quand la pneumonie n`évolue pas comme prévu

//
FORMATION CONTINUE
QUAND LA PNEUMONIE
N’ÉVOLUE PAS COMME PRÉVU
Mme Robidoux, 75 ans, vous demande un rendez-vous d’urgence, car sa pneumonie
ne guérit pas malgré les antibiotiques qu’elle a reçus il y a deux jours. Sa fièvre n’a pas diminué,
elle a mal au dos quand elle prend de grandes respirations et elle est même plus dyspnéique
qu’avant le début de ses antibiotiques. Faut-il ajuster le traitement ou la diriger à l’urgence ?
Devrait-elle être hospitalisée ou orientée en spécialité ?
Mihaela Ionita
La grande majorité des patients ayant reçu un diagnostic
de pneumonie extrahospitalière obtiennent un traitement
adéquat lors d’une prise en charge au cabinet, même si
l’agent pathogène n’a pas été identifié. Le traitement empi-
rique que le médecin omnipraticien va commencer en
soins ambulatoires cible habituellement le principal germe
responsable de ce type de pneumonie, soit Streptococcus
pneumoniæ. Toute fois, le délai entre le diagnostic de pneu-
monie et l’ins tauration d’une antibiothérapie est associé à
une augmentation de la mortalité des patients hospitalisés
pour une complication liée à la pneumonie1. En effet, selon
les études menées en Angleterre, moins de la moitié des
patients qui ont dû être hospitalisés pour une pneumonie
extrahospitalière s’étaient vu prescrire un antibiotique lors
d’une visite précédente chez un médecin1.
QUELS SONT LES INDICATEURS DE GRAVITÉ
D’UNE PNEUMONIE ?
Malgré le développement de plusieurs classes d’antibioti-
ques, les pneumonies demeurent une cause importante de
complications et de mortalité. La pneumonie extrahospi-
talière touche les gens qui n’ont pas eu d’hospitalisation
récente et qui n’ont pas été le moindrement exposés au
système de santé2.
Les médecins omnipraticiens en cabinet voient souvent des
patients atteints d’une pneumonie qui ne guérit pas ou qui
guérit très lentement.
Tout d’abord, il est important de connaître les causes les
plus fréquentes d’une évolution non favorable (tableau I3).
Les cliniciens savent qu’une certaine amélioration d’une
pneumonie extrahospitalière est cruciale dans les deux ou
trois premiers jours du traitement antibiotique. Un suivi en
cabinet dans les 48 premières heures est fortement recom-
mandé dans la plupart des lignes directrices1, ou même plus
tôt selon le jugement clinique. L’admission à l’hôpital ou une
radiographie pulmonaire de contrôle devraient être envisa-
gées si l’état du patient ne s’améliore pas 48 heures après la
première visite et le début du traitement antibiotique.
QUELS SONT LES OUTILS POUR LE SUIVI
D’UNE PNEUMONIE ?
L’INDICE DE GRAVITÉ D’UNE PNEUMONIE
Les lignes directrices de la British Thoracic Society nous pro-
posent la règle de Fine (Pneumonia Severity Index ou PSI),
//
FORMATION CONTINUE
La Dre Mihaela Ionita, médecin de famille, est chef de l’UMF-GMF de l’Hôpital de la Cité-de-la-Santé
de Laval et est également chargée d’enseignement clinique à l’Université de Montréal.
TABLEAU I
CAUSES DE L’ÉVOLUTION
DÉFAVORABLE D’UNE PNEUMONIE
TRAITÉE PAR ANTIBIOTIQUE3
h Mauvais diagnostic (ex. : embolie pulmonaire, cancer,
insusance cardiaque, etc.)
h Mauvais antibiotique malgré le bon agent pathogène
identifié
h Mauvais antibiotique, car l’agent pathogène n’a pas
été identifié
h Mauvais agent pathogène identifié
h Présence d’un microorganisme résistant ou très virulent
h Infection loculée (ex. : empyème) même si l’agent
pathogène a été identifié et que le traitement antibiotique
était approprié
h Immunodépression du patient
h Tabagisme
h Causes non infectieuses (ex. : obstruction par un corps
étranger, cancer, etc.)
h Fièvre provoquée par des médicaments
h Complications (ex. : empyème, abcès, épanchement
pleural parapneumonique, etc.)
