Prévention, Détection et Prise en charge

DESCRIPTIF TECHNIQUE
Pré-Eclampsie/Eclampsie:
Prévention, Détection et Prise en charge
DESCRIPTIF TECHNIQUE | Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge 1
LA PRE-ECLAMPSIE/L’ECLAMPSIE (PE/E) QU’EST CE QUE C’EST?
Les troubles hypertensifs au cours de la grossesse sont l’unique groupe de complications qui
causent une grave morbidité et la mortalité pour la mère et le bébé. Bien que la cause sous-
jacente soit supposée être un défaut de la placentation, les symptômes cliniques de la PE/E
survenant après 20 semaines de gestation, sont l’hypertension artérielle et la présence de
protéines dans l’urine. Cela peut évoluer d’un trouble tensionnel léger à une condition
potentiellement mortelle (voir Tableau 1), et il est difficile de prédire la progression. Toutes les
femmes enceintes doivent être suivies pour rechercher la pré-éclampsie, et celles ayant les
caractéristiques suivantes doivent bénéficier d’une surveillance complémentaire :
• Un antécédent personnel
ou familial de PE/E
• Des conditions médicales
préexistantes, comme
l’obésité, l’hypertension
chronique ou le diabète
• L’âge—grossesse chez les
adolescentes ou les
femmes de plus de 35 ans
• Primigeste
• Complications liées à la
grossesse précédente, y
compris retard de
croissance intra-utérin
(RCIU), décollement
placentaire, ou mort
fœtale
• Première grossesse avec
un nouveau partenaire
Bien que ces caractéristiques aident les prestataires à dépister la PE chez les femmes enceintes,
il est toujours difficile de la prévenir ou la prévoir. Le diagnostic et la prise en charge de la PE
avant qu’elle ne progresse vers l’éclampsie est une stratégie essentielle de santé maternelle et
néonatale, parce que la PE/E est associée à un risque accru de résultats défavorables pour la
mère et le fœtus. Cette stratégie peut également réduire les risques pour les grossesses futures,
car les femmes ayant des antécédents d’éclampsie ont un risque accru d’éclampsie (1 à 2%) et de
pré-éclampsie (22 à 35%) lors de grossesses suivantes.1 Pour ces raisons, toutes les femmes
enceintes doivent avoir accès à une gamme de soins pour la prévention, la détection et la prise en
charge, basés sur l’évidence.
Table 1. Diagnostics de la progression vers l’éclampsie
Diagnostic probable
S
ignes et symptômes typiques
Hypertension chronique Tension diastolique 90 mm Hg ou plus avant 20 semaines
de gestation
PE surajoutée à une hypertension chronique
• Femmes avec hypertension et pas de
protéinurie en début de grossesse (<20
semaines de gestation)
Chez les femmes souffrant d’hypertension avant 20
semaines de gestation avec un des éléments suivants
observés après 20 semaines:
• Survenue ou aggravation de la protéinurie, ou
• Elévation soudaine de la TA chez une femme dont
l‘hypertension a déjà été bien contrôlée
Figure 1. Diagnostic de la PE
Source: American Society of Hypertension, 2009;
http://www.aafp.org/afp/2004/1215/p2317.html#afp20041215p2317-b5

2 Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge | DESCRIPTIF TECHNIQUE
Table 1. Diagnostics de la progression vers l’éclampsie
Diagnostic probable
S
ignes et symptômes typiques
Hypertension gestationnelle
• Hypertension transitoire de la grossesse si la
PE n’est pas présente au moment de
l’accouchement et que la TA revient à la
normale après 12 semaines du postpartum
(diagnostic rétrospectif)
• Deux lectures de tension diastolique de 90 mm Hg ou
plus mais moins de 110 mm Hg à 4 heures d’écart à
>20 semaines de gestation
• Pas de protéinurie
PE modérée • Deux lectures de tension diastolique de 90–110 mm
Hg à 4 heures d’écart
• Protéinurie 2+
PE sévère Diagnostic de PE modérée (selon les critères ci-dessus
indiqués) PLUS un ou plusieurs des critères de diagnostic
suivants:
• Tension diastolique de 110 mm Hg ou plus
• Protéinurie 3+ or more
• Hyper réflexibilité, maux de tête (augmentation de la
fréquence, non soulagée par des analgésiques
ordinaires)
• Vision trouble
• Oligurie (moins de 400mL d’urine dans les 24 heures)
• Douleur abdominale supérieure (épigastrique ou
douleur de l’hypocondre droit)
• Œdème pulmonaire
Eclampsie PE avec:
• Convulsions ou
• Coma (inconscience)
Source: MCHIP. Prévention et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie. Manuel de référence pour les prestataires de soins de santé
(Reference Manual for Healthcare Providers. 2011.
