quand la pneumonie n`évolue pas comme prévu
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F O R M A T I O N C O N T I N U E // QUAND L A PNEUMONIE N’ÉVOLUE PAS COMME PRÉVU Mme Robidoux, 75 ans, vous demande un rendez-vous d’urgence, car sa pneumonie ne guérit pas malgré les antibiotiques qu’elle a reçus il y a deux jours. Sa fièvre n’a pas diminué, elle a mal au dos quand elle prend de grandes respirations et elle est même plus dyspnéique qu’avant le début de ses antibiotiques. Faut-il ajuster le traitement ou la diriger à l’urgence ? Devrait-elle être hospitalisée ou orientée en spécialité ? Mihaela Ionita La grande majorité des patients ayant reçu un diagnostic de pneumonie extrahospitalière obtiennent un traitement adéquat lors d’une prise en charge au cabinet, même si l’agent pathogène n’a pas été identifié. Le traitement empirique que le médecin omnipraticien va commencer en soins ambulatoires cible habituellement le principal germe responsable de ce type de pneumonie, soit Streptococcus pneumoniæ. Toute­fois, le délai entre le diagnostic de pneumonie et l’ins­tauration d’une antibiothérapie est associé à une augmentation de la mortalité des patients hospitalisés pour une complication liée à la pneumonie1. En effet, selon les études menées en Angleterre, moins de la moitié des patients qui ont dû être hospitalisés pour une pneumonie extrahospitalière s’étaient vu prescrire un antibiotique lors d’une visite précédente chez un médecin1. QUELS SONT LES INDICATEURS DE GRAVITÉ D’UNE PNEUMONIE ? Malgré le développement de plusieurs classes d’antibioti­ ques, les pneumonies demeurent une cause importante de complications et de mortalité. La pneumonie extrahospitalière touche les gens qui n’ont pas eu d’hospitalisation récente et qui n’ont pas été le moindrement exposés au système de santé2. Les médecins omnipraticiens en cabinet voient souvent des patients atteints d’une pneumonie qui ne guérit pas ou qui guérit très lentement. Tout d’abord, il est important de connaître les causes les plus fréquentes d’une évolution non favorable (tableau I3). Les cliniciens savent qu’une certaine amélioration d’une pneumonie extrahospitalière est cruciale dans les deux ou trois premiers jours du traitement antibiotique. Un suivi en cabinet dans les 48 premières heures est fortement recom- TABLEAU I CAUSES DE L’ÉVOLUTION DÉFAVORABLE D’UNE PNEUMONIE TRAITÉE PAR ANTIBIOTIQUE3 Mauvais diagnostic (ex. : embolie pulmonaire, cancer, insuffisance cardiaque, etc.) h Mauvais antibiotique malgré le bon agent pathogène identifié h Mauvais antibiotique, car l’agent pathogène n’a pas été identifié h Mauvais agent pathogène identifié h Présence d’un microorganisme résistant ou très virulent h Infection loculée (ex. : empyème) même si l’agent pathogène a été identifié et que le traitement antibiotique était approprié h Immunodépression du patient hTabagisme h Causes non infectieuses (ex. : obstruction par un corps étranger, cancer, etc.) h Fièvre provoquée par des médicaments h Complications (ex. : empyème, abcès, épanchement pleural parapneumonique, etc.) h mandé dans la plupart des lignes directrices1, ou même plus tôt selon le jugement clinique. L’admission à l’hôpital ou une radiographie pulmonaire de contrôle devraient être envisagées si l’état du patient ne s’améliore pas 48 heures après la première visite et le début du traitement antibiotique. QUELS SONT LES OUTILS POUR LE SUIVI D’UNE PNEUMONIE ? L’INDICE DE GRAVITÉ D’UNE PNEUMONIE Les lignes directrices de la British Thoracic Society nous proposent la règle de Fine (Pneumonia Severity Index ou PSI), La Dre Mihaela Ionita, médecin de famille, est chef de l’UMF-GMF de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé de Laval et est également chargée d’enseignement clinique à l’Université de Montréal. lemedecinduquebec.org 41 FIGURE 1 ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ D’UNE PNEUMONIE SELON LA RÈGLE DE FINE (PSI) Patient . 