La modernisation des établissements de santé

LA LOI HPST
Document actualisé en mars 2010
bernard Tirel
1
Loi hpst


Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009
portant réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux
territoires
J.O. du 22 juillet 2009
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2
Introduction


•
•
•
•
•

Notre système de santé reste efficace mais il est fragilisé
Il doit également relever les nombreux défis qui se posent à
lui :
Allongement de la durée de vie
Augmentation en parallèle du nombre de maladies chroniques
Démographie médicale
Nécessité de faire bénéficier chacun des meilleurs soins sur
l’ensemble du territoire
Intégration de l’évolution des techniques médicales de plus en
plus performantes
La permanence des soins ne peut rester l’apanage des seuls
EPS
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3
Introduction
La France est de deuxième pays, après
les Etats-Unis à dépenser le plus
d’argent pour la santé (source OCDE)
 11% du PIB (215 milliards d’euros en
2008) ; il est de 16% aux USA
 2444 euros par an et par habitant

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4
Introduction
La part moyenne de la santé dans le
revenu disponible est passée de 3,5%
à 5,4% entre 2001 et 2009 (étude
Jalma/CSA 12/09)
 Hors ALD et hospitalisation, on est
parvenu à un taux de remboursement
de l’ordre de 55% des dépenses de
soins courants (Didier Tabuteau)

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5
Introduction

.
.
.
.
Il traverse quatre crises
Une crise financière
Une crise politique
Une crise démographique
Une crise identitaire
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6
Introduction

.
.
.
.
Des légitimités qui s’affrontent
La légimité du savoir
La légitimité institutionnele
La légitimité d’usage
La légitimité économique
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7
introduction
Quelques données générales :
Source : commission des comptes de la santé
(septembre 2009)
- Dépenses courantes de santé : 11% du PIB (215
milliards d’euros en 2008)
- Prise en charge : 75% par la sécurité sociale,
13,7% par les mutuelles, 9,4% par les ménages
- Consommation de soins et de biens médicaux par
tête : 2610 euros
- Le secteur « santé » occupe 10% de l’emploi total
(2,5 millions de personnes)

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8
introduction


9,5 millions de Français bénéficent de
l’ALD
4,2 millions de Français bénéficient de
la CMU
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9
introduction


En 2006 : 8,4 millions de personnes ont été
hospitalisées dans le secteur public, 3,5
millions dans le service privé à but lucratif,
1,2 millions dans le secteur privé à but non
lucratif
Les 625 unités d’accueil et de traitement des
urgences ont reçu plus de 15 millions de
personnes (pour 10 millions en 1996 et 7
millions en 1990)
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10
introduction
En 2006 l’offre hospitalière était de 451 652
lits :
- 293 667 dans le secteur public
- 94 571 dans le secteur privé à but lucratif
- 63 414 dans le secteur privé à but non
lucratif
Tous secteur confondus, 25% des lits ont été
fermés depuis 1981

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11
introduction
En 2008, 657 000 personnes âgées
vivaient en institution dont 75% dans
des EHPAD;
L’age moyen d’entrée en institution est
83 ans et 5 mois
La durée moyenne de séjour est 3 ans
et 11 mois
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12
introduction

-
-
L’ONDAM 2010 est de 162,4 milliards d’euros, en hausse de
3% par rapport à 2009
Dépenses de soins de ville : +2,8% (75,2 milliards d’euros)
Dépenses établissements sous T2A: +2,7% (52,4 milliards
d’euros)
Autres dépenses relatives aux établissements de santé :
+3,3% (18,8 milliards d’euros)
Contribution de l’A.M. aux dépenses en établissements et
services pour P.A. : +10,9% (7 milliards d’euros)
Contribution de l’A.M. aux dépenses en établissements et
services pour personnes handicapées : +1,7% (7,9 milliards
d’euros)
Autres prises en charge : +5% (1 milliard d’euros)
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13
introduction
L’ONDAM 2010
 Eléments de la campagne tarifaire
2010
JO du 26 février 2010 : les tarifs
correspondant à 2300 GHS sont gelés
(alors que l’activité va grimper de
1,7%)

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14
introduction



Le pilotage des dépenses d’assurance
maladie fait l’objet d’un groupe de travail
spécifique. Il est mis en place par la
conférence sur le déficit du 28 janvier 2010.
Il est présidé par Raoul Briet (HAS)
Son objectif est la mise en place
d’indicateurs pour respecter l’ONDAM et
d’instituer des mécanismes de concertation
en cas de dérapage.
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15
introduction

-
-
-
LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SS 2010
Hausse du forfait hospitalier de 16 à 18 euros
Fixation d’un taux national d’évolution des
dépenses de médicaments des établissements de
santé et de sanctions en cas de dépassement de ce
taux
Report de 2012 à 2018 de la convergence des tarifs
facturés par les hôpitaux et les cliniques privées
Suppression des allègements de charge des ESPIC
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16
introduction

-
-
LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SS 2010
Financement de 7500 places de maisons de retraite
Financement de 6000 places de SSAD
Création de 140 unités d’hébergement renforcées
pour les malades Alzheimer
Création de 600 pôles d’activités et de soins
Alzheimer (prévention des troubles du
comportement)
Financement de 5500 places nouvelles pour la prise
en charge de personnes handicapées avec
intégration progressive des frais de transport dans
le budget des établissements
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17
introduction
L’emploi (données présentées par la FHF devant la
mission d’évaluation et de contrôle des lois de
financement SS – MECSS 100 000 emplois ont été créés dans le secteur
sanitaire en 10 ans
Pour la première fois en 2009 1800 emplois ont été
supprimés (0,2% E.T)
220 000 départs en retraite sont prévue entre 2008 et
2015

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18
introduction
La nécessité d’une réforme :
 Améliorer la performance de notre système de santé (cf création de
l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de
santé et des établissements médico-sociaux (ANAP qui regroupe les
structures de la MAINH, de la MEAH et du GMSIH). 150 « contrats de
performance » devraient être signés d’ici 2011.(contrats-pilotes avec
l’aphm, CHI Toulon, CHU Nantes)
 Entrer dans un système de soins coordonné
 Permettre l’accès permanent à des soins de qualité sur l’ensemble du
territoire. Il y a des hôpitaux pour 15000 habitants alors que dans les
autres pays de l’UE un hôpital correspond à un bassin de population
de 70000 habitants
 Favoriser le développement de l’informatique médicale (création de
l’agence des systèmes d’information de santé partagés –ASIP-)
 Pérenniser notre système de santé
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19
introduction
PREPARATION DE LA REFORME
 La mission Larcher sur l’hôpital
 La mission Flajolet sur les disparités territoriales des politiques
de prévention sanitaire
 Le rapport Ritter sur les ARS
 La mission parlementaire menée par Yves Bur
 Les EGOS, Etats Généraux de l’Organisation de la Santé
 La commission Couty sur la psychiatrie
 Le rapport Boënnec sur la permanence des soins
 La concertation avec les syndicats
 La mission Marescaux pour la réforme des CHU
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20
introduction
PREPARATION ET SUIVI DE LA REFORME
Discours du Président de la République
Discours de Dunkerque 22 mai 2007 (soins palliatifs, fin de vie)
Discours de Bordeaux (CHU 16 octobre 2007) (lancement de la mission Larcher)
Discours de Neufchateau (Vosges) (17 avril 2008) « le service public, c’est plus
qu’un statut, c’est une mission… »
Dicours de Bletterans (Jura) (18 septembre 2008) (retour à l’équilibre,
transparence de l’offre de soins)
Discours d’Antony (2 décembre 2008) – suite à l’affaire de St Egrève- situation de
la psychiatrie
Discours de Strasbourg (CHU 9 janvier
2009) « l’hôpital est un concentré de la nation » : revalorisation des métiers
Discours de Rambouillet 13 mars 2009 (clôture de la mission Larcher)
Discours du palais de l’Elysée (11 mai 2009) – la gouvernanceDiscours de Paul Brousse (septembre 2009) – les hôpitaux d’excellenceDiscours de Perpignan (12 janvier 2010) – les professionnels de santé
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21
introduction
PREPARATION DE LA REFORME
 Le projet de loi a fait l’objet d’un rapport d’information déposé
à l’Assemblée Nationale (n° 1132) et présenté par Marc
Bernier, député, le 30 septembre 2008
 Il a été présenté au Conseil des ministres du 22 octobre 2008
 Adopté par l’assemblée nationale le 18 mars 2009
 Par le sénat le 6 juin 2009
 La commission mixte paritaire s’est réunie le 16 juin
 Le conseil constitutionnel a rendu sa décision le 16 juillet
 La loi a été promulguée le 21 juillet (JO du 22)
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22
introduction
PREPARATION DE LA REFORME
 Le texte de loi comprend 4 titres :
 Un volet « modernisation des établissements de santé » qui
reprend les propositions du rapport Larcher et notamment
celle sur la création des communautés hospitalières
 Un volet « accès de tous à des soins de qualité »
 Un volet « prévention et santé publique » qui doit permettre
de mettre en place une politique de prévention, notamment
envers les populations vulnérables
 Un volet « organisation territoriale du système de santé »
avec la mise en place des ARS
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La modernisation des
établissements de santé

Les missions générales des
établissements de santé et les
missions de service public sont
attribuées sur la base l’organisation
territoriale définie dans le SROS, puis
inscrite dans le COM
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La modernisation des
établissements de santé

-
Les missions générales des établissements de santé
sont les suivantes :
Le diagnostic
La surveillance et le traitement des malades, des
blessés et des femmes enceintes
Il est précisé que les établissements délivrent les
soins avec hébergement, sous forme ambulatoire,
ou à domicile (le domicile peut être un
établissement avec hébergement régi par le CASF
(foyers d’accueil médicalisé, maisons d’accueil
spécialisé). L’intervention de l’HAS dans les EHPAD
est possible depuis mars 2007.
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La modernisation des
établissements de santé

-
-
Autres précisions sur les missions générales :
Les conseils généraux seront impliqués dans la coordination
avec les établissements médico-sociaux
Elles concernent la mise en œuvre de la politique de santé
publique et des dispositifs de vigilance sanitaire
Elles touchent à la réflexion éthique liée à l’accueil et à la
prise en charge médicale
Elles visent une politique de qualité et de sécurité des soins
avec obligation pour de publier au moins une fois par les
résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.
Dans le domaine de la certification le manuel V 2010 introduit
« les pratiques exigibles prioritaires » sur 12 thèmes retenus
par la HAS. Il est applicable aux établissements qui auront
leur 3ème visite de certification à partir de janvier 2010.
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26
La modernisation des
établissements de santé
Les missions de service public sont
attribuées sur la base de l’organisation
territoriale définie dans le SROS, puis
inscrites dans le CPOM
(pour Didier Truchet mieux vaudrait
utiliser la terminologie communautaire
et parler de « missions d’intérêt
général »)

bernard Tirel
27
La modernisation des
établissements de santé

-
-
Les missions de service public sont au nombre de 14 :
La permanence des soins
La prise en charge des soins palliatifs (cf avis 108 du CCNE)
L’enseignement universitaire et post-universitaire
La recherche
Le développement personnel continu
La formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical et la
recherche dans ces domaines
Les actions d’éducation et de prévention pour la santé et leur coordination
L’aide médicale urgente (cf décret 23 mai 2006)
La lutte contre l’exclusion sociale
Les actions de santé publique
La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement
Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire, et si nécessaire, en milieu
hospitalier (cf circulaire du 11/1/10 adressée aux préfets)
Les soins dispensés aux « personnes retenues » (étrangers en situation irrégulière)
Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres sociaux-médicaux sociaux
judiciaires de sureté
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28
La modernisation des
établissements de santé