APPROCHES STRATEGIQUES DE PREVENTION
Les preuves concluantes tirées dans les pays développés et en développement, suggèrent que les
décès associés aux troubles hypertensifs de la grossesse sont les plus difficiles à prévenir.2 Les programmes
de PE/E peuvent se concentrer sur trois approches stratégiques pour la prévention de la
morbidité et de la mortalité:
• Prévention primaire—éviter le développement de la maladie ; éviter la grossesse et les
conditions favorisant le développement de la PE
• Prévention secondaire—dépistage précoce de la maladie avant que les symptômes cliniques
n’apparaissent
• Prévention tertiaire—prendre la maladie en charge à temps pour prévenir la progression et
les complications
Ces trois approches stratégiques peuvent aussi être considérées comme la prévention, la
détection et la prise en charge de la PE/E. Les prestataires qualifiés pour l’accouchement (SBA)
ont un rôle essentiel à jouer dans ces efforts, en particulier ceux des centres de santé des zones
périphériques qui offrent les services suivants : les soins prénatals ; le counseling aux femmes et
à leurs familles ; le dépistage pour la PE et qui peuvent initier le traitement—première dose
intramusculaire (IM) de sulfate de magnésium et première dose de médicament
antihypertenseur—avant le transfert à une structure sanitaire de Soins Obstétricaux et
Néonatals d’Urgence Complets (SONUC) équipée pour la chirurgie obstétricale et la prise en
charge des complications. Ce descriptif technique met l’accent sur les soins qui peuvent être
fournis à domicile par les prestataires qualifiés pour l’accouchement (SBA) ou dans un poste
périphérique ou une structure sanitaire de référence.
Prévention primaire de la PE: supplémentation en calcium et autres interventions
La prévention primaire de la PE est difficile parce que sa cause n’est pas bien comprise et que les
facteurs qui y sont associés sont difficiles à influencer. De nombreuses interventions ont été
étudiées et revues pour la prise en charge de la PE ; le Tableau 2 résume les dernières preuves
sur les interventions possibles pour la prévention primaire de la PE.

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Tableau 2. Résultats des interventions de prévention primaire pour la PE/E
Intervention Résultat de la grossesse Recommandé?
Prévention du RCIU
La prévention du RCIU contribue théoriquement à la
prévention primaire de la PE pour la prochaine
génération
Oui
Planification familiale Peut réduire les grossesses à risque pour la PE Oui
Prévention pré-conceptuelle
et/ou traitement de l’obésité Peut réduire le risque de la PE Oui
Supplémentation en calcium
• Réduction de la PE chez les femmes à risque
élevé, dont l’alimentation est pauvre en
calcium
• Aucun effet sur la santé périnatale
Oui, pour les femmes
présentant un haut
risque d’hypertension
gestationnelle, ou
ayant un apport de
calcium faible
Aspirine à faible dose • Réduction de la PE
• Réduction de la mortalité fœtale et néonatale
Oui, pour les
populations à risque
accru de développer la
PE
Supplémentation en
magnésium ou en zinc Pas de réduction de PE
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Supplémentation en huile de
poisson et autres sources de
matières grasses
Aucune différence sur les populations à faible ou
haut risque
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Héparine ou héparine de bas
poids moléculaire
Réduction de la PE chez les femmes qui ont des
maladies rénales et une thrombopénie
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Vitamines anti-oxydantes (C, E)
Réduction de la PE dans un essai, mais pas dans
tous les essais
Preuves insuffisantes
pour pouvoir
recommander
Restriction protéique ou de sel Aucune différence Non
Source: MCHIP. Prévention et prise en charge de la pré-éclampsie et de l’éclampsie. Manuel de référence pour les prestataires de soins de santé
(Reference Manual for Healthcare Providers. 2011.
La planification familiale est une stratégie efficace de prévention primaire pour prévenir,
retarder et espacer les grossesses, éliminant efficacement le risque de PE ; le traitement de
l’obésité est un moyen efficace d’intervention pré-conceptuelle. Cependant, la supplémentation en
calcium et en aspirine à faible dose ont le plus de potentiel, en matière de stratégies ciblées de
santé publique pour la réduction de la PE chez les femmes enceintes.
