La prise en charge des infections respiratoires

Q et R
La prise en charge des
infections respiratoires
Avoir les bons outils cliniques
Karl Weiss, MD, MSc, FRCPC
Présenté dans le cadre de la conférence : Mise à jour en pneumologie, Université
de Montréal, décembre 2005
es infections
respiratoires
(sinusite, bronchite,
pneumonie) constituent
une des premières
causes de consultations
pour les médecins de
première ligne.
L
es infections respiratoires (sinusite, bronchite, pneumonie) constituent une des
premières causes de consultations pour les
omnipraticiens. C’est aussi, en terme d’importance, la première cause de prescription d’un
antibiotique à l’extérieur du milieu hospitalier,
ce qui peut avoir des conséquences importantes
sur la sensibilité des pathogènes aux différentes
classes d’antibiotiques.
D’un point de vue pratique, plusieurs questions-clé ne sont pas claires pour les médecins
oeuvrant en pratique privée. Quels outils cliniques sont les plus utiles pour prendre en charge
une exacerbation aiguë de bronchite chronique
ou une pneumonie?
L
L’exacerbation aiguë de
la bronchite chronique
Le Dr Weiss est professeur agrégé de
clinique à l’Université de Montréal et
professeur associé de médecine à
l’Université McGill.
Quels symptômes
doit-on rechercher dans
les exacerbations aiguës
de bronchite chronique?
R
Trois critères, encore appelés critères
d’Anthonisen, ont été démontrés comme ayant
une valeur clinique pour déterminer la présence
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xxx
d’un épisode d’exacerbation :
• la présence d’une dyspnée augmentée;
• une augmentation de la purulence des
expectorations;
• une augmentation de la quantité des
expectorations.
La présence d’au moins deux de ces
critères est une indication pour débuter une
antibiothérapie. Il est important de noter que la
fièvre est rarement présente dans une simple
exacerbation.
Comment classifie-t-on
les différents types de
bronchite chronique et
quels antibiotiques
administrer?
R
Quels sont les microorganismes causant une
exacerbation aiguë?
R
Le type de micro-organismes rencontré
dépendra principalement de la condition de
base du patient, ici déterminée par son VEMS
(volume expiratoire maximum seconde)
évalué à l’état stable. De façon générale, les
bactéries, telles que Hemophilus influenzæ,
Moraxella catarrhalis et, plus rarement,
Streptococcus pneumoniæ, vont surtout se
retrouver chez les patients ayant un VEMS
supérieur à 50 % de la valeur prédite. Par la
suite, la règle de base est que plus le VEMS est
bas, plus la proportion de bactéries Gram
négatif augmente.
La pneumonie
communautaire
Quelle est
l’épidémiologie de la
pneumonie
communautaire?
Pourquoi est-il
important d’administrer
la bonne classe
d’antibiotiques?
R
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Plusieurs études ont démontré que la prescription de la classe d’antibiotiques la plus appropriée selon les circonstances a un effet sur la
durée libre de maladie entre deux épisodes, sur
l’éradication bactérienne et sur le coût global du
traitement. Cela est d’autant plus important si la
maladie primaire est avancée ou grave.
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Les dernières lignes directrices canadiennes
ont divisé les patients en trois groupes (quatre si la bronchite aiguë est incluse). Notre
choix de l’antibiothérapie se fait au moyen
d’une stratification rationnelle des patients
selon :
• la gravité de la maladie (telle que déterminée
par l’étude de la fonction respiratoire);
• la fréquence des exacerbations;
• l’âge;
• la présence de maladies comorbides;
• l’utilisation d’oxygénothérapie au long
cours et ou de corticostéroïdes oraux;
• la prise d’antibiotiques dans les trois mois
précédents.
Le tableau 1 (page 88) résume les différentes indications d’antibiothérapie.
R
L’épidémiologie microbienne de la pneumonie communautaire acquise est complexe
et peut varier selon :
• les saisons;
• l’âge du patient;
• les conditions biopsychosociales dans
lesquelles évolue le patient;
• la présence de facteurs modulants, tels les
Les infections respiratoires
comorbidités, la prise antérieure d’antibiotiques ou le lieu de résidence (domicile,
centre d’accueil, etc.).
Il est impossible de prédire avec exactitude l’étiologie de la pneumonie en fonction
des symptômes et des signes cliniques. Il
faut aussi souligner que l’on ne peut identifier un agent étiologique que dans 50 % des
cas. Le Streptococcus pneumoniae demeure
la bactérie prédominante, car elle est
impliquée dans 12 à 42 % des cas. De plus,
70 % de la mortalité associée à la pneumonie
lui est attribuée.
