Prévention, Détection et Prise en charge

DESCRIPTIF TECHNIQUE
Pré-Eclampsie/Eclampsie:
Prévention, Détection et Prise en charge
LA PRE-ECLAMPSIE/L’ECLAMPSIE (PE/E) QU’EST CE QUE C’EST?
Les troubles hypertensifs au cours de la grossesse sont l’unique groupe de complications qui
causent une grave morbidité et la mortalité pour la mère et le bébé. Bien que la cause sousjacente soit supposée être un défaut de la placentation, les symptômes cliniques de la PE/E
survenant après 20 semaines de gestation, sont l’hypertension artérielle et la présence de
protéines dans l’urine. Cela peut évoluer d’un trouble tensionnel léger à une condition
potentiellement mortelle (voir Tableau 1), et il est difficile de prédire la progression. Toutes les
femmes enceintes doivent être suivies pour rechercher la pré-éclampsie, et celles ayant les
caractéristiques suivantes doivent bénéficier d’une surveillance complémentaire :
•
Un antécédent personnel
ou familial de PE/E
•
Des conditions médicales
préexistantes, comme
l’obésité, l’hypertension
chronique ou le diabète
•
L’âge—grossesse chez les
adolescentes ou les
femmes de plus de 35 ans
•
•
Primigeste
•
Complications liées à la
grossesse précédente, y
compris retard de
croissance intra-utérin
(RCIU), décollement
placentaire, ou mort
fœtale
Figure 1. Diagnostic de la PE
Source: American Society of Hypertension, 2009;
http://www.aafp.org/afp/2004/1215/p2317.html#afp20041215p2317-b5
Première grossesse avec
un nouveau partenaire
Bien que ces caractéristiques aident les prestataires à dépister la PE chez les femmes enceintes,
il est toujours difficile de la prévenir ou la prévoir. Le diagnostic et la prise en charge de la PE
avant qu’elle ne progresse vers l’éclampsie est une stratégie essentielle de santé maternelle et
néonatale, parce que la PE/E est associée à un risque accru de résultats défavorables pour la
mère et le fœtus. Cette stratégie peut également réduire les risques pour les grossesses futures,
car les femmes ayant des antécédents d’éclampsie ont un risque accru d’éclampsie (1 à 2%) et de
pré-éclampsie (22 à 35%) lors de grossesses suivantes.1 Pour ces raisons, toutes les femmes
enceintes doivent avoir accès à une gamme de soins pour la prévention, la détection et la prise en
charge, basés sur l’évidence.
Table 1. Diagnostics de la progression vers l’éclampsie
Diagnostic probable
Signes et symptômes typiques
Hypertension chronique
Tension diastolique 90 mm Hg ou plus avant 20 semaines
de gestation
PE surajoutée à une hypertension chronique
•
Femmes avec hypertension et pas de
protéinurie en début de grossesse (<20
semaines de gestation)
Chez les femmes souffrant d’hypertension avant 20
semaines de gestation avec un des éléments suivants
observés après 20 semaines:
•
Survenue ou aggravation de la protéinurie, ou
•
Elévation soudaine de la TA chez une femme dont
l‘hypertension a déjà été bien contrôlée
DESCRIPTIF TECHNIQUE | Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge
1
Table 1. Diagnostics de la progression vers l’éclampsie
Diagnostic probable
Signes et symptômes typiques
Hypertension gestationnelle
•
Hypertension transitoire de la grossesse si la
PE n’est pas présente au moment de
l’accouchement et que la TA revient à la
normale après 12 semaines du postpartum
(diagnostic rétrospectif)
•
PE modérée
•
•
•
Deux lectures de tension diastolique de 90 mm Hg ou
plus mais moins de 110 mm Hg à 4 heures d’écart à
>20 semaines de gestation
Pas de protéinurie
Deux lectures de tension diastolique de 90–110 mm
Hg à 4 heures d’écart
Protéinurie 2+
PE sévère
Diagnostic de PE modérée (selon les critères ci-dessus
indiqués) PLUS un ou plusieurs des critères de diagnostic
suivants:
•
Tension diastolique de 110 mm Hg ou plus
•
Protéinurie 3+ or more
•
Hyper réflexibilité, maux de tête (augmentation de la
fréquence, non soulagée par des analgésiques
ordinaires)
•
Vision trouble
•
Oligurie (moins de 400mL d’urine dans les 24 heures)
•
Douleur abdominale supérieure (épigastrique ou
douleur de l’hypocondre droit)
•
Œdème pulmonaire
Eclampsie
PE avec:
•
Convulsions ou
•
Coma (inconscience)
Source: MCHIP. Prévention et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie. Manuel de référence pour les prestataires de soins de santé
(Reference Manual for Healthcare Providers. 2011.