-
-
-
Les obligations liées à ces missions sont les suivantes :
l’égal accès à des soins de qualité
La permanence de l’accueil et de la prise en charge, ou
l’orientation vers un autre établissement
La garantie de l’application de tarifs conventionnés sans
dépassements lorsque la patient est admis en urgence ou
quand il est pris en charge dans le cadre d’une mission de
service public
Les obligations qui s’imposent aux établissements de santé
s’imposent également à chacun des praticiens qui y exerce et
qui intervient dans le cadre d’une mission de service public
Ces obligations sont définies dans le cadre du CPOM
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La modernisation des
établissements de santé

-
-
Tous les établissements de santé peuvent concourir
à exercer ces missions de service public
Y concourent également les centres de santé et les
maisons de santé
L’institution nationale des Invalides
Le service de santé des armées
Les GCS autorisés à exercer une activité de soins
Les personnes titulaires d’autorisation d’équipement
de matériel lourd et les praticiens qui y travaillent
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30
La modernisation des
établissements de santé

-
-
-
Des décrets d’application devront être pris
pour le financement des missions de service
public. Sujet complexe :
Les actions d’éducation et de prévention
sont financées par les collectivités locales et
par l’Etat
Les actions de formation des professionnels
paramédicaux sont financées par les
conseils régionaux
D’autres missions sont financées par les
tarifs ou l’enveloppe MIGAC
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31
La modernisation des
établissements de santé
Le développement professionnel continu (DPC)
Le DPC rassemble la FMC et l’EPP et vise à
l’amélioration des pratiques
Mise en place d’un collège national unique (CNDPC)
Définition de thèmes prioritaires (un par spécialité et
par an)
La HAS est garante de la qualité méthodologique
L’ordre des médecins est garant de cette obligation

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La modernisation des
établissements de santé
Le développement professionnel
continu (DPC)
Le DPC est une démarche individuelle et
permanente d’analyse des pratiques
professionnelles qui peut intégrer
toute acquisition ou
approfondissement des connaissances
ou des compétences.

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33
La modernisation des
établissements de santé
Le développement professionnel continu (DPC)
Tous les médecins libéraux, salariés, hospitaliers
doivent satisfaire à une obligation annuelle de DPC
(suivi de trois actions de DPC dont deux relevant
des priorités de santé publique)
Ils seront accompagnés dans leur démarche par une
association de DPC enregistrée auprès de
« l’organisme gestionnaire du DIP-OGDPC »
constitué sous forme de GIP (Etat-assurance mal.)
Une attestation leur est délivrée et transmise à l’ordre.
L’absence d’engagement du médecin dans le DPC
constitue un cas « d’insuffisance professionnelle »

bernard Tirel
34
La modernisation des
établissements de santé
Un nouveau statut
 Ils demeurent « personnes morales de droit public dotées de
l’autonomie administrative et financière, dont l’objet principal
n’est ni industriel ni commercial
Ils sont « communaux, intercommunaux, départementaux,
interdépartementaux, nationaux.
Leur ressort peut être régional ou interrégional
Ils sont créés par décret pour le national, l’interrégional, le
régional
Ils sont créés par arrêté du dg de l’ARS pour les établissements
de taille inférieure
L’avis du CROS et CROSMS n’est plus requis pour les créations
Ils sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un
directeur

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35
La modernisation des
établissements de santé
Un nouveau statut
Il n’existe plus que deux catégories d’EPS :
Les centres hospitaliers
Les groupements de coopération sanitaire de droit public exerçant des
activités de soins soumises à autorisation
Suppression de la dénomination « hôpital local » (ceci entraîne leur
basculement dans le droit commun : financement T2A à 100% affecté d’un
coefficient de transition)

-
Suppression du régime dérogatoire de l’AP/HP qui passe, pour partie, sous la
tutelle du dg de l’ARS
Possibilité donnée aux établissements de santé de créer « une ou plusieurs
fondations hospitalières dotées de la personnalité morale, résultant de
l’affectation irrévocable de biens, droits et ressources apportées par un
établissement »
Ces fondations pourront être reconnues « d’utilité publique » et leurs activités
seront dédiées à la recherche
bernard Tirel
36
La modernisation des
établissements de santé



Un nouveau statut pour les établissements
participant au service public hospitalier
« PSPH »
Émergence des établissements de santé
privés, d’intérêt collectif « ESPIC »
Possibilté pour ces établissements gérés
par des associations, fondations,
congrégations, mutuelles, de s’engager
pleinement dans le SPH
bernard Tirel
37
La modernisation des
établissements de santé








Le directeur d’un établissement public de santé
DG de CHU : décret après avis du ministre de la santé, des universités et de
la recherche
Directeurs d’établissements : CNG sur proposition du directeur de l’ARS, après
avis du président du conseil de surveillance
Directeurs-adjoints et directeurs de soins : directeur de l’établissement
propose leur nomination au dg du CNG
Des non fonctionnaires peuvent être nommés sur des postes de direction
Des directeurs fonctionnaires peuvent être détachés sur un contrat de droit
public pour exercer des missions (rétablir le bon fonctionnement), sur
proposition du directeur de l’ARS( qui signe le contrat)
Il peut se voir retirer son emploi dans l’intérêt du service après avis du conseil
de surveillance (décision de l’autorité de nomination)
Le directeur peut être placé en position de « recherche d’affectation » après
avis de la commission nationale paritaire (sauf en cas d’administration
provisoire)
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38
La modernisation des
établissements de santé


Tous les directeurs suivent dans le cadre de
leur prise de fonction en qualité de chef
d’établissement, une formation auprès de
l’EHESP ou de tout autre organisme de
formation disposant d’une formation de
même nature, après avoir passé convention
avec l’EHESP
Le DG du CNG peut exonérer partiellement
ou totalement un nouveau directeur de
cette formation, en fonction de son
expérience précédente
bernard Tirel
39
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur d’un établissement public de santé
« président du directoire, conduit la politique générale
de l’établissement. Il représente l’établissement
dans tous les actes de la vie civile et agit en justice
au nom de l’établissement »
Il est compétent pour régler toutes les affaires, autres
que celles qui relèvent de la compétence du conseil
de surveillance
Il peut être entendu à sa demande par le conseil de
surveillance ou à la demande de cette instance.
Il exécute ses délibérations

bernard Tirel
40
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur d’un établissement public de santé
Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement
« il a autorité sur l’ensemble des personnels dans le respect des
règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux
professionnels de santé, des responsabilités qui sont les leurs
dans l’administration des soins et de l’indépendance
professionnelle du praticien dans l’exercice de son art »
Il nomme les médecins chefs de pôle sur une liste de
propositions établie par le président de la CME. S’il y a
désaccord, il peut demander une nouvelle liste. En cas de
noveau désaccord, il nomme les membres de son choix
Il propose au dg du CNG la nomination et la mise en recherche
d’affectation des personnels médicaux, pharmaceutiques et
odontologiques (PH), sur proposition du chef du pôle, et après
avis du président de la CME

bernard Tirel
41
La modernisation des
établissements de santé

Le directeur dispose d’une compétence
générale, par opposition au conseil de
surveillance qui dispose d’une
compétence d’attribution
bernard Tirel
42
La modernisation des
établissements de santé
Il participe aux séances du conseil de
surveillance
 Il exécute ses délibérations

bernard Tirel
43
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur est ordonnateur des dépenses et des recettes.
Il a le pouvoir de transiger
Il peut déléguer sa signature dans des conditions fixées par
décret (décret n° 2009-1765 du 30/12/09) :
Toute délégation doit mentionner :
Le nom et la fonction de la personne à laquelle la délégation
est donnée
- la nature des actes délégués
Les conditions et les réserves
Elles sont notifiées et publiées, communiquées au conseil de
surveillance et transmises au comptable
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44
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières
bernard Tirel
45
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Conclusion du CPOM
bernard Tirel
46
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation avec le
directoire de compétences particulières :
- Il décide, conjointement avec le président de la
CME, de la politique « qualité, sécurité des soins,
conditions d’accueil et de prise en charge des
usagers »
- Il a l’obligation de mettre à disposition du public,
chaque année, les résultats des indicateurs de
qualité et de sécurité des soins.
- Le non respect peut être constaté par le DG/ARS
qui peut mettre le directeur en demeure de
l’effectuer. Des sanctions financières sont prévues
(cf décret n° 2009-1763 du 30/12/09)
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47
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il arrête le bilan social et les modalités
d’une politique d’intéressement
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48
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il détermine le programme
d’investissement après avis de la CME
quand il s’agit d’équipements
médicaux
bernard Tirel
49
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation avec
le directoire de compétences particulières :
- Il fixe l’état prévisionnel des recettes et des
dépenses (EPRD)
- Il fixe le plan global de financement
pluriannuel
- Il propose les tarifs des prestations et des
activités sociales et médico sociales
- Il arrête le compte financier et le soumet à
l’approbation du conseil de surveillance
bernard Tirel
50
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il arrête l’organisation interne et signe
les contrats de pôle d’activité
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51
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il propose au dg de l’ARS les formes
de coopération
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52
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation avec
le directoire de compétences particulières :
- Il conclut les acquisitions, aliénations,
échanges d’immeubles et leur affectation
ainsi que les baux de plus de 18 ans
- Il conclut les baux emphytéotiques, les
contrats de partenariat
bernard Tirel
53
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il soumet au conseil de surveillance le
projet d’établissement
bernard Tirel
54
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il arrête le règlement intérieur
bernard Tirel
55
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il décide (faute de disposer d’un
accord avec les syndicats) de
l’organisation du travail et des temps
de repos
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56
La modernisation des
établissements de santé
Le directeur dispose, après concertation
avec le directoire de compétences
particulières :
- Il présente à l’ARS le plan de
redressement
bernard Tirel
57
La modernisation des
établissements de santé
Les directeurs de soins
Ils sont dorénavant recrutés et gérés au
niveau national (CNG).
Cette disposition prendra effet à
compter du 22 juillet 2010
bernard Tirel
58
La modernisation des
établissements de santé









Le directoire (décret n° 2009-1765 du 30/12/09)
Est composé de 7 membres du personnel de l’établissement
ou de 9 membres dans les CHU (avec le principe d’une
majorité médicale)
Prépare le projet d’établissement
Il arrête le projet médical après avis de la CME
Il constitue l’instance stratégique de l’établissement
Il est présidé par le directeur
Le vice président est le président de la CME, coordonnateur
de la politique médicale de l’établissement
Le doyen est membre de droit, dans les CHU
Le directeur des soins devrait être membre de droit
bernard Tirel
59
La modernisation des
établissements de santé

-
-
-
Le directoire (les fonctions sont exercées à titre gratuit)
Les membres sont nommés par le président directoire pour
une durée de 4 ans (le mandat prend fin lors de la nomination
d’un nouveau directeur)
Il devra se réunir au moins 8 fois par an (avec ordre du jour)
S’agissant des professions médicales, ils sont nommés sur
présentation d’une liste établie par le président de la CME (et
par le directeur de l’UER médicale dans les CHU). Ils ne sont
plus désignés comme précédemment par la CME) Dans un
délai de 30 jours. En cas de désaccord le directeur peut
demander une nouvelle liste dans les 15 jours
En cas de désaccord persistant, le directeur nomme les
membres de son choix
La durée sera fixée par décret
bernard Tirel
60
La modernisation des
établissements de santé