Supplémentation en calcium
La supplémentation en calcium semble prometteuse comme une intervention de grande
envergure de santé publique pour prévenir la PE parmi les populations à haut risque ou ayant un
déficit en calcium. Dans les pays en développement, les femmes enceintes ne consomment pas
suffisamment de calcium. Selon une revue systématique de l’OMS (1991–2004) sur l’apport
alimentaire en calcium chez les femmes enceintes, l’apport en calcium en Afrique et en Asie se
situait entre 200 à 500 mg/jour. Un apport quotidien suffisant en calcium est estimé entre 1000 à
1300 mg pour les femmes non allaitantes en âge de procréer.3

4 Pré-éclampsie/éclampsie: prévention, détection et prise en charge | DESCRIPTIF TECHNIQUE
Selon les résultats d’un
essai randomisé et contrôlé
de l’OMS, les femmes
enceintes ayant un faible
apport en calcium, qui ont
pris une supplémentation
quotidienne de calcium,
avaient un taux
significativement plus
faible d’hypertension
gestationnelle sévère et
d’éclampsie.4 Plus
récemment, une revue
Cochrane en 2010 a
examiné l’effet de la
supplémentation calcique
pendant la grossesse sur
les troubles hypertensifs de la grossesse et leurs conséquences sur la mère et l’enfant. Il y avait
13 études de bonne qualité (n=15,730 femmes). Les critères de sélection de la plupart de ces
études ont identifié les femmes enceintes qui étaient à faible risque pour la PE et qui avaient un
régime alimentaire pauvre en calcium. Les principales conclusions étaient que la supplémentation
calcique semble réduire de moitié environ le risque de PE et celui d’accouchement prématuré. Plus
précisément, les suppléments en calcium réduisent le risque moyen de TA élevée et de PE—avec le
plus d’effet chez les femmes à haut risque et chez celles qui ont un apport de base de calcium faible.
Cependant, la supplémentation calcique n’a pas diminué le risque de PE/E sévère ou la mortinatalité.5 (Voir la
bibliographie annotée pour de plus amples renseignements concernant ces études.)
Parce qu’il n’y a pas d’effets défavorables, la supplémentation calcique est généralement considérée
comme relativement sûre et doit être prise en compte dans les cas de déficiences en calcium. En tant
que stratégie de survie maternelle et infantile, la supplémentation calcique pour la mère a été
reconnue avoir un effet suffisamment important sur le pronostic maternel et néonatal, pour la
considérer comme une intervention de santé publique dans les milieux à ressources limités, le cas
échéant. 6 En supposant que la supplémentation calcique a un effet similaire sur les décès dus aux
troubles hypertensifs, la supplémentation calcique universelle pourrait prévenir plus de 21 500 décès
maternels par an et réduire le coût par année de vie d’invalidité ajusté (DALYs) par 620 000.7
Aspirine à faible dose
L’examen de 59 essais, impliquant 37 560 femmes, a montré que l’aspirine à faible dose est associée à
une réduction de la PE de l’ordre d’environ un sixième (17%), à une réduction similaire de la mortalité
fœtale (14%), et à une plus légère réduction de naissance prématurée (8%).8 Toutefois, les études à ce
jour n’ont pas montré d’effet significatif sur la mortalité maternelle, fœtale ou du nouveau-né, ou sur
la naissance de bébés qui sont petits pour leur âge gestationnel.9 Il n’existe aucun indice de nocivité
pour la thérapie d’aspirine à faible dose, indépendamment du statut de risque de la femme,10 mais
une supplémentation systématique d’aspirine n’est pas une stratégie de prévention recommandée
pour les femmes sans facteurs de risque. Bien que l’aspirine fluidifie le sang et diminue la formation
de caillot, l’aspirine à faible dose n’a pas augmenté le risque d’hémorragie (postpartum ou
antepartum) ou néonatale. Les résultats de recherche suggèrent que l’aspirine à faible dose doit être
débutée avant la 16ème semaine pour réduire de manière significative la PE.11
Prévention secondaire de la PE: Dépistage précoce
Les stratégies de prévention secondaires sont axées sur le dépistage précoce de la PE—avant que
les symptômes cliniques ne se manifestent—lorsque d’autres interventions peuvent améliorer le
pronostic de la mère et son enfant. Le dépistage systématique de toutes les femmes enceintes est
la seule façon de détecter la PE ; il n’y a pas de tests fiables ou de symptômes pour prédire qu’une
femme aura la PE/E.12
Des données probantes (Tableau 3) appuient deux tests de dépistage pour la PE: mesurer la TA
et les protéines dans l’urine. Les directives de l’OMS recommandent quatre visites prénatales
Figure 2. Niveaux d’apport quotidien en calcium alimentaire
472
346 363
499 498
352
860
0
500
1000
1500
World Developed
Countries
Developing
countries
Africa Latin America Near East Far East
Minimum daily calcium intake, Adult WRA (1000−1200 mg/day)
Minimum daily calcium intake, Pregnant Women (1300−1500 mg/day)
472
346 363
499 498
352
860
0
500
1000
1500
World Developed
Countries
Developing
countries
Africa Latin America Near East Far East
Minimum daily calcium intake, Adult WRA (1000−1200 mg/day)Minimum daily calcium intake, Adult WRA (1000−1200 mg/day)
Minimum daily calcium intake, Pregnant Women (1300−1500 mg/day)Minimum daily calcium intake, Pregnant Women (1300−1500 mg/day)
Source: Calcium and Prevention of Pre-eclampsia: Summary of Current Evidence, Monitoring,
Evaluation and Research Task Force of the PE/E Working Group. 2010.

