une toux rebelle - Amazon Web Services

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UNE TOUX REBELLE
PNEUMONIE, BRONCHITE OU BPCO SURINFECTÉE ?
Il existe un important chevauchement clinique entre la pneumonie extrahospitalière
(ou « pneumonie communautaire ») et les infections virales causant les bronchites ou les infections
des voies respiratoires supérieures. Le principal défi de l’omnipraticien est d’assurer la prise
en charge de ces infections courantes et d’établir quels patients devraient recevoir des antibiotiques.
Luc Laperrière et Annie Delisle
Une infection des voies respiratoires inférieures est une
affection aiguë qui se manifeste habituellement par de la toux
associée à au moins un autre symptôme (fièvre, expectora-
tion, dyspnée, respiration sifflante ou douleur thoracique) et
sans autre explication plus probable (IVRS, asthme, sinusite,
etc.). Trois entités cliniques sont regroupées sous l’expres-
sion « infection respiratoire basse » : la bronchite aiguë, la
pneumonie et l’exacerbation de la bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO).
BRONCHITE, PNEUMONIE
OU EXACERBATION DE LA BPCO ?
LA BRONCHITE AIGUË
La bronchite est une inflammation autorésolutive des bron-
ches généralement attribuable à une infection virale et qui
entraîne de la toux et très fréquemment une hypersécré-
tion de mucus. Elle est souvent précédée d’une infection des
voies respiratoires supérieures. Les symptômes, dont la toux,
durent habituellement de deux à trois semaines. Lorsque la
toux persiste au-delà de cette période, la coqueluche doit
être considérée. La bronchite entraîne peu ou pas de symp-
tômes généraux. Les patients sont afébriles ou, s’ils font de
la fièvre, leur température est habituellement inférieure à
38,5 8C. Si la fièvre dure plus de trois jours, il faut réévaluer
le diagnostic. Les patients peuvent présenter des dou-
leurs rétrosternales sous forme de brûlure ou des douleurs
thoraciques causées par les efforts de toux. La présence
d’expectorations colorées (jaunes ou verdâtres) est signalée
par la moitié des patients1. La purulence n’est pas spéci-
fique à une infection bactérienne puisqu’une infection virale
peut tout autant faire augmenter le taux de polynucléaires
neutrophiles. L’examen physique peut mettre en évidence
une respiration sifflante associée à un bronchospasme chez
40 % des patients2. La résolution de l’hyperactivité bron-
chique prendra habituellement de cinq à six semaines. Des
ronchus et des sibilances peuvent parfois être entendus à
l’auscultation pulmonaire. Le diagnostic de bronchite aiguë
est avant tout clinique. Les examens paracliniques ne sont
pas nécessaires, sauf en cas de présomption de pneumonie.
LA PNEUMONIE
Différentes maladies, infectieuses ou non, peuvent entraîner
des signes et des symptômes semblables à ceux d’une pneu-
monie (tableau I3). De 5 % à 12 % des patients ayant un ta bleau
d’infection respiratoire basse recevront un diagnostic de pneu-
monie. Une évaluation méticuleuse est importante en raison
des possibles répercussions pronostiques et théra peutiques.
Les pneumonies constituent une affection potentielle-
ment grave, souvent d’origine bactérienne, qui demande
une antibiothérapie sans délai. Les patients traités dans
la collectivité ont une mortalité inférieure à 1 % contre de 4 %
Le Dr Luc Laperrière, omnipraticien, exerce à l’UMF de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé
de Laval et est professeur adjoint de clinique à l’Université de Montréal. La Dre Annie Delisle,
omnipraticienne, exerce à l’UMF de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé et est chargée
d’enseignement clinique à l’Université de Montréal.
TABLEAU I
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
DE LA PNEUMONIE
EXTRAHOSPITALIÈRE3
Diagnostic
h Bronchite aiguë
h Atteinte pulmonaire attribuable à une septicémie
h Insusance cardiaque
h Exacerbation aiguë de la BPCO
h Exacerbation aiguë de l’asthme
h Embolie pulmonaire
h Cancer du poumon ou métastases pulmonaires
h Exacerbation aiguë de la bronchiectasie
h Exacerbation aiguë de la fibrose pulmonaire
h Maladie auto-immune avec atteinte pulmonaire
h Toxicité pulmonaire médicamenteuse
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à 18 % chez les patients hospitalisés et jusqu’à 50 % chez les
patients admis aux soins intensifs3.