Le conseil de surveillance
« se prononce sur la stratégie et
exerce le contrôle permanent de
la gestion »
bernard Tirel
61
La modernisation des
établissements de santé
Le conseil de surveillance
Délibère sur :
Le projet d’établissement
Les conventions constitutives
Le compte financier et l’affectation des résultats
La participation à une CHT au sein de laquelle un CHU est
présent, ainsi que tout projet de fusion
Le rapport annuel sur l’activité présenté par le directeur
Toute convention passée entre l’EPS et un des membres du
directoire ou du conseil de surveillance
Le statut des fondations hospitalières

bernard Tirel
62
La modernisation des
établissements de santé
Le conseil de surveillance
Donne son avis sur :
- La politique « qualité, sécurité, prise
en charge des usagers »
- Les acquisitions, aliénations, échanges
d’immeubles et leur affectation, baux
de plus de 18 ans, BEH, contrats de
partenariat
- Le règlement intérieur

bernard Tirel
63
La modernisation des
établissements de santé
Le conseil de surveillance
Il est informé chaque année de l’état du
patrimoine de l’établissement, des
concessions de logement, de leur répartition
entre les catégories (bénéficiaires identifiés)
Cf décret n° 2010-30 du 8/1/2010 sur les
« concessions de logement par nécessité
absolue de service » (CLNAS)

bernard Tirel
64
La modernisation des
établissements de santé

-
-
-
Le conseil de surveillance
Il communique au dg de l’ARS ses observations sur
le rapport annuel présenté par le directeur sur la
gestion de l’établissement
Il peut à toute période de l’année opérer les
vérifications et les contrôles qu’il juge opportuns et
peut disposer de tous les documents
Quand les comptes seront soumis à certification, il
nommera les commissaires aux comptes
Il entend le directeur sur le budget prévisionnel
ainsi que sur le programme d’investissement
bernard Tirel
65
La modernisation des
établissements de santé
Le conseil de surveillance
Participation avec voix consultative :
Le vice président du directoire
Le dg/ARS (qui peut demander toute question à l’ordre du
jour et se faire communiquer toutes les pièces)
Le représentant de la structure «éthique » quand elle exist
Le directeur de la caisse d’AM
Le doyen dans les CHU
Un représentant des familles dans les établissements
disposant d’une USLD ou d’un EHPAD

bernard Tirel
66
La modernisation des
établissements de santé

Le conseil de surveillance
Est composé de 15 membres (22 membres antérieurement
dans les CH)
5 représentants des collectivités territoriales (dont le maire de
la commune siège de l’établissement principal et le président
du conseil général, ou leurs représentants)
5 représentants du personnel médical et non médical (un
représentant désigné par la CSIRMT, 2 par la CME, 2 par les
syndicats)
5 personnalités qualifiées nommées par le directeur de l’ARS,
dont 2 représentants des usagers
Le président est soit un représentant des élus, soit un
représentant des personnalités qualifiées (procédure
d’élection)
Le
doyen de la faculté de médecin n’est plus membre de droit 67
bernard Tirel

La modernisation des
établissements de santé

-
-
-
Le conseil de surveillance
Le dg de l’ARS siège avec voix consultative « il peut
se faire communiquer toutes pièces et procéder à
toutes vérifications. Il peut demander l’inscription
de toute question à l’ordre du jour »
Un directeur de caisse d’assurance maladie siège
avec voix consultative. Il présente chaque année
une rapport sur « l’efficicience » de l’établissement
Le vice président de la CME est membre de droit
Un représentant des familles accueillies dans les
EHPAD est présent au conseil de surveillance de cet
établissement
bernard Tirel
68
La modernisation des
établissements de santé





Quatre commissions restent obligatoires :
La CME
La CSIRMT (commission de soins infirmiers,
de rééducation et médico-techniques
Le CTE
La CRU PCQ (commission des relations avec
les usagers, et de prise en charge de la
qualité
bernard Tirel
69
La modernisation des
établissements de santé

.
.
.
.
Réforme des CME
Obligation de créer une CME par
établissement de santé public ou privé
Elle contribue à la politique « qualité » et
propose au directoire un programme
d’actions suivi d’indicateurs de suivi
Elle est consultée sur les matières fixées par
décret
Elle est chargée d’élaborer le projet médical
bernard Tirel
70
La modernisation des
établissements de santé
Réforme des CME (décret du 30/12.09)
. Les mandats des présidents de CME devraient être
de 4 ans (durée de la CME)
. Le président, amené à donner des avis, devra
garantir la cohérence du projet d’établissement,
tandis que les chefs de pôle disposeront d’une
délégation de gestion effective.
. Dans les CHU, le doyen sera également un acteur-cl
en tant que vice-président du directoire et membre
du conseil de surveillance avec voix consultative. Il
sera consulté sur la nomination des membres
médicaux du directoire et des chefs de pôle HU

bernard Tirel
71
La modernisation des
établissements de santé
Le président de la CME, vice-président du directoire
Son rôle est détaillé pour la première fois dans un
décret (JO du 31.12.09) :
- Il est chargé, conjointement avec le directeur, de la
politique qualité, sécurité des soins, conditions
d’accueil des usagers
- Il est chargé du suivi de cette politique (possibilité
d’organiser des évaluations internes)
- Il veille à mise en œuvre des engagements en
matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins (suite aux inspections et procédure de
certification)

bernard Tirel
72
La modernisation des
établissements de santé
Le président de la CME, vice-président du
directoire
Son rôle est détaillé pour la première fois dans
un décret (JO du 31.12.09) :
- Il est chargé, avec le directeur, et en
conformité avec le CPOM, d’élaborer le
projet médical de l’établissement
- Il en assure le suivi de la mise en œuvre et
en dresse le bilan annuel

bernard Tirel
73
La modernisation des
établissements de santé
Le président de la CME, vice-président du directoire
Son rôle est détaillé pour la première fois dans un décret (JO du
31.12.09) :
Il coordonne la politique médicale de l’établissement :
. Diffusion et évaluation des bonnes pratiques médicales
. Promotion de la recherche médicale et de l’innovation thérapeutique
. Coordination de l’élaboration du plan de développement personnel
continu (DPC)
Il présente au directoire ainsi qu’au conseil de surveillance un
rapport annuel sur la mise en œuvre de la politique médicale de
l’établissement
Il reçoit une indemnité de fonction (montant fixé par arrêté)
Il bénéficie (à sa demande) d’une formation à l’occasion de sa prise
de fonction
Il bénéficie (à sa demande) d’une formation destinée à la reprise de
ses activités médicales, à la fin de son mandat

bernard Tirel
74
La modernisation des
établissements de santé
Le président de la CME, vice-président du directoire
Son rôle est détaillé pour la première fois dans un décret (JO du
31.12.09) :
Le décret donne des informations sur ce que doit être le projet médical :
Durée de 5 ans
Définition de la stratégie médicale
Énoncé des objectifs médicaux et du contenu de l’offre de soins (en
cohérence avec le CPOM)
Enoncé des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins
(et le cas échéant de recherche et d’innovation)
Fixation de l’organisation des moyens médicaux
Annexe précisant l’articulation entre les pôles d’activité
Annexe identifiant les structures au sein desquelles sont dispensés
des soins palliatifs

bernard Tirel
75
La modernisation des
établissements de santé
Le président de la CME, vice-président
du directoire
Les dispositions du décret du 31.12.09
seront applicables lorsque les
membres du conseil de surveillance
seront désignés.

bernard Tirel
76
La modernisation des
établissements de santé





Le projet médical est au cœur du projet
d’établissement
Il est élaboré par la CME
Il est mis en œuvre par le président de la
CME sous l’autorité du directeur, président
du directoire
Il est décliné par les chefs de pôles qui
disposent d’une autonomie de gestion
Le pôle devient la seule structure affichée
en droit. Les services disparaissent.
bernard Tirel
77
La modernisation des
établissements de santé
Les pôles d’activités
Ils sont depuis l’ordonnance du 2 mai 2005 le
mode d’organisation de référence
Chaque établissement est libre de définir son
architecture en pôles dès lors qu’elle est
conforme au projet d’établissement (les
pôles administratifs et logistiques n’existent
plus)

bernard Tirel
78
La modernisation des
établissements de santé

Les pôles d’activités
l’autorité des responsables de pôles est
confirmée, ils deviennent « chefs de pôle »
et l’organisation en services perd sa
consistance juridique dès lors que le statut
légal des chefs de service (inscrits sur une
liste nationale d’habilitation) disparaît.
Les pôles d’activités peuvent comporter des
« structures internes »
bernard Tirel
79
La modernisation des
établissements de santé
Les pôles d’activités
Le dg/ARS peut autoriser un
établissement à ne pas créer de pôles
d’activités quand l’effectif médical le
justifie.
Au sein des CHU les pôles d’activités
sont dénommés « pôles hospitalouniversitaires »

bernard Tirel
80
La modernisation des
établissements de santé
Les pôles d’activités
Le chef de pôle met en œuvre la
politique de l’établissement afin
d’atteindre les objectifs fixés par le
pôle
Il a pour mission d’organiser avec son
équipe sur laquelle il a autorité
fonctionnelle le fonctionnement du
pôle et l’affectation des personnels

bernard Tirel
81
La modernisation des
établissements de santé
Les pôles d’activités
Le directeur signe avec le chef de pôle
un contrat de pôle qui précise les
objectifs et les moyens du service
La signature du contrat s’effectue après
avis du président de la CME et après
avis du directeur de l’UFR de médecine
dans les CHU

bernard Tirel
82
La modernisation des
établissements de santé







Des médecins contractuels pourront être recrutés
(essentiellement pour assurer la permanence des soins)
Leur rémunération pourra comprendre un forfait et une part
variable fixée en fonction de la réalisation de certains objectifs
Mise en place d’une mission « statut de clinicien hospitalier
contractuel » confiée à Elie ABOUD, député de l’Hérault
Le CNG tiendra à la disposition des EPS, la liste des praticiens
volontaires pour y exercer la qualité de praticiens contractuels
Ce point fera l’objet d’un décret d’application
La rémunération pourrait atteindre le double de celle d’un PH
au 13ème échelon
Le contrat sera signé par le directeur (un an renouvelable
deux fois)
bernard Tirel
83
La modernisation des
établissements de santé
Le renforcement du contrôle externe
Le dg/ARS dispose en sa qualité de
représentant de l’Etat, d’une
prérogative pour « réguler, orienter et
organiser l’offre des services de santé,
de manière à répondre aux besoins en
matière de soins et à garantir
l’efficacité du système de santé »