50 ans h h h h h Non Oui Maladies concomitantes Assigner au patient le niveau de risque II à V Cancer Insuffisance cardiaque Maladie cérébrale vasculaire Néphropathie Affection du foie Oui Non Anomalies à l’examen physique h h h h h Altération de l’état mental Pouls > 125/min Respiration > 30/min Pression artérielle systolique , 90 mmHg Température , 35 8C ou > 40 8C Oui Non Assigner au patient le niveau de risque I Source : Fine MJ, Auble TE, Healy DM et coll. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 (4) : 243-50. Reproduction autorisée. créée initialement aux États-Unis4. Elle a été mise au point dans le but de prédire la mortalité et de déceler les patients qui ont besoin d’une hospitalisation4. Elle repose sur vingt variables utilisées pour classer les patients en cinq classes selon leur risque de mortalité après trente jours1. Parmi ces variables, mentionnons les facteurs démographiques, les maladies concomitantes, les signes cliniques et les para­mètres cliniques critiques, les valeurs de laboratoire per­tur­bées et les images radiologiques évoquant des complications (figure 14). Cet outil est accessible en ligne sous forme de calculateur (https://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/ cap/10849.cfm). Les classes I à III correspondent habituellement à un faible risque. Le patient peut donc recevoir un traitement ambulatoire. L’hospitalisation est souvent nécessaire pour les classes IV et V. Puisque le résultat de la règle de Fine est fortement lié à l’âge, un score élevé chez une jeune personne constitue un indice de gravité de la pneumonie. 42 Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 7, juillet 2016 LES SCORES CRB-65 ET CURB-65 Le score CRB-65 est un score strictement clinique reposant sur des études européennes qui prennent en compte les paramètres suivants : h confusion ; h fréquence respiratoire élevée > 30/min ; h pression artérielle systolique , 90 mmHg ou diastolique < 60 mmHg ; h âge > 65 ans. On attribue un point pour chaque paramètre. Les patients ayant un score de 3 ou plus ont un risque plus élevé de mortalité et doivent être hospitalisés sans délai (tableau II1). Un deuxième score a été créé pour compléter cette évalua­tion clinique. Il permet de connaître la gravité d’une pneu­monie extrahospitalière. Il s’agit du score CURB-65, qui comprend un paramètre paraclinique supplémentaire, soit un taux d’urée supérieur à 7 mmol/l (pour les patients où les analyses de laboratoire sont accessibles)5. L’utilisation du score CURB-65 F O R M A T I O N TABLEAU II C O N T I N U E // LE SCORE CRB-651 Score CRB-65* 0 1 2 3–4 Traitement ambulatoire Hospitalisation ou traitement ambulatoire avec suivi serré Hospitalisation Hospitalisation, soins intensifs à considérer * C : Confusion ; R : Respiratory rate (fréquence respiratoire) ; B : Blood pressure (pression artérielle) Fréquence respiratoire > 30/min ; pression artérielle systolique , 90 mmHg ou pression artérielle diastolique < 60 mmHg ; âge > 65 ans 1 point pour chaque critère demande un bon jugement clinique pour bien classifier le risque de mortalité d’un patient atteint d’une pneumonie grave qui risque d’évoluer très mal. FIGURE 2 OUTIL SMART-COP 1. Pression artérielle systolique , 90 mmHg 2 points Le jugement clinique de chaque médecin est particulièrement important dans la prise en charge d’une pneumonie qui n’évolue pas bien. Les scores CRB-65 et CURB-65 demeurent des instruments qui nous permettent de prendre la bonne décision (surtout lorsque le résultat est de 3 ou plus)1. 