Le diagnostic de pneumonie constitue un défi, car cette
in fec tion comporte différents tableaux cliniques. La descrip-
tion classique est un début soudain, une fièvre parfois élevée
(40 8C) dès le premier jour, des frissons, une atteinte de l’état
général, une tachycardie, une polypnée, une toux produc-
tive et une douleur latérothoracique. Les signes vitaux sont
anormaux (fièvre, tachycardie ou polypnée) chez 80 % des
malades. Les signes de condensation pulmonaire (matité à
la percussion, râles, crépitations, diminution du murmure
vésiculaire et augmentation des vibrations de la voix) sont
présents chez 67 % des patients4. La pneumonie à Strepto-
coccus pneumoniæ est plus fréquente après 40 ans. Dans
certains cas, en particulier chez les personnes de plus de
65 ans, le tableau clinique est peu spécifique et inclut de
la confusion, peu ou pas de toux, aucune expectoration et
un état afébrile dans 30 % des cas5. Il faut donc soupçonner
rapidement le diagnostic.
L’infection à légionelle se manifeste par une pneumonie
grave (toux non productive au début, expectorations claires,
hémoptysies, douleurs thoraciques). Des symptômes d’allure
grippale précèdent la pneumonie. Des symptômes digestifs
ou neurologiques non spécifiques sont souvent présents. Il
n’y a pas de transmission interhumaine.
Les pneumonies à Mycoplasma pneumoniæ et à Chlamydo-
phila pneumoniæ (anciennement Chlamydia pneumoniæ) et
les pneumonies virales, quant à elle, ont un début plus lent
en deux ou trois jours et entraînent une fièvre modérée qui
s’élève progressivement sans frissons, une toux sans expec-
torations, des céphalées et des myalgies. L’auscultation
pulmonaire met parfois en évidence des crépitations dif-
fuses6. Pour plus de détails sur les éléments cliniques, veuillez
consulter l’article du Dr Jordan Volpato, intitulé : « Quand
l’atypie est dans l’air, regards sur les pneumonies atypiques »,
dans le présent numéro.
L’EXACERBATION AIGUË DE LA BPCO
Les patients atteints de BPCO vont avoir plus ou moins
régulièrement des exacerbations qui se manifestent par l’ap-
parition ou l’augmentation de la toux, de la dyspnée et des
expectorations purulentes. Les exacerbations sont d’origine
infectieuse dans la moitié des cas et causées par un virus ou
une bactérie dans une proportion égale7. Le diagnostic d’exa-
cerbation demeure difficile, car le tableau clinique n’est pas
univoque et est en continuité des signes de BPCO. Seuls les
patients qui présentent une production nouvelle ou accrue
d’expectorations mucopurulentes et une dyspnée auront
besoin des antibiotiques. Plusieurs autres diagnostics dif-
férentiels doivent être considérés, en plus des maladies
pré cédentes (tableau I3).
QUELS EXAMENS FAIRE
DANS LE CAS D’UNE PNEUMONIE ?
La présence d’un infiltrat pulmonaire sur la radiographie
thoracique est requise pour poser le diagnostic définitif de
pneumonie. Une opacité est trouvée dans environ 40 % des
cas d’infections respiratoires basses associées à des signes
localisés à l’auscultation pulmonaire et pratiquement jamais
en l’absence de telles anomalies8. Un radiologiste peut man-
quer jusqu’à 15 % des cas. Par ailleurs, une révision par deux
radiologistes peut entraîner un désaccord dans l’interpréta-
tion de 10 % des radiographies pulmonaires9. La sensibilité
de la radiographie pulmonaire est de 43,5 %, et sa valeur
prédictive positive de 26,9 % en comparaison d’une tomo-
graphie thoracique10. Cependant, cette dernière n’est pas
l’examen d’imagerie de premier recours pour le diagnostic
de la pneumonie extrahospitalière en raison de son coût,
de sa disponibilité et de l’effet des rayonnements ionisants.
Un nouvel infiltrat pulmonaire peut être difficile à voir si le
patient est atteint de BPCO, est obèse ou si la radiographie
est faite dans la chambre. De plus, un infiltrat n’est pas toujours
infectieux. Il est parfois attribuable à un œdème pulmo-
naire, un cancer du poumon, une embolie pulmonaire, etc.6.
