Document

Le nouveau
référentiel scientifique international
Nouvelles normes de réanimation cardio-pulmonaire et
de mise en œuvre de la D S A
Impact sur les protocoles des soignants
Catherine Bertrand
SAMU / CESU 94
ANCESU
Amiens
Albi
Mai 06
International Consensus Conference
on Cardiopulmonary Resuscitation
and
Emergency Cardiovascular Care
Science AHA Dallas 2005
Circulation 2005; 112: III-1-III-4
Resuscitation 2005, nov, dec vol 67
Recommandations internationales
2005
ILCOR International Liaison Committee
On Resuscitation
2005 : Volonté de
simplifier les procédures ++
L’efficacité des techniques, la facilité de leur
apprentissage et de leur mémorisation ont guidé le
choix des experts
La veille scientifique se poursuit entre 2005 et 2010
Arrêt Cardiaque
ABCD

Objectifs de la chaîne de survie
–
–
–
–
Gagner du temps : alerte précoce
Rendre le 1er maillon efficace : gestes par premiers témoins
Rendre la DAE efficace
Rendre la réanimation spécialisée efficace
Épidémiologie



Europe :700 000 décès/an par mort subite
80% des AC ont lieu au domicile
40 % des patients en AC sont en FV
(et non 80% ; chiffres actualisés)
Chance de survie d’un Arrêt Cardiaque en
fonction du temps avant défibrillation
Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine
Style d’UTSTEIN
Les horaires font partie du dossier médical:
 Heures supposées de l’AC et de l’alerte
 Intervalle de temps avant les premiers gestes
 Intervalle de temps avant la 1ere analyse du DSA
Ces critères font partie de l’évaluation
des pratiques par les SMUR
Taux de survie



Taux moyen de survie extra hospitalier : 6%
Taux moyen de survie à l’hôpital (registre sur 14 000 AC) : 17%
Taux de survie extra hospitalier sur certains sites
(aéroports, casinos, avions…) avec DAE en «Public access»
Devant témoin et avec FV initiale si MCE et DAE < 3 mn : 49 à 79 %
La RCP immédiate triple la survie
des morts subites par FV
Les nouvelles recommandations

Favoriser
 la précocité de l’alerte par le grand public
– Faciliter le diagnostic
 la précocité des premiers gestes
– Simplifier la mise en œuvre
 la précocité de la DAE
 le maintien de la circulation par le MCE
– MCE sans interruption (RCP entre les CEE)
Reconnaître l’arrêt cardiaque


Absence de réactivité
Absence de ventilation
La présence de gasps ne doit pas retarder la RCP
Pas de prise de pouls carotidien pour les non professionnels
Alerte 15
Début des gestes
30 Compressions / 2 Insufflations
JUSTIFICATION de 30/2
Modèle mathématique permettant d’augmenter le nombre de
compressions pour rétablir une circulation
Analyse de la ventilation
Libérer les voies aériennes
- lever le menton
- et basculer la tête
Analyse : 10 s maxi
Libération des voies aériennes
en cas d’obstruction



Bascule de la tête en arrière
Extraction d’un corps étranger
s’il est visible dans la bouche
En cas d’obstruction : plusieurs techniques
–
Tapes dans le dos
–
Manœuvre de Heimlich
–
Compressions thoraciques si inconscience
Compressions thoraciques


Gagner du temps dans le repérage
Position des mains: au centre du thorax

Main dominante au contact permanent du sternum
Compressions thoraciques
!
Il est recommandé d’interrompre le moins possible le MCE




Fréquence du massage
 100 par minute
 Dépression de 4 à 5 cm
Temps de compression / décompression = 50%
Patient positionné sur un plan dur
Enfant : position recommandée des mains
au 1/3 inférieur du sternum
Alternance Compressions / Ventilation
Adulte : 1 ou 2 sauveteurs
et enfant : 1 sauveteur
30 Pressions sternales
2 Insufflations
Enfant
2 sauveteurs
15 / 2
Ventilation
AVANT INTUBATION