2. Pneumonie multilobaire 1 point 3. Albumine , 3,5 g/dl 1 point 4. Fréquence respiratoire, ajustée selon l’âge* 1 point 5. Tachycardie > 125 battements/min 1 point 6. Confusion (de novo) 1 point 7. Taux d’oxygène, ajusté selon l’âge† 2 points Il faut également tenir compte du ris­ que de décompensation de maladies sous-jacentes chez les patients ayant de multiples maladies concomitantes et des circonstances sociales de certaines populations (ex. : utilisation de dro­gues intraveineuses, personnes défa­vorisées, situations financières précaires, etc.)1. 8. pH artériel , 7,35 2 points L’OUTIL SMART-COP L’outil SMART-COP sert à savoir s’il faut admettre un patient directement aux soins intensifs de l’hôpital. Il évalue la pression artérielle systolique (90 mmHg), la présence d’infiltrats mul­tilobaires, le taux d’albumines sé­ri­ques (3,5 g/dl), la fréquence respi­ ratoire (> 30/min ou > 25/min pour les patients de moins de 50 ans), la fré­ quence cardiaque (> 125/min), la confu­sion de novo, les besoins en oxygène , 90 % (figure 26). Cet outil aurait une sensibilité de 92 % contre 74 % pour la règle de Fine et 39 % lemedecinduquebec.org Total * † _______ points Âge < 50 ans . 50 ans Fréquence respiratoire > 25 respirations par minute > 30 respirations par minute Âge < 50 ans . 50 ans PaO2 , 70 mmHg , 60 mmHg ou saturation en O2 < 93 % < 90 % ou PaO2/FiO2 , 333 , 250 Interprétation 0 – 2 points : Risque faible pour admission aux soins intensifs 3 – 4 points : Risque modéré 5 – 6 points : Grand risque > 7 points : Très grand risque Source : Charles PG, Wolfe R, Whitby M et coll. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008 ; 47 (3) : 375-84. Reproduction autorisée. 43 QUAND ORIENTER LE PATIENT EN SPÉCIALITÉ ? TABLEAU III COMPLICATIONS DE LA PNEUMONIE STRICTEMENT LIÉES À L’AGENT PATHOGÈNE Agent pathogène Complications S. pneumoniæ Sepsis, pyopneumothorax, péricardite, endocardite, méningite, abcès cérébral, péritonite, arthrite, herpès labial M. pneumoniæ Méningo-encéphalite, méningite aseptique, syndrome de Guillain-Barré, myélite transverse, ataxie cérébelleuse, polyneuropathie ascendante, péricardite, myocardite, diarrhée, anémie hémolytique, polyarthropathie, hépatite, pancréatite, splénomégalie, glomérulonéphrite aiguë Legionella Confusion, encéphalomyélite, syndrome de Guillain-Barré, péricardite, hyponatrémie, insuffisance rénale, rhabdomyolyse, myosite, diarrhée, polyarthropathie, jaunisse, pancréatite, thrombocytopénie C. burnetii Névrite optique, hépatite, anémie hémolytique, ostéomyélite, endocardite S. aureus Pneumatocèle ou pneumothorax (particulièrement chez les enfants), sepsis, abcès pulmonaire, dissémination septique Traduit de : Lim WS, Baudouin SV, George RC et coll. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009 ; 64 (suppl. 3) : S1-S55. Reproduction autorisée. pour le CURB-656. Plus récemment, les études ont toutefois révélé que la règle de Fine est plus sensible que le SMARTCOP et encore plus que le CURB-65 dans la prise de décision pour les soins intensifs2. À son arrivée chez le médecin, Mme Robidoux était bien orientée, sa pression systolique était de 95 et sa pression dia­ stolique, de 54 ; son pouls, de 130 ; sa fréquence respiratoire, de 25 et sa température buccale, de 39 8C. Son résultat à la règle de Fine était de 75. Elle souffre donc d’une pneumo­ nie de classe III associée à un risque de mortalité de 0,9 %. Son score CRB-65 était de 2. Selon l’outil SMART-COP, elle présentait un risque modéré d’admission à l’unité de soins intensifs. Le risque modéré établi par ces trois outils d’éva­ luation de la pneumonie nous oriente vers une approche d’observation en externe plutôt que vers une hospitalisa­ tion de la patiente. Le médecin a donc décidé de refaire une radiographie pulmonaire. 