APPROCHES STRATEGIQUES DE PREVENTION
Les preuves concluantes tirées dans les pays développés et en développement, suggèrent que les
décès associés aux troubles hypertensifs de la grossesse sont les plus difficiles à prévenir.2 Les programmes
de PE/E peuvent se concentrer sur trois approches stratégiques pour la prévention de la
morbidité et de la mortalité:
•
Prévention primaire—éviter le développement de la maladie ; éviter la grossesse et les
conditions favorisant le développement de la PE
•
Prévention secondaire—dépistage précoce de la maladie avant que les symptômes cliniques
n’apparaissent
•
Prévention tertiaire—prendre la maladie en charge à temps pour prévenir la progression et
les complications
Ces trois approches stratégiques peuvent aussi être considérées comme la prévention, la
détection et la prise en charge de la PE/E. Les prestataires qualifiés pour l’accouchement (SBA)
ont un rôle essentiel à jouer dans ces efforts, en particulier ceux des centres de santé des zones
périphériques qui offrent les services suivants : les soins prénatals ; le counseling aux femmes et
à leurs familles ; le dépistage pour la PE et qui peuvent initier le traitement—première dose
intramusculaire (IM) de sulfate de magnésium et première dose de médicament
antihypertenseur—avant le transfert à une structure sanitaire de Soins Obstétricaux et
Néonatals d’Urgence Complets (SONUC) équipée pour la chirurgie obstétricale et la prise en
charge des complications. Ce descriptif technique met l’accent sur les soins qui peuvent être
fournis à domicile par les prestataires qualifiés pour l’accouchement (SBA) ou dans un poste
périphérique ou une structure sanitaire de référence.
Prévention primaire de la PE: supplémentation en calcium et autres interventions
La prévention primaire de la PE est difficile parce que sa cause n’est pas bien comprise et que les
facteurs qui y sont associés sont difficiles à influencer. De nombreuses interventions ont été
étudiées et revues pour la prise en charge de la PE ; le Tableau 2 résume les dernières preuves
sur les interventions possibles pour la prévention primaire de la PE.
2
Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge | DESCRIPTIF TECHNIQUE
Tableau 2. Résultats des interventions de prévention primaire pour la PE/E
Intervention
Résultat de la grossesse
Recommandé?
Prévention du RCIU
La prévention du RCIU contribue théoriquement à la
prévention primaire de la PE pour la prochaine
génération
Oui
Planification familiale
Peut réduire les grossesses à risque pour la PE
Oui
Prévention pré-conceptuelle
et/ou traitement de l’obésité
Peut réduire le risque de la PE
Oui
•
Réduction de la PE chez les femmes à risque
élevé, dont l’alimentation est pauvre en
calcium
Aucun effet sur la santé périnatale
Oui, pour les femmes
présentant un haut
risque d’hypertension
gestationnelle, ou
ayant un apport de
calcium faible
Aspirine à faible dose
•
•
Réduction de la PE
Réduction de la mortalité fœtale et néonatale
Oui, pour les
populations à risque
accru de développer la
PE
Supplémentation en
magnésium ou en zinc
Pas de réduction de PE
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Supplémentation en huile de
poisson et autres sources de
matières grasses
Aucune différence sur les populations à faible ou
haut risque
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Héparine ou héparine de bas
poids moléculaire
Réduction de la PE chez les femmes qui ont des
maladies rénales et une thrombopénie
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Vitamines anti-oxydantes (C, E)
Réduction de la PE dans un essai, mais pas dans
tous les essais
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Restriction protéique ou de sel
Aucune différence
•
Supplémentation en calcium
Non
Source: MCHIP. Prévention et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie. Manuel de référence pour les prestataires de soins de santé
(Reference Manual for Healthcare Providers. 2011.
La planification familiale est une stratégie efficace de prévention primaire pour prévenir,
retarder et espacer les grossesses, éliminant efficacement le risque de PE ; le traitement de
l’obésité est un moyen efficace d’intervention pré-conceptuelle. Cependant, la supplémentation en
calcium et en aspirine à faible dose ont le plus de potentiel, en matière de stratégies ciblées de
santé publique pour la réduction de la PE chez les femmes enceintes.
