PE/E - K4Health

Prévention de la mortalité maternelle liée à
la pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)
Objectifs
 Démontrer que la PE/E est une priorité de santé
publique
 Définir les interventions disponibles pour la
prévention, détection et prise en charge de la PE/E
 Partager les expériences des pays et les résultats
attendus
PE/E: Hypertension liée à la grossesse
 18% de tous les décès
maternels dans le
monde
 Plus élevée en Amérique
Latine
Troubles hypertensifs
30%
25%
20%
15%
 Des chiffres en 2002:
 4 152 000 cas de PE/E
 63 000 décès maternels
 …et de beaucoup de
Troubles hypertensifs
10%
5%
0%
Afrique
Asie
Amérique
Latine et
Carraibes
bébés
Sources: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010;
Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006
La pré-éclampsie/éclampsie (PE/E)



Deuxième cause directe
spécifique de la mortalité
maternelle après l’hémorragie
 ↓TMM, ↑ % éclampsie
7 à 15% des femmes enceintes
vont développer la PE
1 à 3% vont progresser vers
l’éclampsie
Augmente le risque de mortalité
périnatale
Taux de mortalité maternelle en Indonésie (1990-2015)
Décès maternels pour 100 000
naissances vivantes

Avec le déclin du TMM en Indonésie, une plus grande
proportion des décès maternels est maintenant liée à
l’éclampsie.
Année
Causes de décès maternels au cours du temps (1995–2005)
Causes de décès
Source: Enquête sur la santé des ménages, Indonéie, 1995–2001
Sources: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and
AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010
Le fardeau de la PE/E
Une femme dans un pays en développement est
7 fois plus susceptible de développer la PE,
3 fois plus susceptible d’évoluer vers une
éclampsie, et
14 fois plus susceptible de mourir des suites
de l’éclampsie.
Photo credit: Stephjanie Suhowatsky
Source: Balancing the Scales, Engender Health, 2007
Pourquoi les femmes meurent-elles de la
PE/E?




Des CPN peu fréquentes impliquent un dépistage peu fréquent
Faible niveau de détection lors des CPN de TA élevée, et protéinurie
<50% des femmes accouchent avec un prestataire qualifié (SBA)
Réticence à prendre en charge:
Inquiétudes concernant la prise en charge des cas de PE sévères
 Réticence à administrer la dose de charge de MgSO4 avant la référence/le
transfert


Accès limité aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU)
Source: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010
Hypertension pendant la grossesse
La pré-éclampsie, un trouble de l’hypertension pendant la grossesse
Femme enceinte, TA < à 140/90 mm Hg
Avant 20 semaines de gestation
Pas de
protéinurie, ou
stable
Hypertension
chronique
Aggravation ou survenue
de protéinurie, élévation
de la TA, ou syndrome
HELLP
Après 20 semaines de gestation
Protéinurie
Pas de protéinurie
pré-éclampsie
Hypertension
gestationnelle
Pré-éclampsie
superimposée ou
hypertension chronique
Source: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family
Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.
Qu’est ce que la PE/E?
Diagnostique probable
Signes et symptômes typiques
PE légère
 TA diastolique comprise entre 90 et 110 mm Hg en deux occasions, à 4 h
d’intervalle,
 Protéinurie 2+
PE sévère








TA diastolique de 110 mm Hg ou plus
Protéinurie 3+ ou plus
Hyper réflexivité (patellaire ou biceps)
Maux de tête (fréquence croissante, analgésiques classiques inefficaces)
Vision floue
Oligurie (diurèse <400 mL en 24 heures)
Douleur abdominale haute (épigastrique ou de l’hypocondre droit)
Œdème pulmonaire
Eclampsie





Convulsions et coma (patiente inconsciente)
Tension artérielle diastolique de 90 mm Hg ou plus
Protéinurie 2+ ou plus
Coma (patiente inconsciente)
Autres symptômes et signes cliniques de PE sévère
Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for
Healthcare Providers, MCHIP, 2011
Y a –t-il des facteurs de risque de la PE?