bernard Tirel
84
La modernisation des
établissements de santé
L’exercice du contrôle externe
Le placement sous administration provisoire
. Décision motivée du dg/ARS pour une durée maximum d’un an
. Exercice par les CGES, des IGAS, des IGF, des personnels de
direction ou autres PQ désignées par le ministre
. À partir du moment où le plan n’est pas pris dans le délai
requis, ou si l’avenant n’est pas passé, ou s’il n’est pas suivi
des effets escomptés : le dg/ARS peut saisir la CRC qui a deux
mois pour se prononcer
Conséquences :
Les administrateurs provisoires exercent les attributions du
conseil de surveillance et du président du directoire. Le
directeur est placé en recherche d’affectation auprès du CNG.
Ceci peut aussi concerner les DA et les DS
bernard Tirel
85
La modernisation des
établissements de santé
L’exercice du contrôle externe sur les délibérations du
conseil de surveillance
- Le principe est le caractère exécutoire de plein droit
- Certaines délibérations ne deviennent exécutoires
que lorsque le dg.ARS n’a pas fait opposition dans
le délai de 2 mois suivant la délibération s’il y a
assisté ou suivant la réception dans les autres cas :
. Les conventions constitutives
. Les conventions passées avec un membre du conseil
de surveillance ou du directoire
. Les statuts des fondations crées par l’EPS
bernard Tirel
86
La modernisation des
établissements de santé
L’exercice du contrôle externe sur les
décisions du président du directoire :
- Elles sont exécutoires de plein droit dès
réception par le dg/ARS à l’exception :
. De la conclusion du CPOM (il ne deviendra
exécutoire que quand toutes les parties
auront signé)
. De la fixation de l’EPRD (les modalités seront
fixées par décret)
bernard Tirel
87
la modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Elles sont directement inspirées du rapport Larcher.
Elles constituent l’article 22 de la loi du 21 juillet 2009,
intitulé « chapitre II communautés hospitalières de
territoire ».
Elles sont reprises dans le CSP :
- art. L. 6132-1 à L. 6132-8
Il est indiqué (art. L. 6132-8 al.1 que « les modalités
d’application du présent chapitre sont déterminées
par décret en Conseil d’Etat »
bernard Tirel
88
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Qui est concerné par les CHT?
- Les établissements publics de santé qui
« peuvent » participer à une telle démarche
- Ils ne peuvent participer qu’à une seule
communauté
- Les établissements médico-sociaux peuvent
« participer » aux actions menées par la CHT (art.
L. 6132-1 CSP)
- Les établissements de santé privés d’intérêt collectif
(ESPIC) concluent des accords en vue de leur
association à la réalisation des missions de service
public d’une CHT (art. L. 6161-5 CSP)
bernard Tirel
89
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Quel est l’objectif poursuivi ?
- Élaborer une stratégie commune entre les
membres
- Gérer en commun certaines fonctions et
activités grâce à des délégations ou à des
transferts de compétences entre les
établissements
- La télémédecine peut être un outil opportun
bernard Tirel
90
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Dans quel cadre une CHT se constitue t elle?
On notera que dans la loi le terme de territoire
est aussi bien utilisé pour désigner le
découpage géographique nécessaire à la
planification de l’offre de soins que pour
caractériser le ressort des CHT (convention
de communauté hospitalière de territoire).
Rien n’indique que le territoire de la
communauté corresponde strictement au
territoire arrêté par le directeur de l’ARS
bernard Tirel
91
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Dans quel cadre une CHT se constitue t elle?
- La CHT n’est pas conditionnée dans la loi par un
ressort territorial mais par la qualité des partenaires
qui y recourent
- Si un établissement ne peut conclure qu’une seule
convention de CHT, un seul territoire de santé peut
en revanche accueillir plusieurs CHT
- Rien n’empêche qu’une convention de CHT soit
conclue entre EPS relevant de territoires de santé
différents (ceci suppose l’approbation concomitante
bernarddu
Tirel projet par plusieurs ARS)
92
la modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de
territoire
 Quelle en est la nature juridique?
 La CHT ne crée pas une personne
juridique nouvelle.
 Elle se crée par voie conventionnelle
 Elle peut s’accompagner d’autres
structures de coopération (en
particulier les GCS)
bernard Tirel
93
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de santé
Quelle en est la nature juridique?
- Les présidents des conseils de surveillance peuvent
proposer au DG/ARS la conclusion d’une convention
- l’accord est préparé par les directeurs des
établissements membres et les présidents de CME
- Les CTE sont informés
- Les conseils de surveillance donnent un avis (une
délibération est nécessaire quand un CHU est
membre de la CHT)
bernard Tirel
94
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Quelle en est la nature juridique?
- Les directeurs signent le texte
- Le texte est transmis pour avis au préfet de
région
- Le DG/ARS approuve la convention après
avoir apprécié la compatibilité avec les
SROS et il peut demander toutes les
modifications nécessaires.
bernard Tirel
95
Les communautés
hospitalières de territoire
Quelle en est la nature juridique?
- C’est la double signature (directeurs
d’une part, DG/ARS d’autre part qui
entraîne la création et la mise en
œuvre de la CHT
bernard Tirel
96
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Quel est le contenu de la convention ?
La convention définit et donc contient :
Le projet médical commun, les compétences et activités déléguées
ou transférées, les cessions ou échanges de biens mobiliers et
immobiliers
Les modalités de mises en cohérence des CPOM, des projets
d’établissement, des plans globaux de financements pluriannuels, les
programmes d’investissement des membres
Si besoin , les modalités de fixation des frais pour services rendus
Les modalités d’articulation entre les membres signataires et les
établissements médico-sociaux publics
La composition des instances de la CHT (conseil de surveillance,
directoire, organes représentatifs du personnel, cela pour
l’établissement siège).
bernard Tirel
97
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territioire
Comment s’opère le choix du siège ?
- Par l’approbation des 2/3 au moins des
conseils de surveillance représentant au
moins les ¾ des produits versés par
l’assurance maladie au titre de l’activité
MCO des membres
- En l’absence d’accord, le DG/ARS désigne
l’établissement siège
bernard Tirel
98
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Quelle est la situation de l’établissement
siège?
Il ne dispose pas de compétences particulières
ou renforcées.
Ses instances comprennent chacun des
représentants des établissements parties à
la convention.
C’est la convention constitutive qui définit ces
compositions
bernard Tirel
99
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de
territoire
La CHT dispose t elle d’instances
communes?
Une seule instance commune est
obligatoire : la commission de
communauté
bernard Tirel
100
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Quelle est la composition de cette commission
de communauté ?
- Les présidents des conseils de surveillance
des établissements membres
- Les présidents de CME de ces
établissements
- Les directeurs de ces établissements
bernard Tirel
101
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Quelles sont les missions des commissions de
communauté?
- Le suivi de l’application de la convention
- L’énoncé de recommandations visant à
faciliter l’application de la convention et à
améliorer la mise en œuvre de la stratégie
commune
bernard Tirel
102
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Comment s’opèrent le transfert ou la cession
d’activités de soins ou d’équipements matériels
lourds au sein de la CHT ?
- Quand la convention prévoit de tels transferts, le
DG/ARS doit modifier les autorisations antérieures
(il est prévu une procédure simplifiée dans un
décret à venir)
- L’autorisation est modifiée en ce qui concerne le
lieu d’exercice ou d’activité (le transfert d’activités
peut se traduire par des transferts d’emplois)
- Quand des transferts d’emplois sont envisagés,
l’établissement titulaire de l’autorisation doit en
informer au préalable son CTE
bernard Tirel
103
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Comment s’opèrent les transferts de biens
meubles et immeubles ?
s’agissant de mise à disposition de meubles ou
d’immeubles, la remise de ces biens s’opère
à titre gratuit et le bénéficiaire se substitue
au propriétaire dans ses droits et obligations
bernard Tirel
104
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de
territoire
Comment s’opèrent les transferts de
biens meubles et immeubles ?
Si la mise à disposition se traduit par
une désaffectation l’ancien propriétaire
dispose de tous ses droits et
obligations sur les biens désaffectés
bernard Tirel
105
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Comment s’opèrent les transferts de biens
meubles et immeubles ?
L’établissement bénéficiaire de transferts
assure la responsabilité afférente aux
autorisations qui lui sont attribuées.
Ces transferts s’accompagnent des assurances
obligatoires correspondantes
bernard Tirel
106
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Quelles sont les modalités de résiliation de la
convention?
- Elle peut être résiliée par l’un des modes suivants :
. Une décision concordante des conseils de
surveillance
. Sur demande motivée des conseils de surveillance de
la majorité des établissements membres
. Sur décision du DG/ARS , après avis des
représentants de l’Etat dans la région (ce dernier
fixe alors les modalités de répartition des
autorisations)
bernard Tirel
107
La modernisation des
établissements de santé







Les communautés hospitalières de territoire
Plusieurs établissements publics se fédèrent pour mettre en
commun des ressources, dans une logique de délégation de
compétences
Elles sont créées par le directeur de l’ARS
Une convention constitutive fixe la répartition des droits et
obligations des établissements adhérents
S’appuient sur un établissement-siège qui définit un projet
stratégique et médical commun
Soit les établissements membres restent autonomes
juridiquement et financièrement (CHT fédératives)
Soit les établissements membres confient à la CHT leurs
compétences (CHT intégrées). Ils conservent leurs instances
consultatives à la différence de la fusion.
bernard Tirel
108
La modernisation des
établissements de santé
Les communautés hospitalières de territoire
Exemple d’une CHT en voie de constitution :
CH St Malo/CH Dinan/HL Cancale
3100 agents
1650 lits
2400 naissances
57 000 passages aux urgences
Budget total : 180 millions d’euros

bernard Tirel
109
La modernisation des
établissements de santé






Le groupement de coopération sanitaire
Mode de coopération privilégié entre établissements
de santé publics et privés
Permet les coopérations avec les professionnels de
santé libéraux ou le secteur médico-social
Est créé à l’initiative de ses membres ou à celle du
directeur de l’ARS
Comprend au moins 2 membres, dont un
établissement de santé
Conclut un CPOM avec l’ARS
bernard Tirel
110
La modernisation des
établissements de santé

-
-
Le groupement de coopération sanitaire (suite)
Il est doté de la personnalité morale et est
constitué par une convention constitutive
Les GCS de droit public disposent d’un conseil de
surveillance et d’un directoire
La fonction d’administrateur est exercée par un
directeur d’EPS en plus de ses fonctions
Il conclut un CPOM avec le DG de l’ARS
Le GCS peut être employeur
Les syndicats interhospitaliers disparaissent : option
d’évolution dans un délai de 3 ans : CHT ou GCS
bernard Tirel
111
La modernisation des
établissements de santé
Le groupement de coopération sanitaire (suite)
Un GCS est de droit public s’il est constitué
exclusivement de personnes de droit public ou par
des personnes publiques et des professionnels de
santé libéraux
Il est aussi de droit public si la majorité des apports
ou des participations à ses charges de
fonctionnement proviennent de personnes de droit
public

bernard Tirel
112
La modernisation des
établissements de santé
Les groupements de coopération
sanitaire
Un GCS est de droit privé s’il est
exclusivement constitué de personnes
de droit privé ou si la majorité des
apports ou participations proviennent
de personnes de droit privé

bernard Tirel
113
La modernisation des
établissements de santé
Le groupement de coopération
sanitaire (suite)
Il existe trois formes possibles de GCS :
- Le GCS de moyens
- Le GCS support juridique d’un réseau
de santé
- Le GCS établissement de santé

bernard Tirel
114
La modernisation des
établissements de santé
Le groupement de coopération sanitaire
(suite)
« le GCS peut organiser, réaliser ou gérer, en
son nom ou pour le compte de ses
membres, des moyens de toute nature ou
des activités, notamment administratives,
logistiques, techniques, médico-techniques,
de recherche ou d’enseignement » et
« exercer une ou plusieurs activités de soins
ou exploiter des équipements matériels
lourds »

bernard Tirel
115
La modernisation des
établissements de santé
Le groupement de coopération sanitaire
(suite)
La possibilité d’une exploitation commune
d’autorisations dont chaque établissement
peut rester titulaire permettra à des
opérateurs de coopérer sans pour autant
engager un processus de fusion. Les
établissements publics et privés peuvent
ainsi coopérer sans pour autant disparaître
au profit d’une nouvelle structure.

bernard Tirel
116
La modernisation des
établissements de santé
Le groupement de coopération
sanitaire (suite)
Projet de création d’un GCS spécifique
aux activités de psychiatrie (idée de
regrouper les activités de psychiatrie
dans un territoire de santé sans pour
autant remettre en cause
l’organisation sectorielle)

bernard Tirel
117
La modernisation des
établissements de santé
Le groupement de coopération
sanitaire (suite)
Un GCSMS peut être autorisé à gérer
une PUI pour plusieurs établissements
hébergeant des personnes âgées
dépendantes (PLFSS 2010)
Cette mesure s’appliquera à compter du
1er janvier 2011.