Supplémentation en calcium
La supplémentation en calcium semble prometteuse comme une intervention de grande
envergure de santé publique pour prévenir la PE parmi les populations à haut risque ou ayant un
déficit en calcium. Dans les pays en développement, les femmes enceintes ne consomment pas
suffisamment de calcium. Selon une revue systématique de l’OMS (1991–2004) sur l’apport
alimentaire en calcium chez les femmes enceintes, l’apport en calcium en Afrique et en Asie se
situait entre 200 à 500 mg/jour. Un apport quotidien suffisant en calcium est estimé entre 1000 à
1300 mg pour les femmes non allaitantes en âge de procréer.3
DESCRIPTIF TECHNIQUE | Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge
3
Selon les résultats d’un
Figure 2. Niveaux d’apport quotidien en calcium alimentaire
essai randomisé et contrôlé
de l’OMS, les femmes
1500
enceintes ayant un faible
Minimum daily calcium intake, Pregnant Women (1300−1500 mg/day)
apport en calcium, qui ont
Minimum daily calcium intake, Adult WRA (1000−1200 mg/day)
pris une supplémentation
1000
860
quotidienne de calcium,
avaient un taux
499
498
472
significativement plus
500
363
352
346
faible d’hypertension
gestationnelle sévère et
d’éclampsie.4 Plus
0
World
Developed
Developing
Africa
Latin America
Near East
Far East
récemment, une revue
Countries
countries
Cochrane en 2010 a
examiné l’effet de la
Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring,
Evaluation and Research Task Force of the PE/E Working Group. 2010.
supplémentation calcique
pendant la grossesse sur
les troubles hypertensifs de la grossesse et leurs conséquences sur la mère et l’enfant. Il y avait
13 études de bonne qualité (n=15,730 femmes). Les critères de sélection de la plupart de ces
études ont identifié les femmes enceintes qui étaient à faible risque pour la PE et qui avaient un
régime alimentaire pauvre en calcium. Les principales conclusions étaient que la supplémentation
calcique semble réduire de moitié environ le risque de PE et celui d’accouchement prématuré. Plus
précisément, les suppléments en calcium réduisent le risque moyen de TA élevée et de PE—avec le
plus d’effet chez les femmes à haut risque et chez celles qui ont un apport de base de calcium faible.
Cependant, la supplémentation calcique n’a pas diminué le risque de PE/E sévère ou la mortinatalité.5 (Voir la
bibliographie annotée pour de plus amples renseignements concernant ces études.)
Parce qu’il n’y a pas d’effets défavorables, la supplémentation calcique est généralement considérée
comme relativement sûre et doit être prise en compte dans les cas de déficiences en calcium. En tant
que stratégie de survie maternelle et infantile, la supplémentation calcique pour la mère a été
reconnue avoir un effet suffisamment important sur le pronostic maternel et néonatal, pour la
considérer comme une intervention de santé publique dans les milieux à ressources limités, le cas
échéant. 6 En supposant que la supplémentation calcique a un effet similaire sur les décès dus aux
troubles hypertensifs, la supplémentation calcique universelle pourrait prévenir plus de 21 500 décès
maternels par an et réduire le coût par année de vie d’invalidité ajusté (DALYs) par 620 000.7
Aspirine à faible dose
L’examen de 59 essais, impliquant 37 560 femmes, a montré que l’aspirine à faible dose est associée à
une réduction de la PE de l’ordre d’environ un sixième (17%), à une réduction similaire de la mortalité
fœtale (14%), et à une plus légère réduction de naissance prématurée (8%).8 Toutefois, les études à ce
jour n’ont pas montré d’effet significatif sur la mortalité maternelle, fœtale ou du nouveau-né, ou sur
la naissance de bébés qui sont petits pour leur âge gestationnel.9 Il n’existe aucun indice de nocivité
pour la thérapie d’aspirine à faible dose, indépendamment du statut de risque de la femme,10 mais
une supplémentation systématique d’aspirine n’est pas une stratégie de prévention recommandée
pour les femmes sans facteurs de risque. Bien que l’aspirine fluidifie le sang et diminue la formation
de caillot, l’aspirine à faible dose n’a pas augmenté le risque d’hémorragie (postpartum ou
antepartum) ou néonatale. Les résultats de recherche suggèrent que l’aspirine à faible dose doit être
débutée avant la 16ème semaine pour réduire de manière significative la PE.11
Prévention secondaire de la PE: Dépistage précoce
Les stratégies de prévention secondaires sont axées sur le dépistage précoce de la PE—avant que
les symptômes cliniques ne se manifestent—lorsque d’autres interventions peuvent améliorer le
pronostic de la mère et son enfant. Le dépistage systématique de toutes les femmes enceintes est
la seule façon de détecter la PE ; il n’y a pas de tests fiables ou de symptômes pour prédire qu’une
femme aura la PE/E.12
Des données probantes (Tableau 3) appuient deux tests de dépistage pour la PE: mesurer la TA
et les protéines dans l’urine. Les directives de l’OMS recommandent quatre visites prénatales
4
Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge | DESCRIPTIF TECHNIQUE
pendant la grossesse, mesurer la TA de toutes les femmes à chaque visite, contrôler la
protéinurie chez les femmes avec une pression artérielle élevée.13 Parce qu’une femme qui
développe la PE a rarement une protéinurie avant que sa tension diastolique n’augmente,14 les
recommandations de l’OMS sur les soins prénatals insistent sur les antécédents et la mesure de
la TA. Une élévation de la pression artérielle et la présence de protéines dans l’urine sont
toujours pathologiques chez une femme enceinte. Par conséquent, il est préférable de rechercher
ces deux conditions, si possible, à chaque visite prénatale, que ce soit dans la communauté ou
dans un centre de santé. Les défis d’un dépistage systématique incluent le manque de
tensiomètre qui fonctionne, le manque de compétences des prestataires pour mesurer la pression
artérielle ou la protéinurie, le peu de temps passé avec la femme pendant la visite prénatale, le
coût des tests de protéinurie, et la logistique.