41
lemedecinduquebec.org

créée initialement aux États-Unis4. Elle a été mise au point
dans le but de prédire la mortalité et de déceler les patients
qui ont besoin d’une hospitalisation4. Elle repose sur vingt
variables utilisées pour classer les patients en cinq classes
selon leur risque de mortalité après trente jours1. Parmi
ces variables, mentionnons les facteurs démographiques,
les maladies concomitantes, les signes cliniques et les
para mètres cliniques critiques, les valeurs de laboratoire
per tur bées et les images radiologiques évoquant des compli-
cations (figure 14). Cet outil est accessible en ligne sous forme
de calculateur (https://internalmedicine.osu.edu/pulmonary/
cap/10849.cfm).
Les classes I à III correspondent habituellement à un faible
risque. Le patient peut donc recevoir un traitement ambu-
latoire. L’hospitalisation est souvent nécessaire pour les
classes IV et V. Puisque le résultat de la règle de Fine est
fortement lié à l’âge, un score élevé chez une jeune personne
constitue un indice de gravité de la pneumonie.
LES SCORES CRB-65 ET CURB-65
Le score CRB-65 est un score strictement clinique repo-
sant sur des études européennes qui prennent en compte
les paramètres suivants :
h confusion ;
h fréquence respiratoire élevée > 30/min ;
h pression artérielle systolique , 90 mmHg ou diastolique
< 60 mmHg ;
h âge > 65 ans.
On attribue un point pour chaque paramètre. Les patients
ayant un score de 3 ou plus ont un risque plus élevé de mor-
talité et doivent être hospitalisés sans délai (tableau II1).
Un deuxième score a été créé pour compléter cette évalua tion
clinique. Il permet de connaître la gravité d’une pneu monie
extrahospitalière. Il s’agit du score CURB-65, qui comprend
un paramètre paraclinique supplémentaire, soit un taux d’urée
supérieur à 7 mmol/l (pour les patients où les analyses de
laboratoire sont accessibles)5. L’utilisation du score CURB-65
FIGURE 1 ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ D’UNE PNEUMONIE SELON LA RÈGLE DE FINE (PSI)
Source : Fine MJ, Auble TE, Healy DM et coll. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997 ; 336 (4) :
243-50. Reproduction autorisée.
OuiNonNon Oui
Patient . 50 ans
Assigner au patient
le niveau de risque II à V
NonNon
NonNon
Anomalies à l’examen physique
h Altération de l’état mental
h Pouls > 125/min
h Respiration > 30/min
h Pression artérielle systolique , 90 mmHg
h Température , 35 8C ou > 40 8C
Assigner au patient le niveau de risque I
h Cancer
h Insusance cardiaque
h Maladie cérébrale vasculaire
h Néphropathie
h Aection du foie
Maladies concomitantes
Oui
Oui
Oui
Oui
42
Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 7, juillet 2016

//
FORMATION CONTINUE
demande un bon jugement clinique pour
bien classifier le risque de mortalité
d’un patient atteint d’une pneumonie
grave qui risque d’évoluer très mal.
Le jugement clinique de chaque méde-
cin est particulièrement important dans
la prise en charge d’une pneumonie qui
n’évolue pas bien. Les scores CRB-65
et CURB-65 demeurent des instru-
ments qui nous permettent de prendre
la bonne décision (surtout lorsque le
résultat est de 3 ou plus)1.
Il faut également tenir compte du ris-
que de décompensation de maladies
sous-jacentes chez les patients ayant
de multiples maladies concomitantes
et des circonstances sociales de cer-
taines populations (ex. : utilisation de
dro gues intraveineuses, personnes
défa vorisées, situations financières
précaires, etc.)1.
L’OUTIL SMART-COP
L’outil SMART-COP sert à savoir s’il
faut admettre un patient directement
aux soins intensifs de l’hôpital. Il éva-
lue la pression artérielle systolique
(90 mmHg), la présence d’infiltrats
mul tilobaires, le taux d’albumines
sé ri ques (3,5 g/dl), la fréquence respi-
ratoire (> 30/min ou > 25/min pour les
patients de moins de 50 ans), la fré-
quence cardiaque (> 125/min), la
confu sion de novo, les besoins en oxy-
gène , 90 % (figure 26).