Cependant, le résultat de la radiographie pulmonaire est
rarement négatif quand le médecin soupçonne une pneu-
monie à l’examen clinique. Toutefois, un résultat négatif peut
être causé par un retard radiologique ou une déshydrata-
tion. Bien qu’encore peu utilisée au Québec, l’échographie
pul monaire semble être un outil diagnostique prometteur.
En effet, une méta-analyse récente indique qu’elle aurait
une sensibilité de 94 % et une spécificité de 96 % dans le
diagnostic des pneumonies chez les adultes lorsqu’elle est
faite par un médecin d’expérience11.
QUAND PRESCRIRE DES ANALYSES
DE LABORATOIRE ?
Pour le traitement en externe de la plupart des pneumonies
extrahospitalière, aucune épreuve diagnostique supplémen-
taire n’est nécessaire. Pour les patients hospitalisés, il faut
tenter de trouver l’agent pathogène en cause pour orienter
l’antibiothérapie afin de réduire les échecs thérapeutiques,
les complications (ex. : entérocolite à C. difficile), la suruti-
lisation d’antibiotiques et les résistances bactériennes. Des
hémocultures et une culture des expectorations devraient
être obtenues avant d’amorcer l’antibiothérapie, conformé-
ment aux lignes directrices de l’Infectious Diseases Society
of America et de l’American Society for Microbiology, de la
British Thoracic Society et de la Swedish Society of Infectious
Diseases12-14. Une culture positive dans les voies respiratoires
nécessite une interprétation clinique puisque le microor-
ganisme peut être présent en raison d’une colonisation ou
faire partie de la flore normale. Si la pneumonie est grave,
les recherches d’anticorps urinaires contre la légionelle et
le pneumocoque sont indiquées. Le dosage de l’antigène
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Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 7, juillet 2016

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urinaire de la légionelle doit aussi être demandé en cas de
symptômes digestifs ou s’il y a eu un voyage dans les deux
semaines précédentes12. La recherche d’antigènes urinaires
est rapide, fiable et permet de détecter une infection même
après le début de l’antibiothérapie (tableau II12). Le dépistage
du virus de la grippe doit être fait d’octobre à mars15. L’uti-
lité des tests sérologiques visant la détection des bactéries
atypiques (Chlamydophila pneumoniæ, Mycoplasma pneu-
moniæ et Legionella) est limitée par les délais d’obtention
des résultats et par la difficulté à en interpréter les résultats.
Les nouveaux tests de réaction en chaîne de la polymérase
(PCR) pour Chlamydophila, Mycoplasma, Streptococcus et
Legionella permettent de connaître les résultats en quelques
heures sur les lavages bronchoalvéolaires. Des PCR sont
également offertes pour plusieurs virus respiratoires. Ces
tests peuvent remplacer avantageusement certaines séro-
logies grâce à leur sensibilité, à leur spécificité et à un délai
rapide d’obtention des résultats. Cependant, leur rapport
coût-efficacité n’est pas confirmé.
Deux marqueurs biologiques peuvent aider à distinguer la
pneumonie virale de la pneumonie bactérienne : la procalci-
tonine et la protéine C réactive16. La procalcitonine est li bé rée
par les cellules lors d’une infection bactérienne, et son taux
est abaissé en cas d’infection virale. Selon une méta-analyse,
le dosage de la procalcitonine diminue le recours aux antibio-
tiques, sans accroître la mortalité ni l’échec thérapeutique17,
mais n’est pas offert dans tous les hôpitaux. Il coûte 22 $ par
test. Ainsi, un infiltrat à la radiographie associé à un taux
de procalcitonine inférieur à 0,10 µg/l évoque une infection
virale. L’arrêt de l’antibiothérapie est alors suggéré16,18. À
l’opposé, ce même infiltrat avec un taux de calcitonine supé-
rieur à 0,25 µg/l est plus souvent indicateur d’une infection
bactérienne. La protéine C réactive serait moins sensible
que la procalcitonine pour la détection des pneumonies bac-
tériennes19. Ces deux marqueurs doivent évidemment être
utilisés à la lumière des observations cliniques.
QUEL EST LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE ?
Une difficulté importante du traitement de la pneumonie est
l’absence de corrélation fiable entre l’anamnèse ou l’aspect
radiologique et le microorganisme responsable. De plus,
dans la moitié des cas, aucun agent pathogène n’a pu être
identifié, même avec les technologies les plus avancées. Le
tableau III20 indique la fréquence des agents pathogènes
responsables de la pneumonie extrahospitalière.
