EI du cœur droit EI murales ATB probabiliste 65 % des patients ayant une EI à hémocultures négatives ont reçu une antibiothérapie probabiliste contre 35-50 % des patients ayant une EI à hémocultures positives Bactéries à croissance lente et difficile Coxiella Burnetti (FIEVRE Q) : 5% des Terrain : valvulopathe immunodeprimé contact avec animaux domestiques(ovins , bovins…) Diagnostic : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++ Traitement : Doxycycline + FQ Bartonella : 3% des EI Terrain : SDF , alcoolique(B.quintana) Valvulopathe , contact avec chats(B.Henselae) Diagnostic : sérologie par IF indirecte PCR spécifique +++ EI Bactéries à croissance lente et difficile(2) Bactéries du groupe HACEK : 3% des EI Localisation : Flore commensale oropharyngée Terrain : jeune adulte , ATCD récents de soins dentaires Diagnostic : hémocultures (jusqu’à 30 jours sur milieux enrichis) Traitement : Amoxicilline ou C3G Streptocoques déficients : 4-6% des EI à strepto Localisation : Flore bucco-intestinale Terrain : mauvais état bucco-dentaire , valvulopathe Autres : Brucella , Listeria , Neisseria , Nocardia Mycoplama pneumoniae , Trophyrema whippeli , Chlamydiae… Endocardites fongiques Candida +++ / Aspergillus +++ Terrain: - Toxicomane IV - ATCD de chirurgie récente - Prothèse valvulaire - Antibiothérapie prolongée - Cathéter intravasculaire Endocardites du cœur droit Germes : Staph / Candida Terrain : Immunodeprimé Toxicomane IV Physiopathologie : les microorganismes sont retenus au niveau du tissu pulmonaire et n’atteignent pas la grande circulation Endocardites murales Terrain : stimulateur cardiaque infection sur thrombose IDM Physiopathologie : foyer infectieux demeure sous endocardique pas de contact avec le courant sanguin FIN