Tableau 3. Preuves des interventions pour déceler et dépister la PE
Intervention
Dépistage de l’HTA pendant la visite
prénatale
Résultat pour la grossesse
•
•
Dépistage des protéines dans l’urine si la
TA diastolique est supérieure à 90 mm Hg
lors de la visite prénatale
•
•
Recommandé?
Le dépistage de la TA élevée n’empêche
pas la PE
Le diagnostic précoce de la PE permet
une meilleure prise en charge à temps,
et peut empêcher la progression vers la
PE/E sévère, réduisant ainsi des
conséquences néfastes pour la mère et
le fœtus
Oui
Le dépistage de protéines dans l’urine
n’empêche pas la PE
Le diagnostic précoce permet une
meilleure prise en charge à temps, et
peut empêcher la progression vers la
PE/E sévère, réduisant ainsi des
conséquences néfastes pour la mère et
le fœtus
Oui
Dépistage de ‘ HTA
En raison des changements physiologiques de la grossesse, l’hypertension est rare dans la
première moitié de la grossesse, mais se produit dans environ 10% des grossesses après 20
semaines. Une TA diastolique élevée, de 90 mm Hg, prise deux fois à quatre heures d’écart, peut
indiquer une hypertension chronique, une PE surajoutée à une hypertension chronique, une
hypertension gestationnelle, une PE modérée ou sévère, ou une éclampsie.
Dans les milieux à ressources limitées, où les tests de protéinurie ne sont pas systématiquement
disponibles, la prise de décision clinique autour de la PE va dépendre de la mesure précise de la
TA. Tant dans les pays développés que dans ceux en développement, la TA est souvent
incorrectement mesurée et enregistrée. En plus d’un stéthoscope bien calibré et de bonne qualité,
mesurer la TA dans les milieux à ressources limitées nécessite un prestataire compétent et
expérimenté. La technique d’auscultation conventionnelle est souvent mal faite, comme cela a été
illustré par les résultats cliniques prénatals en Tanzanie, où les agents de santé détectaient
seulement 4 des 12 cas de TA élevée parmi 397 patientes. Tout aussi préoccupant, plus de 100
femmes n’étaient même pas contrôlée pour une TA élevée,15 soulignant les occasions manquées
de dépistage pour la PE pendant les soins prénatals. Compte tenu de l’étroite association entre
une TA élevée au cours des visites prénatales et le diagnostic ultérieur de la PE, une évaluation
minutieuse de la TA pendant les soins prénatals est justifiée.16
DEPISTAGE DE LA PROTEINURIE
La protéinurie est définie comme la présence de 300 mg ou plus de protéines dans l’urine par litre
recueillis aseptiquement et en milieu de jet.17 Les tests de protéinurie sont disponibles dans les
pays développés à l’aide de bandelettes réactives, ou avec des tests d’ébullition. La méthode
d’Esbach sur les urines de 24 heures, et les ratios protéinurie/créatinine sont parfois utilisés dans
les centres de soins tertiaires. Bien qu’une étude au Pakistan ait révélé que l’analyse d’urine avec
des bandelettes réactives est moins précise que la mesure des protéines dans l’urine de 24heures,18 la simplicité, la facilité d’utilisation, et les résultats rapides, font que le test par
DESCRIPTIF TECHNIQUE | Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge
5
bandelettes réactives est approprié pour le dépistage dans les milieux prénatals à haut volume et
à ressources limitées. Le stockage et la manutention adéquats du test des bandelettes réactives
sont requis pour des résultats précis.