Les recommandations 2010 de l’INESSS sur le traitement
de la pneumonie reposent sur les lignes directrices améri-
caines et demeurent la référence au Québec21. Le traitement
ambulatoire est habituellement empirique en l’absence de
recherche d’un agent infectieux pour des raisons aussi bien
pratiques qu’économiques. Les patients sans maladies
concomitantes importantes ou qui n’ont pas pris récemment
d’antibiotiques devraient recevoir un macrolide ou de la
doxycycline. Dans le cas d’un patient souffrant de maladies
chroniques ou qui a pris des antibiotiques récemment, une
fluoroquinolone respiratoire (lévofloxacine ou moxifloxa-
cine) ou l’association d’une bêtalactamine et d’un macrolide
est recommandée (tableau IV21).
Différentes lignes directrices préconisent de sept à quatorze
jours d’antibiothérapie pour les pneumonies non compli-
quées. Selon une méta-analyse sur la durée du traitement,
TABLEAU II
SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ
DE LA RECHERCHE D’ANTIGÈNES
URINAIRES DANS LE DIAGNOSTIC
DE PNEUMONIE12
h Antigène urinaire du pneumocoque
• Sensibilité : de 50 % à 80 %
• Spécificité : . 90 %
h Antigène urinaire de la légionelle
• Sensibilité : de 70 % à 90 %
• Spécificité : 99 %
TABLEAU III
AGENTS PATHOGÈNES
DE LA PNEUMONIE
EXTRAHOSPITALIÈRE
h Aucun agent pathogène détecté chez 62 % des patients
h Virus : 22 %
• Rhinovirus : 8,6 %
• Virus de la grippe A ou B : 5,8 %
• Métapneumovirus : 3,9 %
• Virus respiratoire syncytial : 3 %
• Virus parainfluenza : 3 %
• Coranovirus : 2,3 %
• Adénovirus : 1,6 %
h Bactéries : 11 %
• Streptococcus pneumoniæ : 5,1 %
• Mycoplasma pneumoniæ : 1,9 %
• Staphylococcus aureus : 1,6 %
• Legionella pneumophila : 1,4 %
• Enterobacteriaceæ : 1,4 %
h Deux virus : 2 %
h Bactéries et virus : 1 %
h Champignons ou mycobactéries : 1 %
Adapté de : Jain S, Wesley HS, Wunderink RG et coll. Community-acquired
pneumonia requiring hospitalization among US adults. N Engl J Med 2015 ;
373 (5) : 415-27. Reproduction autorisée.
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il n’y aurait pas de différence entre une antibiothérapie de
sept jours ou moins et une de huit jours ou plus22. Il n’y a
donc pas d’avantages à la poursuivre au-delà de sept jours,
sauf en présence de cas très particuliers comptant une dis-
sémination extrarespiratoire (méningite, arthrite). Chez les
patients traités pendant au moins cinq jours, dont l’évolution
est bonne et qui sont apyrétiques depuis 48 à 72 heures, le
traitement pourra être cessé12.
Un traitement antiviral devrait être envisagé durant les périodes
d’activité accrue du virus de la grippe chez les pa tients ayant
des symptômes grippaux afin de réduire les complications,
la mortalité et le recours aux antibiotiques23. Les groupes à
risque sont indiqués dans le tableau V24. Le traitement par
inhibiteur de la neuraminidase doit être amorcé dans les
48 heures suivant l’apparition des symptômes13.
CONCLUSION
Comme le dit le proverbe, mieux vaut prévenir que guérir !
Certaines mesures de base se sont révélées efficaces dans
la prévention des infections respiratoires basses : l’hygiène
respiratoire, le lavage des mains, la cessation tabagique, l’al-
laitement exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois et la vaccination
contre le pneumocoque et la grippe. Les patients atteints
de pneumonie extrahospitalière peuvent constituer un défi
pour le médecin de première ligne. Même si les pneumonies
ne représentent qu’une faible proportion (7 %) des infections
respiratoires basses, il est essentiel de les reconnaître en rai-
son de leurs répercussions pronostiques et thérapeutiques.