44 Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 7, juillet 2016 Les éléments contribuant à la recommandation d’orienter un patient vers un spécialiste ou de l’admettre à l’hôpital peuvent varier en fonction de la population touchée (personne âgée ou enfant), du statut immunitaire du patient, de l’accessibilité aux soins, etc. Selon des études américaines, la moitié des cas de pneumonie extrahospitalière chez des patients hospitalisés aux États-Unis n’avait pas de cause claire7. Quand une pneumonie ne guérit pas comme prévu, le médecin en cabinet doit se questionner sur les causes de cette évolution défavorable (tableau I3). De plus, plusieurs problèmes cliniques peuvent ressembler à une pneumonie, conduisant ainsi à un diagnostic et à un traitement initial erroné : œdème pulmonaire, cancer, syndrome de détresse respiratoire aiguë, infarctus pulmonaire, etc. Un mauvais diagnostic peut avoir des conséquences sur l’évolution et le pronostic de cet autre problème de santé. Cependant, distinguer les causes infectieuses de celles qui ne le sont pas demeure difficile dans la pratique ambulatoire. C’est à ce moment que le médecin en cabinet devrait penser à orienter son patient en spécialité. COMMENT PEUT-ON DISTINGUER LES COMPLICATIONS LES PLUS COURANTES D’UNE PNEUMONIE ? L’évaluation initiale du patient ainsi que la présence de cer­tains symptômes particuliers (neurologiques, digestifs, rhumatologiques, etc.) associés aux symptômes respiratoires peuvent aider le médecin à identifier le germe responsable. Ainsi, le clinicien peut demander les tests paracliniques pertinents et instaurer le traitement antibiotique spécifique à l’agent pathogène responsable. Veuillez consulter le tableau III1 pour réviser les complications les plus fréquentes associées à certains agents. Celles qui sont le plus souvent associées à la pneumonie extrahospitalière sont l’épanchement pleural parapneumonique et l’empyème, l’abcès pulmonaire, les disséminations septiques (méningite, péritonite, endocardite, arthrite septique). L’ÉPANCHEMENT PLEURAL PARAPNEUMONIQUE ET L’EMPYÈME L’épanchement pleural parapneumonique survient dans 40 % des pneumonies bactériennes8. Le diagnostic est évoqué en fonction du tableau clinique caractéristique (toux, fièvre persistante, douleur pleurétique, dyspnée, expectoration) et est confirmé par la radiographie pulmonaire ou la tomographie thoracique avec contraste (cette dernière constituant le moyen d’évaluation optimale des empyèmes). On trouve trois formes d’épanchement pleural : h épanchement non compliqué (qui disparaît à la guérison de la pneumonie) ; F O R M A T I O N C O N T I N U E épanchement compliqué (invasion bactérienne dans l’espace pleural associée à un liquide pleural clair et pH , 7,2) ; empyème (liquide turbide, pus ou bactéries sur la culture ou la coloration de Gram). simple des poumons n’est pas trop concluante ou si une tumeur est soupçonnée. Le traitement par des antibiotiques peut être assez long, jusqu’à six semaines, selon la réponse clinique. En l’absence de progrès, une intervention chirurgicale (drainage par pneumonectomie) devrait être envisagée12. La plupart des épanchements pleuraux parapneumoni­ques non compliqués vont disparaître à l’aide d’antibiotiques, mais demandent des radiographies thoraciques de suivi jus­qu’à la résolution complète. Pour les épanchements qui nécessitent l’hospitalisation du patient, soit la plupart des épanchements compliqués et tous les empyèmes, une thoracocentèse est recommandée9. LE SEPSIS ET LA DISSÉMINATION SEPTIQUE Les probabilités qu’une pneumonie