La présence de protéinurie avec une HTA étaye le diagnostic de la PE. La plupart des études ne
démontrent pas que le degré de protéinurie est corrélé à la sévérité de la maladie. Par
conséquent, la présence d’une protéinurie—plutôt que la gravité ou le changement dans la
quantité de protéines dans l’urine—devait être le critère principal utilisé pour la prise en
charge.19
Soins prénatals
Parce que la détection de la PE survient principalement lors de la visite prénatale, la quantité et
la qualité des visites prénatales sont importantes en matière de prévention secondaire pour
atteindre toutes les femmes enceintes. La plupart des femmes viennent aux visites prénatales
pendant le premier trimestre de la grossesse, généralement avant que la PE ne commence à se
développer.20 Les visites prénatales ultérieures permettent de nombreuses interventions qui ont
fait leurs preuves, et affectent la santé de la mère et du bébé, y compris des possibilités de
détection et de prise en charge de la PE.
Cependant, malgré le fait
qu’environ deux tiers des femmes
Figure 3. Visites prénatales, une opportunité pour la détection de
la PE
dans les pays à faibles et moyens
revenus ont au moins une visite
prénatale, moins de la moitié des
femmes dans le monde (47%) ont les
quatre visites prénatales
recommandées (voir Tableau 3).21
Dans certains pays, moins d’un tiers
des femmes ont une visite
prénatale, et en Ethiopie, par
exemple, seulement 12% des
femmes reçoivent une consultation
prénatale.22 Par ailleurs, les
femmes des zones rurales sont deux
fois moins susceptibles que les
Source: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009.
femmes des zones urbaines à
rapporter avoir au moins quatre
visites prénatales—ces mêmes femmes qui sont aussi moins susceptibles d’avoir un accès
opportun à des soins obstétricaux d’urgence qui sauvent la vie, au cas où l’éclampsie se
développerait.
Le nombre de visites seul ne peut pas sauver des vies bien sûr, à moins que des interventions
efficaces de haute qualité soient offertes au cours de ces visites. Lors des visites prénatales, plus
de femmes ont la tension artérielle mesurée que des tests d’urine (voir Tableau 4). Certaines
données suggèrent que la fréquence du dépistage ne peut conduire à l’amélioration des soins. Par
exemple, dans un contexte à faibles ressources avec une forte incidence d’éclampsie en
Tanzanie,23 la pratique des visites prénatales seule n’était pas efficace pour prévenir l’éclampsie.
Dans cette clinique, une approche de dépistage au cours de la visite prénatale pour la détection de la
TA élevée a atteint une couverture de 95%, et une couverture de 33% pour la protéinurie. Cependant
moins de 50% parmi ces femmes qui ont développé l’éclampsie avaient été référées par les
cliniques prénatales, et moins de 10% avaient été admises au service de consultation prénatale
avant l’apparition des crises éclamptiques. Ceci suggère qu’une approche de dépistage et de
détection précoce concentrée uniquement sur les femmes qui se présentent à la clinique
prénatales, serait inadéquate.
6
Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge | DESCRIPTIF TECHNIQUE
Figure 4. PE Détection lors de visites prénatales en Afrique
Source: DHS of African Countries (years as noted above)
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la faible performance des approches prénatales pour la
détection de la PE. Il s’agit notamment de : la qualité insuffisante du processus de dépistage
(exactitude de la mesure de la TA et de la protéinurie); l’absence d’un système efficace pour la
référence des femmes présentant la PE; et un traitement ne répondant pas aux standards pour
les femmes pré-éclamptiques qui sont référées. Le counseling et l’éducation de la patiente sont
des composantes des soins prénatals indispensables—et souvent sous-estimés—. Parce que les
femmes sont souvent asymptomatiques au moment du diagnostic de la PE, la possibilité de
prévenir l’éclampsie se limite à la compréhension par la femme et sa famille de la cause sousjacente, des signes précurseurs, et des conséquences potentielles.
Prévention tertiaire de la PE: la prise en charge
Une fois que la PE/E sévère est diagnostiquée, la prise en charge converge sur les quatre
interventions basées sur l’évidence : thérapie anti-convulsivante ; traitement antihypertenseur ;
surveillance attentive de la patiente ; et accouchement programmé (ou planifié). La prise en
charge de la PE modérée inclut la prise régulière de la TA et la mesure de la protéinurie, ainsi
que la surveillance attentive de la femme pour détecter les signes de progression de la maladie.
Aucun diurétique, anticonvulsivants ou antihypertenseurs ne sont indiqués pour les formes
modérées de la PE.
Pour la prise en charge de la PE/E sévère, tous les prestataires qualifiés pour l’accouchement
(SBA) devraient avoir la capacité et la possibilité de fournir les trois premières interventions
mentionnées ci-dessus. Que ce soit à domicile ou dans un centre de soins périphérique, tous les
prestataires devraient pouvoir administrer au moins la première dose d’antihypertenseurs et
d’anticonvulsivants avant le transfert vers une structure de SONUC pour le suivi ultérieur, la prise
en charge, et potentiellement, l’accouchement par césarienne.