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pendant la grossesse, mesurer la TA de toutes les femmes à chaque visite, contrôler la
protéinurie chez les femmes avec une pression artérielle élevée.13 Parce qu’une femme qui
développe la PE a rarement une protéinurie avant que sa tension diastolique n’augmente,14 les
recommandations de l’OMS sur les soins prénatals insistent sur les antécédents et la mesure de
la TA. Une élévation de la pression artérielle et la présence de protéines dans l’urine sont
toujours pathologiques chez une femme enceinte. Par conséquent, il est préférable de rechercher
ces deux conditions, si possible, à chaque visite prénatale, que ce soit dans la communauté ou
dans un centre de santé. Les défis d’un dépistage systématique incluent le manque de
tensiomètre qui fonctionne, le manque de compétences des prestataires pour mesurer la pression
artérielle ou la protéinurie, le peu de temps passé avec la femme pendant la visite prénatale, le
coût des tests de protéinurie, et la logistique.
Tableau 3. Preuves des interventions pour déceler et dépister la PE
Intervention Résultat pour la grossesse Recommandé?
Dépistage de l’HTA pendant la visite
prénatale
• Le dépistage de la TA élevée n’empêche
pas la PE
• Le diagnostic précoce de la PE permet
une meilleure prise en charge à temps,
et peut empêcher la progression vers la
PE/E sévère, réduisant ainsi des
conséquences néfastes pour la mère et
le fœtus
Oui
Dépistage des protéines dans l’urine si la
TA diastolique est supérieure à 90 mm Hg
lors de la visite prénatale
• Le dépistage de protéines dans l’urine
n’empêche pas la PE
• Le diagnostic précoce permet une
meilleure prise en charge à temps, et
peut empêcher la progression vers la
PE/E sévère, réduisant ainsi des
conséquences néfastes pour la mère et
le fœtus
Oui
Dépistage de ‘ HTA
En raison des changements physiologiques de la grossesse, l’hypertension est rare dans la
première moitié de la grossesse, mais se produit dans environ 10% des grossesses après 20
semaines. Une TA diastolique élevée, de 90 mm Hg, prise deux fois à quatre heures d’écart, peut
indiquer une hypertension chronique, une PE surajoutée à une hypertension chronique, une
hypertension gestationnelle, une PE modérée ou sévère, ou une éclampsie.
Dans les milieux à ressources limitées, où les tests de protéinurie ne sont pas systématiquement
disponibles, la prise de décision clinique autour de la PE va dépendre de la mesure précise de la
TA. Tant dans les pays développés que dans ceux en développement, la TA est souvent
incorrectement mesurée et enregistrée. En plus d’un stéthoscope bien calibré et de bonne qualité,
mesurer la TA dans les milieux à ressources limitées nécessite un prestataire compétent et
expérimenté. La technique d’auscultation conventionnelle est souvent mal faite, comme cela a été
illustré par les résultats cliniques prénatals en Tanzanie, où les agents de santé détectaient
seulement 4 des 12 cas de TA élevée parmi 397 patientes. Tout aussi préoccupant, plus de 100
femmes n’étaient même pas contrôlée pour une TA élevée,15 soulignant les occasions manquées
de dépistage pour la PE pendant les soins prénatals. Compte tenu de l’étroite association entre
une TA élevée au cours des visites prénatales et le diagnostic ultérieur de la PE, une évaluation
minutieuse de la TA pendant les soins prénatals est justifiée.16
DEPISTAGE DE LA PROTEINURIE
La protéinurie est définie comme la présence de 300 mg ou plus de protéines dans l’urine par litre
recueillis aseptiquement et en milieu de jet.17 Les tests de protéinurie sont disponibles dans les
pays développés à l’aide de bandelettes réactives, ou avec des tests d’ébullition. La méthode
d’Esbach sur les urines de 24 heures, et les ratios protéinurie/créatinine sont parfois utilisés dans
les centres de soins tertiaires. Bien qu’une étude au Pakistan ait révélé que l’analyse d’urine avec
des bandelettes réactives est moins précise que la mesure des protéines dans l’urine de 24-
heures,18 la simplicité, la facilité d’utilisation, et les résultats rapides, font que le test par