Le diagnostic repose sur des éléments cliniques évocateurs
en présence d’un infiltrat compatible avec une pneumonie à
la radiographie pulmonaire. L’évaluation de la gravité déter-
minera si le patient peut être traité en soins ambulatoires
TABLEAU IV ANTIBIOTHÉRAPIE RECOMMANDÉE POUR LE TRAITEMENT AMBULATOIRE
DES PNEUMONIES EXTRAHOSPITALIÈRES
Antibiotiques Posologie
Patient en santé n’ayant pas pris
d’antibiotiques au cours des
trois derniers mois
1re intention
Clarithromycine (Biaxin BID) 500 mg, par voie orale, 2 f.p.j. 3 7 jours
Clarithromycine (Biaxin XL) 1000 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 7 jours
Azithromycine (Zithromax) 500 mg, par voie orale, 1 f.p.j. le jour 1, puis
250 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 4 jours
2e intention
Doxycycline (Vibramycin, Vibra-Tabs) 100 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 10 jours
Présence de facteurs de
comorbidité : cardiopathie,
pneumopathie ou néphropathie
chronique, diabète, alcoolisme,
cancer, immunodépression ou
prise d’antibiotiques au cours
des trois derniers mois
Lévofloxacine (Levaquin) 500 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 de 7 à 14 jours ou
750 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 5 jours
Moxifloxacine (Avelox) 400 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 10 jours
OU
Amoxicilline (fortes doses) 1000 mg, par voie orale, 3 f.p.j. 3 10 jours
Amoxicilline-acide clavulanique (Clavulin) 875 mg, par voie orale, 2 f.p.j. ou 500 mg,
par voie orale, 3 f.p.j. 3 10 jours
Céfuroxime axétil (Ceftin) 500 mg, par voie orale, 2 f.p.j. 3 7 jours
ET
Clarithromycine (Biaxin BID) 500 mg, par voie orale, 2 f.p.j. 3 7 jours
Clarithromycine (Biaxin XL) 1000 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 7 jours
Azithromycine (Zithromax) 500 mg, par voie orale, 1 f.p.j. le jour 1,
puis 250 mg, par voie orale, 1 f.p.j. 3 4 jours
Source : Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. Pneumonie acquise en communauté chez l’adulte. Québec : l’INESSS ; 2010. 2 p. Repro-
duction autorisée.
NDLR : L’INESSS a mis sur pied, en avril 2016, un groupe d’experts dont le mandat est de mettre à jour ce guide en vue d’une publication en 2016. Au moment
de publier cet article, les recommandations de ce nouveau guide n’étaient pas connues.
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ou s’il doit être dirigé vers l’hôpital afin de subir des exa-
mens supplémentaires et recevoir les soins appropriés. Le
traitement ambulatoire des pneumonies extrahospitalières
est fonction de la fréquence des agents pathogènes et des
taux d’antibiorésistance dans le milieu. Les lignes directrices
québécoises recommandent le recours aux macrolides ou
à la doxycycline en première intention19. En comparaison,
les lignes directrices de Grande-Bretagne et de Suède13,14
préconisent plutôt l’amoxicilline ou la pénicilline. Bien des
incertitudes demeurent sur la meilleure stratégie à adopter
pour diagnostiquer et traiter la pneumonie extrahospitalière.
Espérons que des essais cliniques bien planifiés répondront
aux questions non résolues dans les années à venir20. //
Date de réception : le 21 décembre 2015
Date d’acceptation : le 12 janvier 2016
Le Dr Luc Laperrière et la Dre Annie Delisle n’ont signalé aucun conflit
d’intérêts.
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CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR
h La radiographie pulmonaire est le seul test nécessaire en
soins ambulatoires pour établir le diagnostic de pneumonie.
h Dans certains cas de pneumonie, en particulier chez les
personnes âgées, le tableau clinique est peu spécique et
inclut de la confusion, peu ou pas de toux, aucune expec-
toration et un état afébrile chez 30 % des patients.
h Une opacité est trouvée dans environ 40 % des cas d’in-
fections respiratoires basses associés à des signes loca-
lisés à l’auscultation pulmonaire, et pratiquement jamais
en l’absence de telles anomalies.
TABLEAU V
PERSONNES PRÉSENTANT
UN RISQUE ÉLEVÉ DE COMPLICATIONS
LIÉES À LA GRIPPE24
h Personne de 65 ans et plus
h Résidents d’un établissement de soins de longue durée
h Femmes enceintes
h Enfants de 6 à 59 mois
h Patient atteint d’obésité morbide (IMC : 40 kg/m2)
h Autochtones
h Maladies chroniques (asthme, BPCO, cardiopathie,
diabète, insusance rénale, cancer, maladie hépatique,
immunodéficience importante, etc.)
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