Il est essentiel de se rappeler que le seul traitement efficace pour la PE/E sévère demeure
l’accouchement. La surveillance de la femme et l’administration des médicaments appropriés est
une stratégie de prise en charge pour prévenir la morbidité ou la mortalité pendant
l’accouchement, indépendamment que ce soit un accouchement par voie basse ou par césarienne.
DESCRIPTIF TECHNIQUE | Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge
7
Tableau 4. Interventions pour le traitement de la PE/E sévère
Intervention
Sulfate de Magnésium
Résultat pour la grossesse
•
Diminue les risques d’éclampsie sans aucun
effet de fond sur la morbidité et la mortalité
à long terme pour les femmes ou les enfants
Recommandé?
Oui, pour la PE/E
sévère
Si le MgSO4 n’est pas
disponible, utiliser le
diazépam
Médicament anti-hypertensifs
•
•
Améliore la santé maternelle
Aide à réduire les complications maternelles,
tels que les accidents vasculaires cérébraux
Oui, si la TA diastolique
est 110 mm Hg ou plus
Déclenchement du travail
•
Améliore le pronostic maternel et fœtal si
effectué conformément aux
recommandations pour la PE/E sévère
Oui, quel que soit l’âge
gestationnel, en cas de
PE/E sévère- Oui si PE
modérée et âge
gestationnel >37
semaines
Si PE modérée et âge
gestationnel <37
semaines, la prise en
charge expectative est
indiquée. Déclencher le
travail si la PE sévère
se développe
Source: Prévention et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie. Manuel de référence pour les prestataires de soins de santé (Reference
Manual for Healthcare Providers. MCHIP 2011.
Thérapie anticonvulsive : le sulfate de magnésium
Le sulfate de magnésium est l’unique médicament peu coûteux qui peut traiter la PE sévère,
prévenir et traiter l’éclampsie. Chez la femme avec une PE sévère, le sulfate de magnésium s’est
avéré réduire l’incidence de l’éclampsie de plus de 50% 24 et les décès maternels de 46%.25 Il
réduit le risque d’éclampsie26 sans aucun effet fondamental sur la morbidité ou la mortalité à
long terme chez les femmes ou les enfants.27
La mise en œuvre de protocoles pour l’utilisation du sulfate de
magnésium doit faire partie des efforts de réduction de la mortalité
maternelle de chaque pays
L’OMS a identifié le sulfate de magnésium comme le médicament le plus efficace pour le
traitement de l’éclampsie. Il est plus efficace dans la réduction de la survenue des convulsions et
des crises éclamptiques que le diazépam, la phénytoine ou d’autres médicaments.28 En outre, il
est plus sûr et peut être plus facilement utilisé par les cadres moyens de santé en raison de sa
gamme thérapeutique large.
Malgré les données probantes et son faible coût, le sulfate de magnésium n’est pas largement
disponible dans beaucoup de pays. Des médicaments moins efficaces et à plus haut risque
(comme le diazépam et la phénytoine) sont encore couramment utilisés dans la plupart des pays
en développement. Si le régime standard de Pritchard pour l’administration de sulfate de
magnésium peut être lourd et difficile à utiliser, d’autres régimes anticonvulsivants ont été
insuffisamment étudiés à ce jour. Ce régime combine une dose de charge administrée à la fois par
voie intramusculaire (IM) et par voie intraveineuse (IV), suivi par une thérapie d’entretien dans
les 24 heures qui suivent l’accouchement. Pendant la phase d’entretien la surveillance est
nécessaire pour s’assurer que la patiente ne montre pas des signes d’excès de magnésium—
fréquence respiratoire diminuée, diminution de la diurèse et absence des réflexes osté-tendineux.
L’arrêt respiratoire, bien que extrêmement rare, est possible. Il est cependant facilement traité
avec du gluconate de calcium, qui est un antagoniste du sulfate de magnésium. Il n’existe aucun
antidote acceptable et largement disponible pour le surdosage au diazépam ou à la phénytoine.