Cet outil aurait une sensibilité de 92 %
contre 74 % pour la règle de Fine et 39 %
TABLEAU II LE SCORE CRB-651
Score CRB-65*
0 1 2 3–4
Traitement ambulatoire Hospitalisation
ou traitement ambulatoire
avec suivi serré
Hospitalisation Hospitalisation,
soins intensifs à considérer
* C : Confusion ; R : Respiratory rate (fréquence respiratoire) ; B : Blood pressure (pression artérielle)
Fréquence respiratoire > 30/min ; pression artérielle systolique , 90 mmHg ou pression artérielle diastolique < 60 mmHg ; âge > 65 ans
1 point pour chaque critère
FIGURE 2 OUTIL SMART-COP
1. Pression artérielle systolique , 90 mmHg 2 points
2. Pneumonie multilobaire 1 point
3. Albumine , 3,5 g/dl 1 point
4. Fréquence respiratoire, ajustée selon l’âge* 1 point
5. Tachycardie > 125 battements/min 1 point
6. Confusion (de novo) 1 point
7. Taux d’oxygène, ajusté selon l’âge†2 points
8. pH artériel , 7,35 2 points
Tot al _______ points
*Âge < 50 ans . 50 ans
Fréquence respiratoire > 25 respirations
par minute
> 30 respirations
par minute
†Âge < 50 ans . 50 ans
PaO2, 70 mmHg , 60 mmHg
ou saturation en O2< 93 % < 90 %
ou PaO2/FiO2, 333 , 250
Interprétation
0 – 2 points : Risque faible pour admission aux soins intensifs
3 – 4 points : Risque modéré
5 – 6 points : Grand risque
> 7 points : Très grand risque
Source : Charles PG, Wolfe R, Whitby M et coll. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive
respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008 ; 47 (3) :
375-84. Reproduction autorisée.
43
lemedecinduquebec.org

pour le CURB-656. Plus récemment, les études ont toutefois
révélé que la règle de Fine est plus sensible que le SMART-
COP et encore plus que le CURB-65 dans la prise de décision
pour les soins intensifs2.
À son arrivée chez le médecin, Mme Robidoux était bien
orientée, sa pression systolique était de 95 et sa pression dia-
stolique, de 54 ; son pouls, de 130 ; sa fréquence respiratoire,
de 25 et sa température buccale, de 39 8C. Son résultat à la
règle de Fine était de 75. Elle souffre donc d’une pneumo-
nie de classe III associée à un risque de mortalité de 0,9 %.
Son score CRB-65 était de 2. Selon l’outil SMART-COP, elle
présentait un risque modéré d’admission à l’unité de soins
intensifs. Le risque modéré établi par ces trois outils d’éva-
luation de la pneumonie nous oriente vers une approche
d’observation en externe plutôt que vers une hospitalisa-
tion de la patiente. Le médecin a donc décidé de refaire une
radiographie pulmonaire.
QUAND ORIENTER LE PATIENT EN SPÉCIALITÉ ?
Les éléments contribuant à la recommandation d’orienter un
patient vers un spécialiste ou de l’admettre à l’hôpital peuvent
varier en fonction de la population touchée (personne âgée
ou enfant), du statut immunitaire du patient, de l’accessibilité
aux soins, etc. Selon des études américaines, la moitié des
cas de pneumonie extrahospitalière chez des patients hos-
pitalisés aux États-Unis n’avait pas de cause claire7.
Quand une pneumonie ne guérit pas comme prévu, le
médecin en cabinet doit se questionner sur les causes de
cette évolution défavorable (tableau I3). De plus, plusieurs
problèmes cliniques peuvent ressembler à une pneumonie,
conduisant ainsi à un diagnostic et à un traitement initial
erroné : œdème pulmonaire, cancer, syndrome de détresse
respiratoire aiguë, infarctus pulmonaire, etc.
Un mauvais diagnostic peut avoir des conséquences sur
l’évolution et le pronostic de cet autre problème de santé.
Cependant, distinguer les causes infectieuses de celles qui
ne le sont pas demeure difficile dans la pratique ambulatoire.
C’est à ce moment que le médecin en cabinet devrait penser
à orienter son patient en spécialité.