bernard Tirel
118
La modernisation des
établissements de santé

-
-
L’hospitalisation à domicile (HAD)
Ce n’est plus « une solution alternative » ; ce
devient une «activité de soins à part entière »
Les missions des établissements de santé
s’exercent tant en hébergement qu’au domicile du
malade. C’est possible dans les EHPAD depuis
2007. C’est potientiellement possible dans des
structures d’hebergement des enfants ou
d’adultes handicapés
Il existe 204 structures d’HAD en 2007
40% de l’activité : soins palliatifs
bernard Tirel
119
La modernisation des
établissements de santé
Réforme des centres de lutte contre le cancer
La réforme sera prise par ordonnance dans un délai
de 9 mois
Les missions de service public
Le financement
L’organisation
La gestion et le contrôle
Le système de convention collective déterminée au
niveau de la FNCLCC sera maintenu

bernard Tirel
120
La modernisation des
établissements de santé
La certification des comptes
 Elle sera progressivement instituée
(d’ici 5 ans)
 Elle sera coordonnée par la Cour des
comptes

bernard Tirel
121
La modernisation des
établissements de santé
Mise en place du comité d’évaluation de la mise en
œuvre des dispositions relatives à la modernisation
des établissements de santé de la loi HPST
(décret n° 2010-14 du 3/2/2010)
- Comité de 12 membres (un sénateur, un député,
un représentant des usagers, 6 représentants des
personnels des établissements, 3 personnes
qualifiées)
- Le comité est informé au moins deux fois par an
des travaux conduits par le SG des ministères
sociaux et les directeurs d’administration centrale

bernard Tirel
122
La modernisation des
établissements de santé
Mise en place du comité d’évaluation de la mise en œuvre des
dispositions relatives à la modernisation des établissements de
santé de la loi HPST
(décret n° 2010-14 du 3/2/2010)
3 missions :
Évaluation de la mise en œuvre de la réforme
Évaluation de la réorganisation des procédures qualité,
sécurité, prise en charge
Évaluation de la mise en œuvre des mesures de coopérations
interhospitalière
Le comité rédige des recommandations destinées a ministre et
remet un rapport au Parlement deux ans après publication de
la loi.

bernard Tirel
123
L’accès de tous à des soins
de qualité





Accessibilité géographique et économique
Des soins ambulatoires plus accessibles
Une meilleure répartition des médecins sur
le territoire
Adapter la formation des médecins aux
besoins de santé des territoires
Réformer la biologie médicale
bernard Tirel
124
L’accès de tous à des
soins de qualité
La permanence des soins (ex gardes
médicales)
C’est une mission de service public
confiée au dg/ARS en relation avec
l’ordre départemental des médecins
Ses activités sont soumises au régime
de la responsabilité administrative

bernard Tirel
125
L’accès de tous à des
soins de qualité
La permanence des soins
Elle est assurée par les médecins
libéraux et ceux des centres de santé,
en collaboration avec les
établissements de santé

bernard Tirel
126
L’accès de tous à des
soins de qualité
La permanence des soins
La loi crée des contrats d’engagement
de service public pour inciter les
jeunes médecins à s’installer dans des
déserts médicaux
(à noter que les cliniques privées
« groupe Vitalia » proposent des
contrats d’engagement de service
privé, dans le même objectif)

bernard Tirel
127
L’accès de tous à des
soins de qualité
La lutte contre le refus de soins
Si moins de 2% des médecins libéraux
de secteur 1 refusent des patients
CMU, 41% des médecins spécialistes
et des odontologistes refusent de les
prendre en consultation
La loi étend la répression pénale pour
des faits de discrimination de cette
nature

bernard Tirel
128
L’accès de tous à des
soins de qualité
La lutte contre le refus de soins
la nouvelle procédure permet à toute
personne qui s’estime victime d’un
refus de soins illégitime de saisir le
directeur d’un organisme d’assurance
maladie ou une juridiction disciplinaire
ordinale

bernard Tirel
129
L’accès de tous à des
soins de qualité
Le refus de soins
La possibilité pour un médecin libéral
d’un refus de soins demeure « pour
des raisons personnelles ou
professionnelles »
Le refus doit être prononcé pour une
raison « essentielle et déterminante de
la qualité et de la sécurité des soins

bernard Tirel
130
L’accès de tous à des
soins de qualité

« mise en place d’une offre de soins
coordonnée au sein de pôles de santé
répartis selon une stratégie
d’aménagement du territoire »
bernard Tirel
131
L’accès de tous à des
soins de qualité
« mise en place d’une offre de soins coordonnée au sein de
pôles de santé répartis selon une stratégie d’aménagement du
territoire »
Cf rapport Vallancien-Juilhard-Crochemore-Touba de janvier 2010
« bilan des maisons et pôles de santé »
Mise en place de « structures ambulatoires de premier recours
en santé » (maisons, centres, pôles de santé)
180 maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) sont créées. 250
supplémentaires devraient être installées d’ici 2013 (discours
du Président de la République. Morée-Loir et Cher.février
2010)

bernard Tirel
132
L’accès de tous à des
soins de qualité






Régulation territoriale de la démographie médicale par :
Le numerus clausus qui sera déterminé en s’appuyant sur les
comités régionaux de l’ONDPS (7400 en 2010)
La prépartition des postes d’internes par spécialité
La mise en place d’un post-internat
L’organisation de la permanence des soins ambulatoires est
confiée à l’ARS et est décrite dans le SROS (cf dispositions du
rapport Boënnec)
Les établissements de santé peuvent être tenus de reviser
leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’une
prise en charge aux tarifs définis par les conventions
bernard Tirel
133
L’accès de tous à des
soins de qualité

-
-
-
Régulation territoriale de la démographie médicale
par :
Orientation des étudiants et des internes vers les
régions les moins pourvues dès la formation
universitaire
Programmation dans un volet (non opposable)
ambulatoire du SROS
La répartition des postes d’internat sera déterminée
par régions et par villes d’affectation pour une
période de 5 ans
Simplification de la formation continue
bernard Tirel
134
L’accès de tous à des
soins de qualité
Régulation territoriale de la démographie
médicale
Selon l’observatoire national de la
démographie des professions de santé
(ONDPS) les effectifs médicaux baisseront
de 10% d’ici 2019 avant de revenir à leur
niveau actuel en 2030.
55% des postes ouverts chaque année aux
épreuves classantes nationales (ENC) seront
ouverts à la médecine générale.

bernard Tirel
135
L’accès de tous à des
soins de qualité
Les coopérations entre professionnels de santé (article 51)
Objectifs :
Améliorer l’efficience des structures de soins (mise en place
d’organisations de travail plus collaboratives)
Apporter des réponses au problème de la démographie
médicale (nouvelles compétences données aux para
médicaux)

Procédure : ce sont les professionnels qui remettent leur
protocole de coopération au DG/ARS. Ce dernier autorise le
protocole sur avis conforme de la HAS
Ces coopérations sont actuellement en expérimentation.
Des recommandations ont été rédigées par la HAS
bernard Tirel
136
L’accès de tous à des
soins de qualité
l’accès à l’IVG
210 000 IVG en France en 2006 pour 830 900
naissances (14 300 mineures sont concernées)
74% des IVG sont effectuées dans les EPS
14,4 IVG/1000 femmes en France ;6,5 en Allemagne
Forfait IVG : 286 euros
Amendements « Poletti » : renforcer la formation des
médecins, habiliter les sages femmes à prescrire
des contraceptifs, formaliser dans les SROS la
notion de proximité pour le recours à l’IVG
-
bernard Tirel
137
L’accès de tous à des
soins de qualité
Accès aux soins de premier recours :
Organisés par l’ARS cf SROS : prévention,
dépistage, diagnostic, traitement et suivi
des patients, conseil pharmaceutique,
dispensation et administrations de
médicaments
Assurés par les professionnels de santé ainsi
que les centres de santé
- Accès aux soins de second recours :
organisés par l’ARS, cf SROS
-
bernard Tirel
138
L’accès de tous à des
soins de qualité
Accès aux soins de premier recours :
Sur la base d’un SROS ambulatoire.
Ce schéma est issu de la concertation entre
les « unions régionales des professionnels
de santé » (ex URML, représentation de 17
professions libérales de santé), les élus et
les patients.
Ce schéma n’est pas opposable
Il poursuit l’objectif de regroupements
multidisciplinaires
-
bernard Tirel
139
L’accès de tous à des
soins de qualité
-
-
-
Favoriser le développement des maisons de
santé (financement partiel du fonds
d’intervention pour la qualité et la
coordination des soins (FIQCS)-20 millions
d’euros en 2010
Adhésion obligatoire à un projet de santé
Exercice pluridisciplinaire
150 maisons de santé sont ouvertes
30% des professionnels de santé devraient
travailler dans ces structures d’ici 2020
bernard Tirel
140
L’accès de tous à des
soins de qualité
Développement des pôles de santé
« assurent des activités de premier recours
et peuvent participer aux actions de
prévention, de promotion de la santé et de
sécurité sanitaire »
« sont constitués entre des professionnels
de santé, des maisons de santé, des
réseaux de santé, des établissements et des
services médico-sociaux, des GSCMS »
« peuvent également assurer des activités de
soins de second recours »
-
bernard Tirel
141
L’accès de tous à des
soins de qualité
Développement des pôles de santé
Publication du rapport Vallancien (janvier 2010)
. Labellisation du concept « maisons de santé »
. Mise en place d’un « guichet unique » dans les ARS
. Réflexion sur un statut juridique spécifique
. Terrains de stages privilégiés pour les professionnels
de santé
. Modes de rémunérations « mixtes »
. Dossier patient unique
. Financement pérenne
-
bernard Tirel
142
L’accès de tous à des
soins de qualité
-
-
-
Modification du régime juridique des centres
de santé « structures sanitaires de proximité
dispensant principalement des soins de
premier recours »
Avec obligation d’élaborer un projet de
santé
Ils peuvent être créés par des
établissements de santé publics et privés
bernard Tirel
143
L’accès de tous à des
soins de qualité
Les maisons de santé
« assurent des activités de soins sans
hébergement et peuvent participer à des
actions de santé publique ainsi qu’à des
actions de prévention et d’éducation pour la
santé et à des actions sociales »
Ne peuvent y participer que les professionnels
médicaux et para-médicaux
-
bernard Tirel
144
L’accès de tous à des
soins de qualité
Les pôles de santé
« assurent des activités de soins de premier
recours et, le cas échéant, de second
recours, et peuvent participer aux actions
de prévention, de promotion de la santé et
de sécurité sanitaire prévues par le schéma
régional de prévention »
Ils sont constitués entre professionnels de
santé et maisons de santé, centres de
santé, réseaux de santé, établissements de
santé, GCS, GCSMS
-
bernard Tirel
145
L’accès de tous à des
soins de qualité
L’accès aux soins psychiatriques
 12 000 morts par an en France par suicide
 Une maladie psychiatrique touche un
Français sur trois au cours de la vie
 Nécessité d’une réforme qui combine
« l’intégration des malades dans la cité et
des prises en charges sécures ».
 Remise du rapport Couty en février 09
bernard Tirel
146
L’accès de tous à des
soins de qualité
La réforme de la psychiatrie :
 Recommandations de la mission COUTY :
Élaboration d’une loi couvrant les différentes facettes de
l’accompagnement et de la prise en charge des usagers en santé
mentale, des familles et des proches des malades, comprenant une
nouvelle gestion territoriale.
Mission interministérielle « santé mentale » qui participera au
pilotage national des ARS
Coordination santé-justice pour la prise en charge psychiatrique des
détenus
Déclinaison régionale dans les SROS
Accélération du programme des UHSA
Fonctionnement national en réseau pour les unités pour malades
difficiles (UMD) et les SMPR
Renforcement de la présence des usagers dans les instances
bernard Tirel
147
L’accès de tous à des
soins de qualité
La réforme de la psychiatrie:
 Principales dispositions :
Plus grande représentation des usagers (bureau des usagers)
Quantification des besoins par bassin de population
Certificatiion des centres extra-hospitaliers et EPP par la HAS
Mise en place de groupements locaux de coordination pour la
santé mentale (GLC) sous la responsabilité des ARS
Projet territorial de santé mentale arrêté par l’ARS
Mise en place d’une mission « santé mentale » (ministère,
HAS, InVS
bernard Tirel
148
L’accès de tous à des
soins de qualité
La réforme de la psychiatrie
 Critique des syndicats de psychiatres :
« le secteur sera dilué à la dilution de
ses actions ambulatoires et à la
mutualisation territoriale des moyens
hospitaliers ».
bernard Tirel
149
L’accès de tous à des soins
de qualité
Réforme du statut des médecins à titre
étranger :
(amendement) : dés lors qu’ils sont titulaires
d’un DIS (diplôme interuniversitaire de
spécialisation) et qu’ils auront exercé au
moins deux ans dans un EPS, ils pourront
passer directement devant commission
d’autorisation d’exercice, sans se soumettre
aux épreuves de la PAE (procédure
d’autorisation d’exercice).