8
Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge | DESCRIPTIF TECHNIQUE
Des régimes alternatifs qui pourraient réduire le coût et le temps (sans les 24 heures d’entretien)
et simplifier le niveau de soins (sans administration d’IV et de risque de toxicité) suscitent un
intérêt. Une dose de charge unique de sulfate de magnésium seul par IM, si elle est administrée
sans délai, peut être suffisante pour la majorité des patientes.29 Chez les femmes atteintes de
PE/E sévère traitées dans un centre de santé plus périphérique, la dose de charge donnée avant
la référence et le transport à un hôpital a montré une réduction du nombre de convulsions, un
contrôle des convulsions (94% contre 74% dans le groupe de contrôle), une diminution du temps
d’inconscience, et une réduction de la mortalité maternelle et la mortinatalité.30 Deux essais (au
Pakistan et au Bangladesh) ont comparé la dose de charge seule avec le régime standard de
Pritchard et ont trouvé une efficacité équivalente entre les deux groupes dans la récurrence de
convulsions et la mortinatalité.31
Selon la dernière revue de Cochrane en 2010, les preuves concernant ces régimes ne sont toujours
pas concluantes pour recommander une large adoption.32 La dose de charge de sulfate de
magnésium avant le transfert à un établissement de SONUC est la norme de soins recommandée
pour la PE/E sévère en vue de stabiliser la femme et améliorer son pronostic et celui de son
enfant.
Par conséquent, il est recommandé d’administrer le régime standard de Pritchard de sulfate de
magnésium à toutes les femmes diagnostiquées avec une PE/E sévère. Par ailleurs, toutes les
structures de soins qui utilisent le sulfate de magnésium devraient avoir une ampoule de
gluconate de calcium disponible, l’antidote du sulfate de magnésium, en cas d’arrêt respiratoire.
Si la femme arrête de respirer, administrer 1g de gluconate de calcium 1g (10mL de solution à
10%) par perfusion d’IV lentement pendant 5 à 10 minutes.33
En collaboration avec des collègues de trois centres cliniques en Inde, des enquêteurs mènent une
étude pilote qui examine l’introduction d’une méthode simple et peu coûteuse, une pompe à débit
contrôlé, le Springfusor® pour l’infusion continue du sulfate de magnésium. On espère que ce
système sera un moyen plus sûr, facile d’emploi, efficace par rapport au coût et aux contraintes
de temps subies par le personnel.34
Traitement anti hypertensif
Une femme ayant une PE/E sévère doit être étroitement surveillée et sa pression artérielle
mesurée au moins toutes les heures. Si sa pression artérielle diastolique est à 110 mm Hg ou
plus, lui administrer un antihypertenseur pour abaisser la TA et prévenir l’hémorragie cérébrale
ou un accident cérébrovasculaire. Administrer l’antihypertenseur lentement pour diminuer la TA
et la maintenir entre 90 à 100 mm Hg, réduisant ainsi le risque maternel sans nuire au fœtus. La
diminution brutale de la TA risque d’induire une hypoperfusion cérébrale maternelle et un
accident cérébrovasculaire.
Bien que le choix des médicaments antihypertenseurs soit incertain, le labétalol, l’hydralazine et
la nifédipine sont actuellement largement recommandés. Le Labétalol est un agent qui bloque les
récepteurs adrénergiques, qui appartient à une classe de médicament considéré comme sûr
pendant la grossesse, dont la posologie peut être ajustée pour atteindre l’effet désiré. La sûreté
du labétalol pendant la grossesse, cependant, n’est pas aussi bien établie que le méthyldopa,
malgré que les résultats avec le méthyldopa soient moindres. Bien que l’expérience avec des
antagonistes du calcium (nifédipine) soit limitée, on n’a pas trouvé d’augmentation de la
tératogénicité majeure à l’exposition de ces médicaments au cours du premier trimestre de la
grossesse. En analysant les sous-groupes, les bêtabloquants pourraient être moins efficaces que
les inhibiteurs calciques.35
Lorsque la PE sévère ou l’éclampsie est diagnostiquée, les prestataires qualifiés pour
l’accouchement (SBAs) devraient donner au moins la première dose de médicaments anti
hypertenseurs avant le transfert vers un établissement de soins de niveau supérieur ayant des
capacités de SONUC.
DESCRIPTIF TECHNIQUE | Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge
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L’accouchement programmé (ou planifié)
Même si la PE est modérée et stable, le déclenchement du travail est associé à un résultat
amélioré pour la santé maternelle et devrait être conseillé pour les femmes au-delà des 37
semaines de gestation.36 Pour les grossesses de moins de 37 semaines, la prise en charge
expectative avec une surveillance attentive est appropriée. Dans une étude effectuée en Afrique
du Sud, une stratégie de prise en charge expectative pour la PE sévère diagnostiquée avant 37
semaines a entraîné la possibilité de prolonger la grossesse à 11 jours de gestation en moyenne
avec une amélioration des taux de survie périnatale et néonatale.37 S’il est établi que l’induction
doit être faite avant les 37 semaines de gestation, il faut administrer des corticostéroïdes à la
mère dans le but de réduire le risque de syndrome de détresse respiratoire néonatale et de
mortalité néonatale. Le traitement consiste en deux doses de bétaméthasone de 12 mg par IM, la
première dose administrée immédiatement et la deuxième dose administrée 24 heures plus tard.