COMMENT PEUT-ON DISTINGUER LES
COMPLICATIONS LES PLUS COURANTES
D’UNE PNEUMONIE ?
L’évaluation initiale du patient ainsi que la présence de cer tains
symptômes particuliers (neurologiques, digestifs, rhumatolo-
giques, etc.) associés aux symptômes respiratoires peuvent
aider le médecin à identifier le germe responsable. Ainsi, le
clinicien peut demander les tests paracliniques pertinents
et instaurer le traitement antibiotique spécifique à l’agent
pathogène responsable. Veuillez consulter le tableau III1
pour réviser les complications les plus fréquentes associées
à certains agents. Celles qui sont le plus souvent associées
à la pneumonie extrahospitalière sont l’épanchement pleu-
ral parapneumonique et l’empyème, l’abcès pulmonaire, les
disséminations septiques (méningite, péritonite, endocardite,
arthrite septique).
L’ÉPANCHEMENT PLEURAL
PARAPNEUMONIQUE ET L’EMPYÈME
L’épanchement pleural parapneumonique survient dans
40 % des pneumonies bactériennes8. Le diagnostic est évo-
qué en fonction du tableau clinique caractéristique (toux,
fièvre persistante, douleur pleurétique, dyspnée, expecto-
ration) et est confirmé par la radiographie pulmonaire ou
la tomographie thoracique avec contraste (cette dernière
constituant le moyen d’évaluation optimale des empyèmes).
On trouve trois formes d’épanchement pleural :
h épanchement non compliqué (qui disparaît à la guérison
de la pneumonie) ;
TABLEAU III
COMPLICATIONS DE LA PNEUMONIE
STRICTEMENT LIÉES À L’AGENT
PATHOGÈNE
Agent pathogène Complications
S. pneumoniæ Sepsis, pyopneumothorax, péricardite,
endocardite, méningite, abcès cérébral,
péritonite, arthrite, herpès labial
M. pneumoniæ Méningo-encéphalite, méningite
aseptique, syndrome de Guillain-Barré,
myélite transverse, ataxie cérébelleuse,
polyneuropathie ascendante,
péricardite, myocardite, diarrhée,
anémie hémolytique, polyarthropathie,
hépatite, pancréatite, splénomégalie,
glomérulonéphrite aiguë
Legionella Confusion, encéphalomyélite,
syndrome de Guillain-Barré, péricardite,
hyponatrémie, insusance rénale,
rhabdomyolyse, myosite, diarrhée,
polyarthropathie, jaunisse, pancréatite,
thrombocytopénie
C. burnetii Névrite optique, hépatite, anémie
hémolytique, ostéomyélite, endocardite
S. aureus Pneumatocèle ou pneumothorax
(particulièrement chez les
enfants), sepsis, abcès pulmonaire,
dissémination septique
Traduit de : Lim WS, Baudouin SV, George RC et coll. BTS guidelines for the
management of community acquired pneumonia in adults: update 2009.
Thorax 2009 ; 64 (suppl. 3) : S1-S55. Reproduction autorisée.
44
Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 7, juillet 2016

//
FORMATION CONTINUE
h épanchement compliqué (invasion bactérienne dans
l’espace pleural associée à un liquide pleural clair et pH
, 7,2) ;
h empyème (liquide turbide, pus ou bactéries sur la culture
ou la coloration de Gram).
La plupart des épanchements pleuraux parapneumoni ques
non compliqués vont disparaître à l’aide d’antibiotiques,
mais demandent des radiographies thoraciques de suivi
jus qu’à la résolution complète. Pour les épanchements qui
nécessitent l’hospitalisation du patient, soit la plupart des
épanchements compliqués et tous les empyèmes, une tho-
racocentèse est recommandée9.
Selon une étude canadienne, l’incidence des empyèmes
chez les patients hospitalisés est de 0,7 % à 1,3 %. Le taux
de mortalité est de 4,2 %10. Outre le traitement antibiotique,
ces patients vont bénéficier d’un drainage pleural. Certains
épanchements pleuraux compliqués, selon leur évolution,
peuvent nécessiter un drainage par tube de thoracotomie
sous guidage tomographique ou échographique. La pré-
sence de plusieurs loculations dans l’espace pleural demande
l’installation de plusieurs tubes. Vingt-quatre heures après
la pose des tubes, il est suggéré de faire une tomographie
de contrôle pour s’assurer que tout est bien placé. S’il n’y
a pas d’amélioration, il faut réviser la couverture antibio-
tique ou répéter la tomographie thoracique. Si cette dernière
montre que le drainage de l’espace pleural est inadéquat,
la prochaine étape est le débridement (par thoracotomie
vidéo assistée)4.