bernard Tirel
150
L’accès de tous à des soins
de qualité
Réforme de la biologie médicale
Elle fera l’objet d’une ordonnance au premier trimestre 2010
La biologie n’est pas considéré « comme un service » (ce sont des
actes médicaux »
Le biologiste est soit médecin, soit pharmacien
Tout laboratoire est sous l’autorité d’un biologiste responsable (chef
de pôle à l’hôpital)
Le statut (privé) sera celui d’une société civile ou d’une société
coopérative (les sociétés commerciales ne pourront pas exercer la
biologie médicale). Le droit communautaire permet la participation
de capitaux extérieurs (25% maximum)
L’accréditation est obligatoire (norme 1589, organisme Cofrac) et va
contraindre les petites structures (il existe 3600 laboratoires
d’analyse en France) à se regrouper. A l’hôpital toutes les strctures
devront se regrouper au sein d’un même laboratoire)

bernard Tirel
151
L’accès de tous à des
soins de qualité







L’évolution du médico-social
Une approche commune ville-médico-social
Approche commune hôpital-médico-social (redéploiement des
lits médicaux en lits médico-sociaux chaque fois que
nécessaire)
Recomposition d’une partie de l’offre hospitalière vers le
médico-social
Simplification de la procédure de création de places médicosociales : remise en cause du CROSMS et mise en œuvre
d’une procédure d’appel à projets qui s’intégre dans le
SROSMS
Représentation des conseils généraux dans les ARS
10 000 établissements sont concernés.
bernard Tirel
152
Prévention et santé
publique




Prévue au titre III de la loi sous la forme de
35 articles
La prévention est placée au cœur des
politiques de santé publique
Elle est placée sous un pilotage unique
(l’ARS) sur la base d’un schéma régional de
prévention (volonté d’agir sur l’ensemble
des déterminants de santé)
Elle bénéficie d’un financement « protégé »
bernard Tirel
153
Prévention et santé
publique








Santé des jeunes : assurer un environnement plus favorable contre
les facteurs de risque, surtout dans les populations les plus
vulnérables
Lutte contre les addictions
Interdiction de la vente d’alcool et de tabac aux mineurs
Publicité sur les alcools autorisée sur internet
Une priorité de SP : la lutte contre l’obésité
Éducation thérapeutique du patient : élément essentiel du système
de santé qui doit permettre une diminution du nombre des
hospitalisations et une meilleure observance des prises de
médicaments.
Programmes scolaires intégrant une activité physique d’au moins
trente minutes par jour pour chaque enfant
Levée de l’anonymat du dépistage du VIH dans les CDAG sous
réserve de l’intérêt du patient et avec son accord.
bernard Tirel
154
Prévention et santé
publique
Un point important : l’éducation thérapeutique du
patient (ETP)
OMS « l’ETP vise à aider les patients à acquérir ou
maintenir les compétences dont ils ont besoin pour
gérer au mieux leur vie avec une maladie
chronique »
Recommandations de l’HAS
- Élaborer un diagnostic éducatif
- Définir un programme personnalisé
- Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP
- Réaliser une évaluation des compétences acquises
et du déroulement du programme

bernard Tirel
155
Prévention et santé
publique
Un point important : l’éducation
thérapeutique du patient (ETP)
Elle cherche à parvenir à une bonne
compréhension de l’affection par le patient.
La maladie doit ainsi être intelligible et les
gestes techniques maîtrisés.
Elle porte également sur le bénéfice des
thérapeutiques nouvelles et sur leurs effets
indésirables.
Elle doit insister sur la nécessité d’une bonne
observance sur le long terme.

bernard Tirel
156
Prévention et santé
publique
Un point important : l’éducation
thérapeutique du patient (ETP)
Une question est posée : celle du
financement.
Une demande est exprimée par le CISS et la
SFSP : celle de la création d’un fonds
national d’initiative pour le développement
des actions d’éducation thérapeutique et
d’accompagnement des patients.

bernard Tirel
157
Prévention et santé
publique


Volonté de la ministre d’organiser « un
pilotage de la mission prévention et
promotion de la santé en région »
Projet de mettre en place un
département promotion de la santé et
prévention au sein des ARS
bernard Tirel
158
Prévention et santé
publique

-
-
-
Travailler dans une démarche de santé
publique :
Analyser l’état de santé des populations et
les risques sanitaires
Définir des priorités et les acteurs concernés
Mettre en œuvre les actions (financements,
appels à projet)
Évaluer dans une logique de programmes
bernard Tirel
159
Prévention et santé
publique


Un objectif particulier : la prévention
de l’obésité et du surpoids (16% des
enfants en France sont en surpoids et
un enfant sur cinq est atteint d’obésité
Le coût annuel pour l’A.M. de la prise
en charge est estimé à 7% de
l’ONDAM
bernard Tirel
160
Prévention et santé
publique

-
Une meilleure organisation du contrôle
sanitaire aux frontières « lutte contre la
propagation internationale des maladies » :
Obligations des transporteurs
Information des voyageurs
Exercice des missions d’inspection et de
contrôle
bernard Tirel
161
Les agences régionales de
santé


La loi crée un service public rénové de
gouvernance du système de santé
Les agences régionales de santé
assurent un mode de pilotage régional
du système de santé
bernard Tirel
162
les agences régionales de
santé


Cette création s’inscrit dans le cadre de la
RGPP : réforme de fond de l’Etat qui a pour
objectif général d’offrir un meilleur service
public aux usagers par un meilleur coût et
de meilleures perspectives aux agents.
(Jean-Marie Bertrand)
Conseil de modernisation des politiques
publiques d’avril 2008
bernard Tirel
163
les agences régionales de
santé

-
Cette création s’inscrit dans le cadre de la RGPP :
Réorganisation des directions centrales: fusion de la DAGPB
(santé-travail) et DRHACG (jeunesse et sports)
Création d’une direction générale de la cohésion sociale
(DGCS) à partir de la DGAS
Création de la direction de la jeunesse, de l’éducation
populaire et de la vie associative (DJEPVA)
Mise en place du pilotage national des ARS et création d’un
« pôle santé » constitué de la DGS et de la DHOS
Réduction du nombre des agences sanitaires
bernard Tirel
164
les agences régionales de
santé
Création de la direction générale de la cohésion
sociale (DGCS)
Elle intègre :
- Les services de l’ancienne DGAS
- Le services des droits des femmes et de l’égalité
- La délégation interministérielle à la famille, à
l’expérimentation sociale et à l’économie sociale
- Les agents de la direction interministérielle des
personnes handicapées
bernard Tirel
165
les agences régionales de
santé
Création de la direction générale de la
cohésion sociale (DGCS)
« elle conçoit et conduit les politiques de
cohésion sociale en faveur des personnes
âgées et veille à la promotion des solidarités
intergénérationnelles » et la politique
« d’aide à l’autonomie, d’accompagnement
et de prise en charge à domicile et en
établissement des personnes âgées et des
personnes handicapées »
bernard Tirel
166
les agences régionales de
santé
Création de la direction générale de la
cohésion sociale (DGCS)
Elle est en charge de la réglementation
relative aux établissements et services
sociaux et médico-sociaux (création,
organisation, fonctionnement, tarification)
et des règles relatives à l’aide sociale
bernard Tirel
167
les agences régionales de
santé
Création de la direction générale de
l’offre de soins (projet de décret) à la
place de la DHOS
Objectif : élargir les missions de la
DHOS aux soins de premier recours
bernard Tirel
168
les agences régionales de
santé
Sur la réduction des agences sanitaires :
Fusion de l’agence française de sécurité
sanitaire des aliments (AFSSA) et de
l’agence française de sécurité sanitaire de
l’environnement et du travail (AFSSET)
Création de l’agence nationale de la sécurité
sanitaire, de l’alimentation et du travail.
L’ordonnance a été adoptée en conseil des
ministres (6 janvier 2010)

bernard Tirel
169
les agences régionales de
santé
Cette création s’inscrit dans le cadre de la RGPP :
Le niveau régional est désormais le niveau de droit
commun du pilotage des politiques publiques et
constitue le « pivot » entre l’Etat central qui doit
renforcer sa position stratégique et l’échelon
départemental opérationnel
Les préfets de région auront autorité sur les préfets
de département pour le pilotage des politiques
publiques « pouvoir d’évocation » à l’exception des
missions relevant des pouvoirs de police du préfet.

bernard Tirel
170
les agences régionales de
santé
Cette création s’inscrit dans le cadre de la RGPP :
L’organisation départementale est fonction du nombre
d’habitants (circulaire du Premier ministre du 31.12.08)
En dessous de 400 000H : 2 directions interministérielles (la
direction départementale des territoires-DDT- et la direction
départementale de la cohésion sociale et de la protection des
populations- DDCSPP)
Au dessus de 400 000H : 3 directions interministérielles :
DDT, DDPP, DDCS
Dans tous les cas, l’ARS disposera d’une délégation
départementale

bernard Tirel
171
les agences régionales de
santé
Cette création s’inscrit dans le cadre de la
RGPP :
La direction départementale de la cohésion
sociale (DDCS) rassemblera les services de
la jeunesse et des sports et la partie sociale
des actuelles DDASS
La direction départementale de la protection
des populations (DDPP) réunira les services
vétérinaires et l’administration de la
concurrence, de la consommation et de la
répression des fraudes

bernard Tirel
172
Les agences régionales de
santé







La création des ARS procède d’un choix stratégique :
Renforcer le pilotage territorial pour améliorer les
performances et l’efficacité du système de santé (une ARS par
région)
Réunir le services de l’Etat et de l’Assurance Maladie au sein
d’un pilotage unifié
Responsabiliser les acteurs
Assurer à l’échelon régional le pilotage d’ensemble du système
de santé
Organiser l’offre de service médico-sociale
Définir les missions de service public confiées à tel ou tel
établissement «les missions de service public seront
déléguées par le dg de l’ARS »
bernard Tirel
173
Les agences régionales de
santé