évolue vers un sepsis ou une dissémination à distance sont fortement liées aux agents pathogènes présents (tableau III1), à l’âge, aux ma­la­­ dies concomitantes du patient (BPCO, cancer, insuffisance car­diaque, maladies chroniques), aux médicaments (im­munodépresseurs), aux habitudes de vie (tabac, alcool, drogues, surtout par voie intraveineuse). Une prise en charge rapide d’un état septique est indispensable pour l’amélioration du pronostic. Donc, il est essentiel qu’un médecin reconnaisse au cabinet un sepsis pulmonaire et une possible dissémination septique. h h Selon une étude canadienne, l’incidence des empyèmes chez les patients hospitalisés est de 0,7 % à 1,3 %. Le taux de mortalité est de 4,2 %10. Outre le traitement antibiotique, ces patients vont bénéficier d’un drainage pleural. Certains épanchements pleuraux compliqués, selon leur évolution, peuvent nécessiter un drainage par tube de thoracotomie sous guidage tomographique ou échographique. La présence de plusieurs loculations dans l’espace pleural demande l’installation de plusieurs tubes. Vingt-quatre heures après la pose des tubes, il est suggéré de faire une tomographie de contrôle pour s’assurer que tout est bien placé. S’il n’y a pas d’amélioration, il faut réviser la couverture antibiotique ou répéter la tomographie thoracique. Si cette dernière montre que le drainage de l’espace pleural est inadéquat, la prochaine étape est le débridement (par thoracotomie vidéo assistée)4. Il faut retenir que si l’épanchement est bilatéral, la mortalité est très élevée. Une hospitalisation précoce et l’instauration du traitement diminueront la mortalité11. L’ABCÈS PULMONAIRE L’abcès pulmonaire est une nécrose du parenchyme pulmonaire due à une infection. Il survient souvent chez des patients très dénutris ou alcooliques et après une aspiration. Les germes en cause le plus souvent sont de type anaérobie, comme S. aureus, des entérobacilles à Gram négatif, Pseudomonas æruginosa (chez les patients immunodéprimés), Nocardia, Aspergillus et Cryptococcus. Les patients présentent des symptômes indolents (toux, fièvre, sueurs nocturnes depuis plus de deux semaines). Le tableau radiologique caractéristique est un infiltrat pulmonaire avec cavité. La tomographie thoracique peut être utile si la radiographie // L’état clinique du patient, les signes vitaux et un examen physique détaillé, même sans bilans ni examens d’imagerie, peuvent nous aider à trouver l’organe atteint par la dissémination septique. Généralement, nous observons un sepsis pulmonaire davantage chez les patients déjà hospitalisés pour une pneumonie extrahospitalière, étant donné l’état clinique précaire des patients à l’hôpital. L’outil SMART-COP peut nous être utile pour prévoir l’admission du patient aux soins intensifs. La prise en charge des patients présentant des complications de leur pneumonie se fait toujours à l’hôpital, avec administration d’antibiotiques par voie intraveineuse et surveillance clinique serrée. RETOUR SUR L’AMORCE Mme Robidoux revient de sa prise de radiographie. Le mé­ decin voit un gros épanchement pleural droit au foyer initial de sa pneumonie, qui comble la moitié de son poumon. Étant donné son état clinique et ses maladies concomitantes, il décide de l’hospitaliser. CONCLUSION Ainsi, quand la pneumonie de votre patient n’évolue pas comme prévu, n’hésitez pas à prendre en considération tous les facteurs de risque, les maladies concomitantes et les causes probables qui peuvent conduire à une hospitalisation. POUR EN SAVOIR PLUS... Crête É, Paré-Plante AA. Le sepsis grave et le choc septique : vite les repérer, bien les traiter. Le Médecin du Québec 2015 ; 50 (7) : 25-9. h Bouchereau M, Rakovich G. Évaluation