Il faut retenir que si l’épanchement est bilatéral, la mortalité
est très élevée. Une hospitalisation précoce et l’instauration
du traitement diminueront la mortalité11.
L’ABCÈS PULMONAIRE
L’abcès pulmonaire est une nécrose du parenchyme pul-
monaire due à une infection. Il survient souvent chez des
patients très dénutris ou alcooliques et après une aspiration.
Les germes en cause le plus souvent sont de type anaéro-
bie, comme S. aureus, des entérobacilles à Gram négatif,
Pseudomonas æruginosa (chez les patients immunodépri-
més), Nocardia, Aspergillus et Cryptococcus. Les patients
présentent des symptômes indolents (toux, fièvre, sueurs
nocturnes depuis plus de deux semaines). Le tableau radio-
logique caractéristique est un infiltrat pulmonaire avec cavité.
La tomographie thoracique peut être utile si la radiographie
simple des poumons n’est pas trop concluante ou si une
tumeur est soupçonnée. Le traitement par des antibiotiques
peut être assez long, jusqu’à six semaines, selon la réponse
clinique. En l’absence de progrès, une intervention chirurgi-
cale (drainage par pneumonectomie) devrait être envisagée12.
LE SEPSIS ET LA DISSÉMINATION SEPTIQUE
Les probabilités qu’une pneumonie évolue vers un sepsis
ou une dissémination à distance sont fortement liées aux
agents pathogènes présents (tableau III1), à l’âge, aux ma la -
dies concomitantes du patient (BPCO, cancer, insuffisance
car diaque, maladies chroniques), aux médicaments (im mu-
nodépresseurs), aux habitudes de vie (tabac, alcool, drogues,
surtout par voie intraveineuse). Une prise en charge rapide
d’un état septique est indispensable pour l’amélioration du
pronostic. Donc, il est essentiel qu’un médecin reconnaisse au
cabinet un sepsis pulmonaire et une possible dissémination
septique.
L’état clinique du patient, les signes vitaux et un examen
physique détaillé, même sans bilans ni examens d’imagerie,
peuvent nous aider à trouver l’organe atteint par la dissémi-
nation septique. Généralement, nous observons un sepsis
pulmonaire davantage chez les patients déjà hospitalisés
pour une pneumonie extrahospitalière, étant donné l’état
clinique précaire des patients à l’hôpital. L’outil SMART-COP
peut nous être utile pour prévoir l’admission du patient aux
soins intensifs.
La prise en charge des patients présentant des complica-
tions de leur pneumonie se fait toujours à l’hôpital, avec
administration d’antibiotiques par voie intraveineuse et
surveillance clinique serrée.
RETOUR SUR L’AMORCE
Mme Robidoux revient de sa prise de radiographie. Le mé-
decin voit un gros épanchement pleural droit au foyer initial
de sa pneumonie, qui comble la moitié de son poumon. Étant
donné son état clinique et ses maladies concomitantes, il
décide de l’hospitaliser.
CONCLUSION
Ainsi, quand la pneumonie de votre patient n’évolue pas
comme prévu, n’hésitez pas à prendre en considération
tous les facteurs de risque, les maladies concomitantes et les
causes probables qui peuvent conduire à une hospitalisation.
POUR EN SAVOIR PLUS...
h Crête É, Paré-Plante AA. Le sepsis grave et le choc septique : vite les repérer, bien les traiter. Le Médecin du Québec 2015 ; 50 (7) : 25-9.
h Bouchereau M, Rakovich G. Évaluation clinique de l’épanchement pleural : voir clair en eau trouble. Le Médecin du Québec 2010 ; 45 (9) : 76-80.
h Forcillo J, Ouellette D. L’épanchement pleural récidivant, y a-t-il une solution définitive ? Le Médecin du Québec 2011 ; 46 (9) : 77-80.
45
lemedecinduquebec.org