Toutes les femmes enceintes sont à risque.
Elles ont toutes besoin de services de prévention et
de détection précoce de la PE.
Photo credit: Sheena Currie

Antécédents familiaux de PE ou PE/E lors d’une
grossesse précédente
Condition préexistante: obésité, hypertension
chronique et diabète
Age: Adolescentes, femmes >35 ans
Primigeste
Problèmes avec des grossesses précédentes
(RCIU, décollement placentaire, mort fœtale)
Première grossesse, avec un nouveau
partenaire
Que peut-on faire?
Chercher des solutions simples, peu coûteuses et efficaces pour atteindre toutes
les femmes enceintes.
Prévention
Détection
Photo credit: Anita Khemka
Photo credit: Sheena Currie
Photo credit: Stephanie Suhowatsky
Prise en charge
Prévention
Près de 100 interventions testée lors d’essais randomisés
x
x
x
Prévention primaire
Intervention
Résultat de la grossesse
Recommandé?
Prévention du RCIU
Théoriquement, contribue à la prévention primaire de Oui
la PE (et RCIU) pour la prochaine génération
Planification familiale
Peut réduire les grossesses à risque de PE
Oui
Prévention avant la conception et
ou traitement de l’obésité
Peut réduire le risque de la PE
Oui
Supplémentation en calcium
Réduit la PE chez les femmes à risque élevé ayant un Risque élevé d’hypertension gestationnelle,
apport alimentaire en calcium faible; aucun effet sur ayant un faible apport alimentaire en calcium
la santé périnatale
Aspirine à faible dose
Réduit la PE; Réduit la mortalité fœtale et néonatale Populations à risque élevé
Supplémentation en magnésium ou Aucune réduction de PE
zinc
Preuves insuffisantes pour recommander*
Supplémentation en huile de
poisson ou autres sources d’acides
gras
Aucune différence sur les populations à faible ou
haut risque
Preuves insuffisantes pour recommander*
Héparine ou héparine de bas poids
moléculaire
Réduction de la PE chez les femmes ayant des
maladies rénales et une thrombopénie
Preuves insuffisantes pour recommander*
Vitamines antioxidantes (C, E)
Réduction de la PE dans un essai
Preuves insuffisantes pour recommander*
Restriction protéique ou de sel
Aucun effet
Non
Source: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual,
MCHIP, 2011
Impact potentiel du calcium
Tableau 1: interventions qui affectent la sous-nutrition maternelle et infantile


Le calcium réduit la PE de
près de 48% chez les
femmes:
 Présentant un risque
élevé
 Dont l’apport en calcium
est faible
La supplémentation en
calcium :
 Prévient 21 500 décès
maternels
 Diminue les années de
vie ajustées à
l’incapacité de 620 000
Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité
et la possibilité de recommander la mise en œuvre
dans chacune des 36 pays
Actions avec des preuves suffisantes de l’efficacité
et la possibilité de recommander la mise en œuvre
dans chacune des 36 pays
Résultats maternels et néonatals
Supplémentation en fer et acide folique
Suppléments de micronutriments multiples
maternels
Iode maternel par iodation du sel
Supplémentation en calcium maternel
Interventions pour la réduction de la consommation
de tabac ou pollution dans les maisons
Suppléments maternel d’énergie équilibrée et de
protéine
Suppléments maternels en iode
Déparasitage maternel pendant la grossesse
Traitement préventif intermittent du paludisme
Moustiquaires imprégnés d’insecticides
Nouveau-nés
Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et
individuel)
Supplément en vitamine A pour le nouveau-né
Clampage tardif du cordon
Nouveau-nés et enfants
Promotion de l’allaitement (counseling de groupe et
individuel)
Transfert monétaires conditionnels (accompagnés
éducation nutritionnelle)
Communication en changement de comportement
pour l’allaitement de complément *
Déparasitage
Supplément en zinc
Programmes de fortification en fer et alimentation de
complément à l’allaitement maternel
Zinc pour la prise en charge de la diarrhée
Moustiquaires imprégnés d’insecticides
Fortifier ou donner un supplément en vitamine A
*Suppléments de nourriture chez la population qui vit dans l’insécurité alimentaire
Source: Bhutta et al., Lancet, 2008
Apport quotidien en calcium
1500
Apport quotidien en calcium, femmes enceintes (1300−1500 mg/jour)
1000
500
860
Apport quotidien en calcium, dose recommandée chez les adultes
(1000−1200 mg/day)
499
472
346
363
0
Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence,
Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working group 2010
498
352
Impact potentiel de l’aspirine