Durée de l’insufflation : max 1 seconde
pour limiter les interférences avec le MCE

Si AC hypoxique 2 à 5 insufflations avant MCE
adulte et enfant
APRES INTUBATION


MCE continu / FR : 8 à 10 / minutes
Volume d’insufflation +/- 600 ml (6 à 7 ml/kg)
Algorithme de référence
A l’aide !
Inconscience
Appel à l’aide
Libérer les voies aériennes
Rechercher une ventilation
Appel 15
2 à 5 insufflations
30 compressions / 2 insufflations
Analyse défibrillateur
1 Choc
Pas de choc
30 MCE / 2 ventilations x 5 cycles
Citoyen
A l’aide !
Ne réagit pas
Appel à l’aide
LVA
Ne respire pas
Alerter le 15
Compressions
au milieu de la poitrine
En attendant les secours
La Défibrillation
Un enjeu de santé publique
Un défi de formation pour les CESU
L’expérience d’AIR France
14 000 PNC formés en un an
2002 : 12 AC dont 5 FV
3 passagers réanimés
dont 2 survies à long terme
La chaîne de survie
3e maillon <
5 min
Défibrillateur Automatisé Externe
DSA et DA : Quel choix pour quel public ?

Défibrillateur Automatique
–
–

Défibrillateur Semi - Automatique
-

Grand public (sites à risques, sites à forte fréquentation, sites isolés,
familles de patients à risque)
Sites connus du SAMU, évaluation des dossiers
Tous professionnels de santé, secouristes après formation
Conseillé à l’hôpital au mieux avec mode débrayable
Les études montrent que le défibrillateur manuel est plus rapide
Dans les deux cas
–
–
Avec RCP: MCE
Alerte au 15 indispensable (conseils téléphoniques, médicalisation
précoce)
Maintenance du matériel
La défibrillation en 2005
Interrompre le moins possible le MCE
et défibrillation le plus tôt possible (preuve de niveau 1)
–
Si délai > 5 min
1,5 à 3 min de RCP (5 cycles) avant défibrillation
améliorerait les chances de survie
mais ceci ne concerne pas les AC intra hospitaliers
–
Dès qu’1 choc est délivré, reprendre RCP en commençant par MCE
Interrompre le MCE diminue la circulation coronaire
Nb : aucune étude n’ a comparé la série de chocs avec ou sans RCP
Les défibrillateurs en 2005

Les ondes biphasiques restent la référence
(preuve de niveau 2a)


Position des électrodes : antéro latérale sans éliminer
les autres positions
Énergie délivrée :
 120 à 200 Joules pour les appareils biphasiques
 360 Joules pour les monophasiques
 Même niveau d’énergie pour les chocs suivants
nécessité d’augmenter leur intensité non démontrée
NB : très peu d’études sur qualité et fiabilité des défibrillateurs
Utilisation du DSA


Mise en place la plus précoce possible
Sans interruption du MCE sauf pendant l’analyse et le choc
poursuivre le MCE pendant la charge si possible
La réduction de l’intervalle entre MCE et choc, même de quelques
secondes augmente les chances de succès de la défibrillation

Attention à l’atmosphère enrichie en oxygène
Algorithme de la DSA
DSA
analyse du rythme
CHOC
indiqué
CHOC
non indiqué
1 CEE
150-200 J biphasique
360 J monophasique
Reprendre immédiatement
Reprendre immédiatement
RCP 30 / 2
RCP 30 / 2
pendant 2 minutes
pendant 2 minutes avant l’analyse
Sans prise du pouls carotidien
Poursuivre tant que la victime ne
respire pas normalement
Les drogues

Les vasoconstricteurs
–
Adrénaline : 1mg toutes les 3 à 5 min (preuve niveau 2b)
dans asystolie, rythme sans pouls et dès le 2ème choc
– Vasopressine ni interdite, ni recommandée (preuve de
niveau indéterminé) 40 U
 à la place de la 1ère ou seconde injection

Nb : les vasopresseurs améliorent le taux de RASC, mais n’améliorent
pas le pronostic neurologique des patients