Pour la PE sévère ou l’éclampsie, l’OMS recommande que l’accouchement ait lieu dès que la
patiente est stabilisée. Le fait de retarder l’accouchement pour permettre au fœtus d’arriver à
maturité risquerait de mettre en danger la vie de la femme et celle du bébé. Il convient de
procéder à l’accouchement sans tenir compte de l’âge gestationnel. Dans les cas de pré-éclampsie
sévère, l’accouchement doit avoir lieu dans les 24 heures qui suivent l’apparition des symptômes.
Dans les cas d’éclampsie, l’accouchement doit avoir lieu dans les 12 heures qui suivent le début
des convulsions. Si le col est favorable (mou, mince et partiellement dilaté), déclencher le travail.
Cependant, si on ne peut prévoir un accouchement naturel par voie basse dans les 12 heures
(pour l’éclampsie) ou 24 heures (pour la pré éclampsie sévère) ou si le rythme cardiaque fœtal est
anormal, on doit pratiquer une césarienne.38
Surveillance
Une surveillance attentive de la femme avec une PE/E sévère est essentielle pour un résultat
sain pour elle et son bébé. Les signes vitaux et le rythme cardiaque fœtal doivent être mesurés
toutes les heures et enregistrés sur le partogramme. L’évaluation stricte du bilan hydrique en
mesurant la quantité de liquide administrée (IV ou autre) et la diurèse doit être maintenue. Les
réflexes patellaires (réflexes osté-tendineux) doivent être mesurés toutes les heures, et les
poumons auscultés toutes les heures pour détecter la présence de râles ou d’œdème pulmonaire.
Si possible, évaluer la coagulation en faisant un test de coagulation au lit de la patiente, la
coagulopathie étant fréquente dans les cas de PE/E sévère. Si la femme est en travail, et le col
dilaté à 4 cm ou plus, elle devrait également être surveillée à l’aide du partogramme. Cet outil
guide l’observation et enregistre la condition de la mère et du fœtus et la progression du travail,
et aide à la prise de décision concernant l’évolution du travail. En outre, avant l’administration
répétée du sulfate de magnésium, il faut évaluer la fréquence respiratoire (au moins 16 par
minute) les réflexes osté-tendineux (présents) et la diurèse (au moins 30 mL par heure pendant 4
heures).
Surtout, lors de la prise en charge d’une femme avec une PE/E sévère, ne jamais laisser la
patiente seule. Si à la suite d’une convulsion, la femme inhale les matières vomies, cela peut la
tuer et tuer le fœtus. En plus de la prise en charge des convulsions ou si la femme éclamptique
est inconsciente, les soins additionnels doivent inclure : 1) installer une perfusion par IV de
sérum physiologique ou Ringer lactate ; 2) insérer une sonde vésicale pour contrôler la diurèse et
la protéinurie ; 3) offrir des mesures visant à assurer le confort de la patiente ; et 4)
communiquer continuellement avec la femme et sa famille sur son état et ce à quoi s’attendre.39
ROLE COMMUNAUTAIRE ETENDU
Bien que ce document ait porté sur les aspects cliniques de la PE/E, on réalise de plus en plus que
l’incidence de la PE/E chez une population ne pourra diminuer sans l’implication de la
communauté. Afin d’atteindre les femmes, en particulier celles qui ne sont pas suivies par un
prestataire qualifié pour l’accouchement (SBA) pendant la grossesse ou l’accouchement, le rôle de
l’agent de santé communautaire (ASC) doit être élargi pour inclure des interventions appropriées
pour la prévention et la détection précoce de la PE/E dans la communauté. L’ASC pourrait être
engagé dans les efforts visant à prévenir la PE grâce à la supplémentation en calcium prénatal.
Les ASC offrent déjà l’éducation à base communautaire aux femmes enceintes et leur enseignent
ainsi qu’à la communauté les signes de danger de la PE/E, y compris où et comment chercher des
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Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge | DESCRIPTIF TECHNIQUE
soins immédiats. Des efforts sont également déployés pour développer des appareils simples pour
mesurer la TA et pour détecter les protéines dans l’urine, qui peuvent être utilisés pour le
dépistage et au niveau des ménages. Et, semblable à la pompe automatique Springfusor®, des
tentatives sont faites pour développer un dispositif sûr pour administrer une dose de sulfate de
magnésium par les prestataires qui ont peu ou pas d’expérience avec l’injection parentérale.
REFERENCES
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