Réduction du risque de PE de 17%



>75 mg d’aspirine par jour
Réduction de la mortalité fœtale, néonatale et infantile de 14%
Usage quotidien d’aspirine à faible dose avant 16 semaines de
gestation parmi les femmes à risque de PE = réduction
significative de:
PE
 PE sévère
 RCIU
 Naissance prématurée

Source: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF.
(Cochrane Review) 2007
Avantages de la prévention de la PE
Les bébés nés de femmes
souffrant de PE
sont 5 fois
Plus susceptibles de mourir
Que ceux nés de
mères sans PE
Photo credit: Geeta Sharma
Dépistage de la PE/E: couverture de la CPN
Source: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009
Dépistage de la PE: TA élevée, protéinurie

Mesure de la TA:




Mesure de la protéine:


Les tests ne sont pas disponibles
dans les milieux à faible ressource
Il n’est pas possible de faire
bouillir dans les sites à haut
volume
Source: Mandel B, Evidence-Based for PE/E Strategy, 2009
Photo credit: Daniel Antonaccio

Formation importante nécessaire
Matériel solide et entretenu
Seulement 50% des femmes
reçoivent des CPN
Toutes les femmes qui font des
CPN n’ont pas de prise de TA
La CPN en Afrique: mesure de la TA et analyse
d’urine
Source: DHS (as noted on the slide)
Dépistage de la PE: Test de diagnostic de la
protéine sur le lieu de soins
Voici un exemple de test de diagnostic sur le lieu de soins:
 Faible coût
 Facile à utiliser: CPN, niveau communautaire
Instructions
 Résultats immédiats
faciles à lire pour
Photo credit: Daniel Antonaccio
utilisation
correcte
Cordon
Couleur de fond de la
solution (encre
lorsqu’elle sort du
marqueur)
Couleur du boitier
équivalente à la lecture
positive
Jhpiego—JHU-BME: Patent Pending
Prise en charge de la PE/E et prévention de
l’éclampsie
 Prise en charge de la PE sévère et de l’éclampsie:
 Anti-convulsivants: le sulfate de magnésium peut réduire la
survenue des crises éclamptiques de plus de 50% et des
décés maternels de 46%.
 Anti-hypertenseurs: traitement indiqué pour le bénéfice de la
mère, peut permettre la prolongation de la grossesse et
améliorer la maturité fœtale.
 Accouchement programmé: pour la PE sévère, dans les 24
heures suivant l’apparition des symptômes, pour l’éclampsie,
dans les 12 heures qui suivent le début des convulsions.
Source: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane Library. Magpie
Trial Collaborative Group: Lancet 2002.
Le sulfate de magnésium: données probantes

Traitement de la PE sévère
Essai Magpie, 2002, 10 000 femmes, 33 pays
 A réduit l’incidence de l’éclampsie de 58%
 A réduit les décès maternels de 46%


Traitement de l’éclampsie
Collaborative Eclampsia Trial (1995) a comparé les 3 traitements les
plus populaires (sulfate de magnésium sulfate, diazépam, et phénytoine)
 Le sulfate de magnésium a une récurrence de convulsions de 52% et
67% plus inférieures que le diazépam et la phénytoine, respectivement