Elles se substituent aux :
ARH
Services déconcentrés de l’Etat (pôles
« santé » et « médico-social » des DRASS et
DDASS)
URCAM
GRSP
MRS
Partie sanitaire des CRAM
bernard Tirel
174
Les agences régionales de
santé
Statut :
« personne morale de droit public, dotée de
l’autonomie administrative et financière. Elle est
dirigée par un directeur général et comporte un
conseil de surveillance »
 Elle s’appuie sur une conférence régionale de santé
et sur deux commissions de coordination des
politiques (Etat, collectivité territoriales, assurance
maladie)
 Elle est placée sous la tutelle des ministres de la
santé, des personnes âgées, des personnes
handicapées, et de l’assurance maladie.

bernard Tirel
175
Les agences régionales de
santé

-
-
3 défis :
Efficacité
Efficience : performance et qualité
sans dérive des coûts
Démocratie sanitaire
bernard Tirel
176
Les agences régionales de
santé

-
-
4 principes directeurs :
Une approche globale (préventif,
curatif, médico-social, gestion des
risques)
Territorialisation
Responsabilisation
Approche conjointe Etat/assurancemaladie
bernard Tirel
177
Les agences régionales de
santé


Elles sont des agences de régulation
plus que des services administratifs
Effectif moyen : environ 350
personnes
bernard Tirel
178
Les agences régionales de
santé






La mise en place et la coordination des ARS est assurée par
un conseil national de pilotage qui réunit les représentants de
l’Etat, de l’assurance maladie.
Il donne aux agences les directives pour la mise en œuvre de
la politique nationale de santé sur le territoire.
Il veille à la cohérence des politiques (santé, médico-sociale,
gestion du risque)
Il veille à l’équilibre des financements des agences
Il valide les objectifs des agences
Il anime le réseau des agences et évalue périodiquement les
actions menées à partir du contrat signé entre le DG de
chaque ARS et les ministres de tutelle (CPOM de 4 ans,
révisable chaque année).
bernard Tirel
179
Les agences régionales de
santé
Schéma envisagé pour une ARS :
- À sa tête : le DG et un DGA
- Une direction de la stratégie (définition de la
stratégie, pilotage financier, évaluation)
- Une direction « métiers »
. Direction de la santé publique
. Direction de l’offre de santé
. Un service de l’inspection contrôle
- Une direction des RH et des affaires générales
- Des délégations territoriales départementales

bernard Tirel
180
Les agences régionales de
santé

Elles se veulent être une réponse aux
besoins de chaque région
Le projet régional de santé constitue la
clé de voute de la nouvelle stratégie
régionale de santé
bernard Tirel
181
Les agences régionales de
santé
Le projet régional de santé
Ses objectifs :
- Simplifier et clarifier l’organisation sanitaire
actuelle (trop de plans, de schémas, de
programmes sectoriels)
- Assurer la transversalité de la politique
conduite par l’ARS
- Donner un cadre pour fédérer les initiatives
des acteurs

bernard Tirel
182
Les agences régionales de
santé
Le projet régional de santé
Son contenu :
deux éléments :
- Un plan stratégique régional de santé qui
fixe les orientations et les objectifs
- Des schémas régionaux de mise en œuvre
de ce plan :
. Schéma de prévention
. Schéma d’organisation sanitaire
. Schéma d’organisation médico-sociale

bernard Tirel
183
Les agences régionales de
santé
Le projet régional de santé
Sa mise en œuvre peut faire l’objet de
contrats locaux de santé conclus par
l’agence, notamment avec les
collectivités territoriales, portant sur la
promotion de la santé, la prévention,
les politiques de soins et
l’accompagnement médico-social

bernard Tirel
184
Les agences régionales de
santé
Le programme pluri-annuel de la
gestion du risque
Il est intégré au projet régional de santé
Il définit les objectifs pluriannuels des
actions définies dans le contrat passé
entre l’agence et l’Etat.

bernard Tirel
185
Les agences régionales de
santé
Les conférences régionales de la santé et de
l’autonomie
« organisme consultatif composé de plusieurs
collèges qui concourt, par ses avis, à la
politique régionale de santé »
Elles succèdent aux actuelles « conférences
régionales de santé » mises en place en
2004, qui elles mêmes succèdent aux
« conseils régionaux de santé » mis en
place en 2002

bernard Tirel
186
Les agences régionales de
santé
Les conférences régionales de la santé
et de l’autonomie
Selon le projet de décret : elles
rassembleraient 99 membres
maximum répartis en 7 collèges et
elles seraient structurées autour d’une
commission permanente et de 3
commissions spécialisées

bernard Tirel
187
Les agences régionales de
santé
Les conférences régionales de la santé et de
l’autonomie
- Les 7 collèges :
. Collectivités territoriales
. Usagers
. Conférences de territoire
. Partenaires sociaux
.acteurs de la cohésion et de la protection sociale
.acteurs de la prévention et de l’éducation à la santé
. Offreurs de services de santé (fédérations)

bernard Tirel
188
Les agences régionales de
santé
Les conférences régionales de la santé et de
l’autonomie
L’assemblée plénière réunit les membres des 7
collèges (une fois par an)
Elle délibère sur l’avis concernant le plan
stratégique régional de santé, le rapport
annuel sur le respect des droits des usagers
Elle détermine les questions de santé donnant
lieu aux débats publics qu’elle organise

bernard Tirel
189
Les agences régionales de
santé
Les conférences régionales de la santé et de
l’autonomie
La commission permanente :
Exerce l’ensemble des attributions de la CRSA
hors séance. Elle rassemble les présidents
des commissions spécialisées ainsi que 10
membres issus de chacun des collèges
Elle prépare les avis, le rapport d’activité et le
débat

bernard Tirel
190
Les agences régionales de
santé
Les conférences régionales de la santé et de
l’autonomie
Les commissions spécialisées :
. Une pour la prévention (préparation du schéma
régional de prévention)
. Une pour l’organisation des soins (préparation du
SROS)
. Une pour les prises en charge et accompagnements
médico-sociaux (préparation du schéma régional de
l’organisation médico-sociale)

bernard Tirel
191
Les agences régionales de
santé
Les territoires de santé
La définition du territoire de santé est une
compétence de l’ARS
Les territoires de santé visent les activités de
santé publique, de soins et d’équipements
des établissements de santé, de prise en
charge et d’accompagnement médico-social,
l’accès aux soins de premier recours.
Ils peuvent être infrarégionaux, régionaux ou
interrégionaux

bernard Tirel
192
Les agences régionales de
santé
Les territoires de santé et les
conférences de territoire
Ils sont définis après avis du préfet de
région, de la conférence régionale de
santé et de l’autonomie, les présidents
des conseils généraux (pour les
activités qui relèvent de leur
compétence)

bernard Tirel
193
Les agences régionales de
santé

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Les missions des directeurs généraux d’ARS s’exercent dans 6
domaines
Planification, évaluation des besoins, analyse de données,
expertise
Autorisations, contractualisation, contrôles, évaluation
Démocratie sanitaire, concertation, animation territoriale
Travail conjoint avec l’assurance maladie (gestion du risque
assurantiel, prévention, partage des données, retour à l’équilibre
des établissements, réseaux, maisons pluri-disciplinairess,
démographie médicale, zonage.
Travail conjoint avec les préfets et les autres services de l’Etat
(veille sanitaire, gestion de crise, fluidité entre les secteurs santé
et médico-social
Répartition des moyens financiers en fonction des priorités du
projet régional (en particulier assurer la fongibilité asymétrique
pour favoriser les reconversions du secteur hospitalier en secteur
médico-social)
bernard Tirel
194
Les agences régionales de
santé

-
-
Les modalités et moyens d’intervention des ARS
sont définis dans quatre sections :
1ère section : veille, sécurité et polices sanitaires
2ème section : contractualisation avec les
offreurs de services de santé
3ème section : l’accès aux données
4ème section : inspections et contrôles
bernard Tirel
195
Les agences régionales de
santé

-
Les modalités et moyens d’intervention des ARS
sont définis dans quatre sections :
1ère section : veille, sécurité et polices sanitaires
Définit les modalités de coopération entre le
DG/ARS , le préfet de région et les élus
territoriaux concernés, s’agissant de tout risque
sanitaire présentant un risque pour la santé de la
population ou susceptible de présenter un risque
de trouble de l’ordre public.
L’agence est par ailleurs chargée de la mise en
œuvre des programmes d’action dans les zones
urbaines sensibles pour l’aménagement et le
développement du territoire
bernard Tirel
196
Les agences régionales de
santé
Les modalités et moyens d’intervention des ARS
sont définis dans quatre sections :
2ème section : contractualisation avec les
offreures de services de santé
Elle détaille les modalités de conclusion des CPOM
passés avec les différentes établissements de
santé, médico sociaux, centres, maisons, acteurs
de santé.
Elle le fait en relation avec la participation des
collectivités territoriales
L’objectif pour l’agence est d’organsier la mission de
service public de permanence des soins

bernard Tirel
197
Les agences régionales de
santé

-
-
Les modalités et moyens d’intervention
des ARS sont définis dans quatre sections
:
3ème section : l’accès aux données
nécessaires à l’exercice de ses missions : il
s’agit des données contenues dans les
systèmes d’information des établissements
de santé, médico-sociaux, organismes
d’assurance-maladie, CNSA.
L’anonymat des personnes est garanti
bernard Tirel
198
Les agences régionales de
santé
Les modalités et moyens d’intervention des ARS
sont définis dans quatre sections :
4ème section : inspections et contrôles
Le DG/ARS peut désigner les inspecteurs et
contrôleurs pour contrôler d’application des règles
générales (droits des usagers, protection des
personnes se prêtant à la recherche.)
L’ARS exerce la tutelle sur les établissements publics
de santé (lettre d’objectifs adressée au directeur,
évaluation du directeur, approbation de l’EPRD,
intervention en cas de dérapage financier.

bernard Tirel
199
Les agences régionales de
santé
Les modalités et moyens d’intervention
des ARS sont définis dans quatre sections
:
4ème section : inspections et contrôles
La qualité d’inspecteur ou de contrôleur est
donnée par le DG/ARS
Le représentant de l’Etat dans le département
dispose en tant que de besoin des services
de l’ARS chargés des missions d’inspection

bernard Tirel
200
Les agences régionales de
santé

•
•
•
•
•
Une mission particulière :la permanence des soins. L’ARS sera
la guichet unique des professionnels de santé pour
l’organisation de la PDS (organisation et financement)
Elle est organisée par l’ARS après avis du préfet
Les ARS s’appuieront sur les comités départementaux de
l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des
transports sanitaires (CODAMUPS)
Elles s’appuieront également sur les réseaux de santé
(création en 12/08 de l’union nationale des réseaux de santé
regroupant 93 réseaux)
En cas de carence l’ARS pourra désigner un établissement en
charge de la mission de service public
Elles pourront réglementer le recours aux intérimaires dans
les hôpitaux
bernard Tirel
201
Les agences régionales de
santé