Les anti-arythmiques
–
Amiodarone : 5mg/kg (300 mg bolus puis 150 mg)
(preuve niveau 2b)
 si FV résistante (3e choc)
–
ou Lidocaïne :1 à 1.5mg/kg (preuve de niveau indéterminé)
Autres thérapeutiques






Le magnésium uniquement pour torsade de pointe
et hypomagnésémie
Limitation de l’utilisation des bicarbonates
Pas de G5
Pas d’apport de Ca++ sauf hypocalcémie
démontrée
Coronarographie si indication
Thrombolyse si EP …
Recherche étiologique








infarctus du myocarde
hypoxie, hypovolémie, hypo-hyperkaliémie
désordres métaboliques (y compris hypoglycémie++)
hypothermie,
pneumothorax suffocant,
tamponnade,
toxiques ou surdosages
embolie pulmonaire
Réanimation après la reprise d’une
activité circulatoire


Hypothermie modérée: 32/34°C pendant 12
à 24 heures
Normocapnie et normoxie
Autres techniques






Compression décompression active
Association à une valve d’impédance
Compression abdominale intermittente
Minithoracotomie
Massage cardiaque direct
Système automatisé de massage
…..insufflation continue d’oxygène
Recommandations en pédiatrie

RCP puis Alerte (origine asphyxique)
Alerte et RCP (AC devant témoin)

MCE et INSUFFLATIONS

–
–
–

Compressions non interrompues
1 sauveteur : 30/2
2 sauveteurs : 15/2
Utilisation du DSA chez l’enfant de 1 à 8 ans.
–
La FV peut être la cause d’un AC chez 7 à 15 % des enfants. L’énergie est
de 2 à 4 j/kg pour l’enfant

Aucune donnée sur la défibrillation < 1 an
Appliquer les nouvelles normes
Former – Évaluer

Intégrer les procédures à la chaîne de survie avec
appel au 15 et possibilité de guider l’appelant au
téléphone (MCE)

Intégrer systématiquement l’utilisation du
défibrillateur à la prise en charge de l’AC, en
particulier dans les établissements de santé
(procédures pour faire face aux urgences vitales)
Exemple
Douleur thoracique
Chute devant témoin
Conseils gestuels au téléphone
Envoi d’un premier maillon
avec DSA
SMUR Diagnostic Idm
Angioplastie
15
Régulation
urgencesvitales2CHUAmiens.pdf
Pour que l’hôpital
donne l’exemple
C’est à l’hôpital qu’un patient victime d’un AC doit bénéficier des meilleures
chances de survie
• L’accréditation de l’hôpital garantit la sécurité du patient.
• La conformité du chariot d’urgence est un point clef .
• Les procédures d’alerte inter services sécurisent la
chaîne de survie intra hospitalière.
• Les AC sont diagnostiqués rapidement avec une fréquence élevée
de fibrillations ventriculaires. Le taux de survie peut atteindre 17 %.
• Dans chaque service, des protocoles signés par le médecin
garantissent les bonnes pratiques.
• Les équipes hospitalières doivent être formées à la RCP
• avec DSA pour infirmier(e)s et personnes entraînées
• ou avec défibrillateur manuel (débrayable) si présence médicale
Formations des professionnels de
santé aux gestes et soins d’urgence

Former à la RCP et aux gestes et soins
d’urgence
–
–

tous les personnels des établissements de santé
et des structures médico-sociales
l’ensemble des professionnels de santé
Favoriser une culture commune de la gestion
des risques sanitaires, biologiques,
chimiques, nucléaires
Attestation de formation aux
gestes et soins d’urgence


Attestation de niveau 1
Attestation de niveau 2
Mots-clés : Attestation de formation aux gestes et
soins d’urgence – AFSGU - CESU.
Textes de référence :
- Arrêté du 3 mars 2006 relatif à l’attestation de
formation aux gestes et soins d’urgence.
- Circulaire DGS du 10 mai 2006
Remerciements : E Lecarpentier, D Michel, MJ Raynal, C Ferracci, C Ammirati, C Amsallem