Sources: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D.
2003; Beguma R et al., 2001
Le sulfate de magnésium et le nouveau-né
 Meilleurs résultats que le diazépam ou la phénytoine
 Moins de décès néonatals
 Des bébés plus vigoureux (5 minutes après la naissance)
 Réduction du besoin de soins:
• Diminue les probabilités de long séjour à l’hôpital dans une salle de
soins intensifs;
• Réduction du séjour dans l’unité de soins néonatals; et
• Moins d’admissions néonatales à une unité de soins spéciaux.
Source: Duley et al., 2003a
La prévention de l’éclampsie
1 cas d’éclampsie
Peut être évité par la prise
en charge d’environ
7femmes souffrant de PE sévère
Photo credit: Geeta Sharma
Source: Sibai, 2005
Traitement immédiat: le sulfate de
magnésium
Intervalle entre la crise et le traitement

100%
200
80%
150
Les patientes souffrant de PE/E
sévère, ayant reçu une dose de
charge avant la référence
présentent:
60%
100
40%
50
% mortalité




20%
0%
0
< heures
6–12 heures
# décès maternels
>12 heures
% mortalité

Un nombre réduit de convulsions
Des convulsions contrôlées
Durée réduite à la pleine
conscience
Mortalité maternelle et
mortinatalité réduite
La dose de charge est utile pour
les accouchements à domicile et
dans les structures périphériques.
Source: Rashida et al., 2004
Le sulfate de magnésium: défis







Pas uniformément recommandé dans les lignes directrices nationales de
prestation de services
Disponibilité limitée: seulement inclus dans la moitié des listes globales de
médicaments essentiels
Besoin perçu de monitorage attentif
Exige des prestataire qualifiés, mis à jour et autonomes pour son
administration
Comme l’éclampsie est rare, l’expérience liée à l’utilisation de MgSO4 est
mimine
Economique: peu d’incitation pour les entreprises à commercialiser
Emballage peu pratique de 500–1000 mL (besoin de 250 mL)
Source: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008
Avantages de l’utilisation du sulfate de
magnésium
Une augmentation de l’utilisation
du sulfate de magnésium de 50%
pourrait prévenir
10 à15 décès maternels
pour 100 000 naissances vivantes
Photo credit:Daniel Antonaccio
Source: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa,
September 24—25, 2009
Résultats attendus
 Réduction de l’incidence de la PE parmi la population
ayant une consommation alimentaire faible en calcium
 Dépistage amélioré de la PE
 Amélioration de la prise en charge des cas de PE sévères
 Augmentation de la prise de conscience des signes de
danger
 Diminution des cas d’éclampsie
 Réduction de la mortalité maternelle et périnatale
Baseline %
First %
*Abhiyan Hospital
WRH
Phewa City Hospital
Asha Hospital
Dumkauli PHC
Bharatpur Hospital
Valley Nsg Home
Dhulikhel Hospital
NMC
JH
KZH
Saptakoshi NH
IDH
BPKIHS
UCMS
AMDA
LZH
BZH
MWRH
Malakheti PHC
Chaumala PHC
SZH
Résultats: prise en charge améliorée de la
PE/E sévère au Népal, 2009
22 structures: Note moyenne sur 3 normes est passée de
22% à 60%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Résultats: réduction des taux de létalité liés à
la PE/E
Utilisation du sulfate de magnésium à Purulia, West Bengal, Inde, 2002–2006
En perspective: 2003…2011?
“Les technologies identifiées il y a 5 ans continuent
d’être les questions clés”
 Suppléments nutritionnels pour prévenir la PE/E
 Antiplaquettaires pour prévenir la PE/E
 Méthodes de détection précoce de la PE/E ou du
risque élevé de PE/E
 Passage à l’échelle de l’utilisation du sulfate de
magnésium pour la prévention et le traitement de
l’éclampsie
Source: Tsu and Coffey, BJOG, 2009
Conclusion





L’éclampsie est un facteur majeur de la mortalité maternelle et
néonatale.
Le calcium et l’aspirine peuvent réduire le risque de PE parmi
certains groupes de femmes enceintes.
Il faut améliorer le dépistage de la PE, au cours de la CPN et
pour atteindre les femmes privées de cet accès.
L’éclampsie peut être prévenue, par le diagnostique précoce et
la prise en charge rapide de la PE.
Le sulfate de magnésium est efficace, et doit passer à l’échelle.