Mission vis-à-vis des établissements
médicaux sociaux
SROS médico-social arrêté par le directeur
de l’ARS (les CROSMS sont remplacés par
des commissions d’appels à projet social ou
médico-social)
Examen des projets de création
d’établissements (financements publics) par
une commission spécialisée
Autorisation donnée par le directeur pour
ces établissements
bernard Tirel
202
Les agences régionales de
santé
Mission vis-à-vis des établissements
médicaux sociaux
 La loi modifie le régime d’autorisation
des établissements et des services
sociaux et médico sociaux, selon que
le projet d’établissement ou de service
fait appel ou non à des financements
publics

bernard Tirel
203
Les agences régionales de
santé
Mission de reconfiguration des institutions
sociales et médico-sociales:
Les principes de l’action sociale et médicosociale définis antérieurement par le code
de l’action sociale et des familles (L. 116-1,
L. 116-2) sont dorénavant intégrés dans le
CSP (L. 1431-1)

bernard Tirel
204
Les agences régionales de
santé
Mission vis-à-vis des établissements médicaux sociaux
 Régime d’autorisation :
Projets faisant appel à des financements publics (ils ne
relèvent pas de la directive « services » :
L’autorisation est accordée après appel à projet social ou médicosocial (procédure assez semblable à celle des marchés
publics) et avis d’une commission de sélection d’appel à
projets
Cette procédure est une procédure de prgrammation des services
(limitation de services sur un territoire donné)
- Projets ne relevant pas de financements publics, sans appel à
projet : ils sont soumis à l’application de la directive
« services ». L’autorisation est donnée uniquement au vu de
critères qualitatifs.

bernard Tirel
205
Les agences régionales de
santé
Mission vis-à-vis des établissements
médicaux sociaux
 Régime de financement :
Conventionnement obligatoire (CPOM
. Régime d’évaluation
. Régime de redressement financier et
d’administration provisoire

bernard Tirel
206
Les agences régionales de
santé
Missions vis-à-vis des établissements sociaux et médico-sociaux
Quels sont les établissements concernés?
Les structures ouvertes aux enfants et adultes handicapés (hors
hébergement des adultes)
Les structures qui concernent les usagers de drogues et les
personnes victimes de conduites addictives
Les services d’aide par le travail
Les établissements et services pour personnes âgées hors
hébergement et dépendance
On assiste à un glissement d’attributions antérieurement dévolues au
préfet. La logique de l’ARS est une logique d’offres de services :
prestations conçues par des administrations et délivrées à des
« patients-usagers »

bernard Tirel
207
Les agences régionales de
santé

Missions vis-à-vis des établissements sociaux et médico-sociaux
Volonté de rééquilibrage des trois grands types d’activités gérées par les
établissements et services médico-sociaux :
Les prestations d’entretien matériel des personnes (hébergement,
aides à domicile)
Les prestations d’accompagnement et de soutien (liées à la
« dépendance »
Les prestations de soins médicaux
bernard Tirel
208
Les agences régionales de
santé
Nouveau statut dans le médico-social :
Création des « ESSMS privés d’intérêt
collectif »
Établissements et services privés qui
exercent leurs missions sociales et
médico-sociales dans un cadre non
lucratif.

bernard Tirel
209
Les agences régionales de
santé






Leur organisation :
A leur tête : un directeur général nommé pour 4 ans en
conseil des ministres. Il dirige les services de l’agence.
Il devra rendre compte de son action devant un conseil de
surveillance composé d’environ 15 membres, présidé par le
préfet de région
Une conférence régionale de santé, composée de 8 collèges :
collectivités territoriales, services de l’Etat, assurance-maladie,
usagers, syndicats, professionnels de santé, fédérations,
personnes qualifiées
Deux commissions de coordination, assurant la cohérence et
la complémentarité des actions
Création de contrats locaux de santé conclus entre les ARS et
les collectivités territoriales
bernard Tirel
210
Les agences régionales de
santé

-
-
Leur organisation :
Les deux commissions de coordination des
politiques publiques associent les services de l’Etat,
les collectivités territoriales et leurs groupements,
et les organismes de sécurité sociale
Elles sont compétentes pour assurer la cohérence
et la complémentarité des actions dans les
domaines de la prévention, de la santé scolaire, de
la santé au travail, de la PMI, ainsi que dans le
domaine des prises en charge et des
accompagnements médico-sociaux
bernard Tirel
211
Les agences régionales de
santé






Le personnel des agences :
Fonctionnaires et agents publics titulaires
Agents non titulaires de droit public
Agents de droit privé (personnel des organismes de sécurité
sociale
Il est institué dans chaque agence un comité d’agence
Les ARS regroupent une partie des services régionaux de
l’assurance maladie, dont les URCAM, la partie sanitaire des
CRAM, une partie des praticiens conseil et personnels des
directions régionales du service médical, les services
déconcentrés de l’Etat (DRASS, DDASS) et les ARH.
bernard Tirel
212
Les agences régionales de
santé
Le personnel des agences :
9000 personnes, dont 7000 des services
déconcentrés de l’Etat et 2000 personnels
de l’assurance maladie, tous régimes
confondus seront concernés par le transfert
de personnel vers les ARS
Les praticiens conseils de l’assurance maladie
« auront une place de choix et oeuvreront
au premier chef au pilotage de la gestion du
risque »

bernard Tirel
213
Les agences régionales de
santé


Les délégations départementales des
ARS sont inscrites dans le cadre de la
réforme de l’administration territoriale
de l’Etat. Elles seront le plus souvent
installées dans les locaux des Ddass.
Seront également mises en place les
« directions de la protection des
populations et de la cohésion sociale »
bernard Tirel
214
Les agences régionales de
santé
Leurs ressources :
 Une subvention de l’Etat qui intégrera
l’ensemble des crédits de
fonctionnement aujourd’hui attribuées
aux ARH et aux DRASS
 Les contributions des régimes
d’assurance maladie
 Des ressources propres

bernard Tirel
215
Les agences régionales de
santé




Au total, les ARS pilotent la prévention, la
promotion de la santé, la sécurité sanitaire, l’offre
de soins hospitalière, ambulatoire (y compris la
permanence des soins) et médico-sociale.
Elles pilotent également la santé au travail, la PMI,
la médecine scolaire et les centres de santé
Elles passent des contrats avec les acteurs du
système de santé
Elles garantissent le financement du médico-social.
bernard Tirel
216
Les agences régionales de
santé

1.
2.


Un grand enjeu : la régulation
Pour la réduction des inégalités de santé
Pour le pilotage et la maîtrise des dépenses de
santé
Un levier fort : la mise en synergie de l’ensemble
des actions de régulation (généralisation des
outils de contractualisation, extension du champ
de la gestion du risque)
Mise en place d’un suivi agrégé des dépenses de
santé
bernard Tirel
217
Les agences régionales de
santé
L’articulation entre les préfets et les ARS
Les compétences actuellement exercées par
les préfets de région et de département,
qui seront exercées par les ARS sont les
suivantes :
La définition de la politique régionale de
santé publique
La tarification et l’autorisation dans le
médico-social
La permanence des soins

bernard Tirel
218
Les agences régionales de
santé
L’articulation entre les préfets et les ARS
Le préfet de région préside le conseil de surveillance de l’ARS,
devant qui le DARS rend compte des résultats des actions de
l’agence
Le préfet de région émet des avis sur plusieurs éléments de
l’activité de l’agence
. Le projet régional de santé
. La définition des territoires de santé
. Les modalités d’organisation de la mission de service public de la
permanence des soins
Le préfet reste compétent pour procéder aux réquisitions sur la
base des informations transmises par l’ARS
Des délégations territoriales sont mises en place dans tous les
départements (relais de proximité pour les politiques menées par
l’agence en lien avec les acteurs locaux (CG, préfets de
département et ses services)

bernard Tirel
219
Les agences régionales de
santé
L’articulation entre les préfets et les
ARS
Deux domaines sont particulièrement
concernés :
La veille et la sécurité sanitaire
Les missions d’inspection et de
contrôle

bernard Tirel
220
Les agences régionales de
santé
L’articulation entre les préfets et les ARS
En matière de veille et de sécurité sanitaire :
l’ARS est chargée d’organiser :
. L’observation de la santé dans la région
. Le recueil et le traitement de tous les signalements
d’événements sanitaires
. L’application des dispositions du CSP (programme annuel de
contrôle des règles d’hygiène)
. La gestion de la réponse aux alertes sanitaires
. Pour la gestion de la crise, en matière de sécurité sanitaire et
de santé-environnement, le préfet de département dispose,
pour l’exercice de ses compétences, à tout moment, des
moyens de l’agence

bernard Tirel
221
Les agences régionales de
santé
L’articulation entre les préfets et les ARS
L’agence est tenue d’informer le préfet sans délai, de
tout événement sanitaire présentant un risque
pour la santé de la population ou susceptible de
présenter un risque pour l’ordre public
En cas de crise (lorsqu’un événement porteur d’un
risque sanitaire peut constituer un trouble à
l’ordre public), l’agence passe pour emploi sous
l’autorité du préfet. Il s’agit de la même formule
retenue que celle pour les SDIS

bernard Tirel
222
Les agences régionales de
santé
L’articulation entre les préfets et les ARS
En matière d’inspection et de contrôle

le préfet dispose, en tant que de besoin, des
moyens d’inspection et de contrôle de l’ARS

Alors que la compétence de contrôle est
normalement liée à celle d’autorisation (c’est
l’autorité qui a autorisé un établissement qui est
compétente pour le contrôler), le préfet se voit
confier une compétence générale pour diligenter
un contrôle, quelle que soit l’autorité qui a délivré
l’autorisation, dans le champ médico-social.

bernard Tirel
223
Les agences régionales de
santé

-
1.
2.
3.
4.
Calendrier de mise en œuvre
Les 26 dg préfigurateurs d’ARS ont été nommés en conseil des
ministres le mercredi 30 septembre 2009
Les ARS seront formellement créées à la fin du premier semestre
2010 (après parution de décrets sur le conseil de surveillance, le
programme de gestion des risques, la conférence de territoire, la
conférence régionale de la santé et de l’autonomie)
Les nouveaux dg préfigurateurs ont 4 chantiers à conduire
Élaborer le projet d’organisation des services
Négocier et signer le premier CPOM avec l’Etat
Organiser le transfert des personnels et des biens des institutions
fusionnées
Conduire les opérations nécessaires à la création de chaque ARS
en tant qu’EPA
bernard Tirel
224
Calendrier prévisionnel

-
-
-
Les décrets et arrêtés publiés sont les suivants :
Ordonnance du 19.12.09 relatif à l’exercice de la médecine en France
Décret n° 2009-1761 du 30.12.09 relatif à la formation des personnels de direction lors
de leur prise de fonctions en qualité de directeur dans un EPS
Décret n° 2009-1762 du 30.12.09 relatif au président de CME, vice-président de
directoire des EPS
Décret n° 2009-1763 du 30.12.09 relatif aux dispositions applicables en cas de nonrespect de la mise à disposition du public par les établissements de santé des résultats
des indicateurs de qualité et de sécurité des soins
Arrêté du 30.12.09 fixant les conditions dans lesquelles l’établissement de santé met à la
disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de
sécurité des soins (5 indicateurs I.N, 5 nouveaux indicateurs : tenue du dossier patient,
délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation, lutte contre la douleur, dossier
anesthésique)
Décret n° 2009-1759 du 30.12.09 relatif à l’évaluation des personnels de direction des
EPS
Décret n° 2009-1765 du 30.12.09 relatif au directeur et aux membres du directoire des
EPS
bernard Tirel
225
Calendrier prévisionnel
Les décrets et arrêtés publiés sont les suivants
(suite) :
- Arrêté du 15 janvier 2010 détaillant les modalités de
coopération entre professionnels de santé
- Décret n° 2010-114 du 3 février 2010 relatif au
comité d’évaluatin de la mise en œuvre des
dispositions relatives à la modernisation des
établissements de santé de la loi HPST
- Ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2009 de
coordination avec la loi HPST (art 45)
- Instruction n° DHOS/E1/2010/75 du 25 février 2010
relative à la mise en place des directoires des EPS

bernard Tirel
226
Calendrier prévisionnel
Les décrets et arrêtés publiés sont les
suivants (suite) :
- Décrets « statutaires » du 16 mars
2010 (11 décrets et 4 arrêtés)

bernard Tirel
227