Le sulfate de magnésium en obstétrique : un médicament en or qui ne doit pas faire peur ! Mis en ligne le 24 novembre 2009 Pr Miguil M, chef de service d’anesthésie réanimation de la maternité CHU Ibn Rochd de Casablanca - [email protected] La prééclampsie et l’éclampsie sont des complications fréquentes de la grossesse dans notre pays, elles représentent la deuxième cause de mortalité maternelle selon les statistiques nationales de 2003-2004 [1,2]. Le sulfate de magnésium (MgSO4) récemment introduit dans notre pays est un produit très efficace pour prévenir la crise d’éclampsie, stopper les convulsions et prévenir leurs récurrences [3]. Dans cet article, nous exprimons dans un premier temps les craintes des praticiens face à ce produit qui est mis à leur disposition et ensuite nous dressons le protocole national et son utilisation. 1. Pourquoi avons-nous peur de ce produit ? Le MgSO4 est utilisé en milieu médical depuis 1905 et a trouvé sa place en obstétrique dès 1925. Il trouvait ses indications dans les éclampsies, les menaces d’accouchements prématurés, dans l’hypertension artérielle, en analgésie … Bien qu’il soit ancien, le mécanisme d’action de ce produit n’est pas parfaitement connu, toutefois, il a un effet stabilisant de membrane et myorelaxant. Le MgSO4 est plus efficace pour stopper les convulsions que les autres anticonvulsivants : diazépam (valiumR) [4], phénytoine (dihydanR) [5]. L’étude multicentrique : Magpie trial a montré l’efficacité et l’intérêt de son utilisation non seulement en cas de crise d’éclampsie mais également dans les formes sévères de la prééclampsie. Cette étude a montré une baisse importante de l’incidence de l’éclampsie et de la morbidité maternelle et néonatale. Son introduction dans notre pays a eu lieu en avril 2006 ; Cependant malgré ses effets positifs sur la prééclampsie-éclampsie, nos praticiens sur le terrain (réanimateurs, obstétriciens, médecins généralistes, sages femmes et accoucheuses) restent réticents quant à son utilisation ! Les raisons évoquées sont les suivantes : A- Ils n’ont jamais étudié ce produit à la faculté et aux écoles B- Ils n’ont pas eu de formation sur son utilisation C- Ils ont peur de ses effets secondaires D- Ils n’ont pas de seringues auto-pousseuses pour l’administrer en continue Nous répondrons point par point à ces différentes interrogations. A- Produit non enseigné : Ce produit effectivement n’a pas été enseigné aux facultés de médecine de notre pays avant qu’il ne soit disponible, car nous sommes très influencés par l’enseignement français et l’usage de ce produit est également non familier aussi bien en France que dans les pays francophones. Dans le reste du monde, c’est le produit principal dans ces indications d’autant plus qu’il n’est pas onéreux. Et scientifiquement, c’est le produit à utiliser de première intention. B- Absence de formation : Depuis sa mise à notre disposition, plusieurs séminaires et formations ont été préparés au sein de la direction de la population du ministère de la santé, mais n’ont pas concernés tout le personnel exerçant en obstétrique. Il faudra faire une formation des formateurs qui à leur tour vont former localement leur personnel. C- Effets secondaires : Comme le MgSO4 a des effets myorelaxants, il peut causer : des hypotonies musculaires, des apnées, voire des arrêts cardiaques. Il faudra signaler que ces effets existent également avec les autres anticonvulsivants que l’on utilisait : apnée avec le valiumR entre autres… C’est pourquoi il est formellement contre indiqué en cas de maladie musculaire : myasthénie, d’insuffisance respiratoire ou cardiaque. Son accumulation dans l’organisme lors de l’insuffisance rénale et d’anurie fait qu’il est à proscrire dans ces circonstances. Une sensation de chaleur, des céphalées, des nausées, une somnolence, une diplopie, une asthénie et des troubles de l’élocution peuvent être observés lors de l’administration du traitement et ne doivent pas inquiéter. Les signes de surdosage sont uniquement cliniques : l’abolition du reflexe rotulien et une fréquence respiratoire <16/minute. Le dosage de magnésémie n’a aucun intérêt en pratique. Ce produit doit être stoppé en cas d’oligurie (<25-30 ml/h), de bradypnée (<16 cycles/min) et en cas d’abolition du réflexe rotulien. Le gluconate de calcium (antidote) qui est facilement disponible doit être administré sans retard en intra veineuse : 1g. Il est à signaler que l’antidote du valiumR (flumazénil) est coûteux et n’a jamais existé en santé publique !. D- seringues auto-pousseuses : l’objectif pour la patiente c’est que le produit arrive dans son organisme lentement et en quantité suffisante, l’absence de seringue auto-pousseuse ne doit pas être un obstacle à utiliser le produit, on pourra le mettre dans un soluté de perfusion (G5% ou sérum salé 0,9%) et adapter le débit ! La voie intramusculaire est une alternative surtout au niveau 1 (voir protocole d’utilisation). 1. Comment utiliser le MgSO4 en pratique ? Le MgSO4 existe à des concentrations différentes : 10, 15, 20, 30 et 50% dans des ampoules de 10 ml. Dans notre pays après épuisement d’un stock de 50%, seule la concentration de 15% restera disponible. Le protocole d’utilisation de ce produit pour les prééclampsies sévères et éclampsies est schématisé ci-dessous. PROTOCOLE D’UTILISATION DU SULFATE DE MAGNESIUM (MgSO4) Forme et présentation : Ampoules à 15% (10 ml) donc l’ampoule contient 1,5g Conservation : au frais et au milieu sec à l’abri de la lumière. Indication Obstétricale : Traitement des cas de pré-éclampsie sévère et d'éclampsie. Posologie et protocole d’utilisation : 1- Voie Intraveineuse : 1. 2. Dose de charge : 4 à 5 g soit 3 Ampoules à passer en 20 à 30 min en intraveineuse dans 250 ml du sérum glucosé à 5% ou en seringue auto-pousseuse. Dose d’entretien : 1 à 2 g/h soit 1 Ampoule/heure pendant 24 h. (24 Ampoules dans un flacon de (500 ml à passer en 24h : 7 gouttes/minute). Si reprise des convulsions : 1 g soit 7 ml en IV lente. 2- Ou bien la Voie Intramusculaire : 1. 2. Dose de charge : 10 g (6 ampoules) soit 3 ampoules dans chaque fesse en ajoutant 1 ml de solution de lidocaine à 2% dans la même seringue (car l’injection IM du sulfate de Mg++ est très douloureuse). Dose d’entretien : 5 g soit 3 à 4 ampoules toutes les 4 heures. Surveillance +++ : Réflexes ostéo-tendineux : les premiers signes d'un surdosage sont la disparition des réflexes ostéotendineux : Réflexes rotuliens. Fréquence respiratoire qui doit rester supérieure à 16 cycles/minute Diurèse : supérieure à au moins 25 ml/h Effets secondaires : nausées, sensation de chaleur, somnolence, diplopie, asthénie, troubles de l’élocution, céphalée. Contre-indications : myasthénie, insuffisance respiratoire, cardiomyopathie, oligo-anurie. Précautions d'emploi : se méfier lors d'un traitement pré-éxistant par inhibiteurs calciques. En cas d'injection rapide on peut observer une baisse de la pression artérielle systémique. Surdosage : En cas de surdosage, utiliser l’antidote qui est le gluconate de calcium (dose : 1g en iv), tout en surveillant la fréquence respiratoire. Mais très rarement on observe un arrêt respiratoire et un arrêt cardiaque. NB : Il est recommandé à chaque utilisateur de confectionner des Kits contenant : le sulfate de Magnésium, du gluconate de calcium, du Lidocaine 2%, des seringues jetables. Références 1. sante.gov.ma 2. Miguil M, Chkairi A. Eclampsia study of 342 cases. Hypertension in pregnancy 2008; 27 (2) 103-11. 3. Altman D, Carrolli G, Duley L, Farrell B, Moodly J, Neilson J, Smith D, Magpie collaborative group. Do women preeclampsia, and their babies, benefits from magnesium sulphate? The Magpie: a randomized placebocontrolled trial. Lancet 2002; 359 (9321): 1877-90. 4. Crowther C. Magnesium sulphate versus diazepam in the management of eclampsia: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 110-117. 5. Crowther C. Magnesium sulphate versus diazepam in the management of eclampsia: a randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 110-117.