Les autres micro-organismes impliqués
sont principalement le Mycoplasma pneumoniæ (6 à 26 %), la Chlamydia pneumoniæ
(3 à 15 %), l’Hæmophilus influenzæ (2 à 12
%), les bactéries Gram négatif (1 à 7 %), le
Staphylococcus aureus (1 à 5 %) et le
Legionella pneumophila (0,5 à 7,5 %). Les
virus sont impliqués dans près de 25 % des
cas. Par ailleurs, 5 à 15 % des cas présentent
une étiologie impliquant plusieurs pathogènes.
Quel est le seul examen
utile pour la prise en
charge d’une pneumonie
dans un contexte de
clinique externe?
R
La radiographie pulmonaire est le seul examen
utile dans un contexte ambulatoire, puisque, par
définition, une pneumonie affiche sur la radiographie des symptômes respiratoires associés à
un infiltrat de novo. Il est également suggéré
d’effectuer une radiographie de contrôle six
semaines après la fin du traitement antibiotique
chez les patients plus à risque (patient de plus de
40 ans, fumeur, ex-fumeur, etc.).
Comment peut-on
évaluer la gravité d’une
pneumonie?
Plusieurs règles permettent d’évaluer le
R risque de complications de la maladie. Le
score PSI (Pneumonia Severity Index), initialement développé pour évaluer la mortalité, est très utile. Un autre score, le
CURB_65 (basé sur la présence de quatre
facteurs clés), est également très facile
d’utilisation. Il est important de se rappeler
que la tachypnée supérieure à 30 par minutes
est le symptôme le plus important à
rechercher. Clin
Pour consulter le tableau 1, allez à la
page suivante
Bibliographie
1. Balter MS, La Forge J, Low DE, et coll: Canadian
guidelines for the management of acute
exacerbations of chronic bronchitis: executive
summary. Can Resp Journal, 2003; 10(5):248-58.
2. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et coll: A prediction rule
to identify low-risk patients with community-acquired
pneumonia. NEJM 1997; 336:243-50.
3. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et coll: Defining
community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation
and validation study. Thorax, 2003; 58:377-82.
4. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et coll:
Canadian guidelines for the initial management of
community-acquired pneumonia: an evidence-based
update by the Canadian Infectious Diseases Society
and the Canadian Thoracic Society. The Canadian
Community-Acquired Pneumonia Working Group.
Clinical Infectious diseases, 2000; 31:383-421.
Sitographie
1. Site internet du conseil du médicament du Québec.
Recommandations en terme de traitement
antibiotique.
www.cdm.gouv.qc.ca/site/index.php?fr_publications_
guides_antibiotherapie
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Tableau 1
Indications d’antibiothérapie selon le type de bronchite
Type de bronchite
Facteurs de risque
Pathogènes
probables
Premier choix
d’antibiotique
Autres choix
d’antibiotique
Trachéobronchite
aiguë
(classe 0)
Aucun
Virus
Aucun
Macrolide si symptômes
> 7 à 10 jours
Bronchite
chronique simple
(classe 1)
•
MPOC
•
Tabagisme
•
Bronchite chronique
compliquée
(classe 2)
Bronchite chronique
suppurative
(classe 3)
50 % < VEMS < 70 %
•
Haemophilus
influenzae
•
Haemophilus spp
•
Moraxella catarrhalis
•
Streptococcus
pneumoniae
•
VEMS < 50 %
•
> 4 exacerbations/an
•
Âge > 65 ans
•
•
Comorbidité
significative
(insuffisance
cardiaque)
Klebsiella spp et
autres bactéries
Gram négatif
•
probabilité plus
grande d’une
résistance aux
ß-lactamines
•
Oxygénothérapie
•
Corticothérapie orale
chronique
•
Antibiothérapie dans
les 3 mois préalables
•
Bronchiectasies
•
VEMS < 35 %
Comme pour la
classe 1, en plus de :
Comme pour la
classe 2, en plus de :
•
Pseudomonas
aeruginosa
•
Entérobactéries
multirésistantes
•
Amoxicilline
•
Tétracycline
•
TMP/SMX
•
Amoxicillineclavulanate
•
Céphalosporine de
2e ou 3e génération
(céfuroxime,
cefprozil, céfixime)
•
Fluoroquinolones
•
Nouveaux
macrolides
(azithromycine,
clarithromycine)
•
Ciprofloxacine
•
Hospitalisation :
traitement parentéral
possiblement requis
•
Amoxicillineclavulanate
•
Céphalosporine de
2e ou 3e génération
•
Fluoroquinolones
•
Nouveaux macrolides
(azithromycine,
clarithromycine)
Peut nécessiter une
thérapie parentérale
NB : L’ordre attribué aux antibiotiques est exclusivement alphabétique et ne relève pas d’un choix préférentiel.
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