clinique de l’épanchement pleural : voir clair en eau trouble. Le Médecin du Québec 2010 ; 45 (9) : 76-80. h Forcillo J, Ouellette D. L’épanchement pleural récidivant, y a-t-il une solution définitive ? Le Médecin du Québec 2011 ; 46 (9) : 77-80. h lemedecinduquebec.org 45 SERVICES OFFERTS CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR Il est important de reconnaître les patients qui sont susceptibles de présenter des complications et de les réévaluer rapidement. h Il existe des outils pour évaluer la gravité d’une pneumonie (PSI, CRB-65, CURB-65, SMART-COP), mais le jugement clinique du médecin qui voit le patient est particulièrement important. h Parmi les plus fréquentes complications d’une pneumonie extrahospitalière, il faut retenir : l’épanchement pleural parapneumonique et l’empyème, l’abcès pulmonaire, les disséminations septiques (méningite, péritonite, endocardite, arthrite septique). AUX MÉDECINS OMNIPRATICIENS h Les scores présentés dans cet article peuvent être utiles. Et pensez à tous les autres problèmes de santé qui peuvent ressembler à une pneumonie. Mais surtout, n’oubliez pas de faire appel à votre jugement clinique ! // Date de réception : le 23 décembre 2015 Date d’acceptation : le 18 janvier 2016 La Dre Mihaela Ionita n’a signalé aucun conflit d’intérêts. BIBLIOGRAPHIE 1. Lim WS, Baudouin SV, George RC et coll. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009 ; 64 (suppl. 3) : S1-S55. 2. Musher DM, Thorner AR. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2014 ; 371 (17) : 1619-28. 3. Kuru T, Lynch JP. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest Med 1999 ; 20 (3) : 623-51. 4. Fine MJ, Auble TE, Healy DM et coll. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 (4) : 243-50. 5. Lim WS, van der Ferden MM, Laing R et coll. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003 ; 58 (5) : 377-82. 6. Charles PG, Wolfe R, Whitby M et coll. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008 ; 47 (3) : 375-84. 7. Cilloniz C, Ewing S, Polverino E et coll. Microbial aetiology of communityacquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011 ; 66 (4) : 340-6. 8. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG et coll. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980 ; 69 (4) : 507-12. 9. Berger HA, Morganroth ML. Immediate drainage is not required for all patients with complicated parapneumonic effusions. Chest 1990 ; 97 (3) : 731-5. 10. Ahmed RA, Marrie TJ, Huang JQ. Thoracic empyema in patients with communityacquired pneumonia. Am J Med 2006 ; 119 (10) : 877-83. 11. Hasley PB, Album MN, Li YH et coll. Do the pulmonary findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia? Arch Intern Med 1996 ; 156 (19) : 2206-12. 12. Herth F, Ernst A, Becker HD. Endoscopic drainage of lung accesses: technique and outcome. Chest 2005 ; 127 (4) : 1378-81. 46 Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 7, juillet 2016 ÉPARGNE ET INVESTISSEMENT Compte d’épargne libre d’impôt (CELI) Investissement – Liquidité Régime enregistré d’épargne-retraite (REER) Compte de retraite immobilisé (CRI) Fonds enregistré de revenu de retraite (FERR) Fonds de revenu viager (FRV) Régime enregistré d’épargne-études (REEE) Régime enregistré d’épargne-invalidité (REEI) Régime volontaire d’épargne-retraite (RVER) Courtage en valeurs mobilières (REER autogéré, courtage de plein exercice) Fonds FMOQ Autres fonds communs de placement Produits d’Épargne Placements Québec Dépôts à terme Service-conseil Service de planification financière Service d’analyse pour la pratique médicale en société Service de facturation RAMQ Conseil et Investissement Fonds FMOQ inc. 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