les antiviraux-antiretroviraux
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Antirétroviraux et antiviraux Dr Catherine Eléouet-Da Violante Pharmacien assistant spécialiste CHR d’Orléans - HLS & HPM Antirétroviraux VIH: actualités thérapeutiques Anti-CCR5 6 classes d’antirétroviraux 1. Médicaments antirétroviraux récents ou en cours de développement Inhibiteurs de la transcriptase inverse – Inhibiteurs nucléosidiques & nucléotidiques INTI Apricitabine – Inhibiteurs non nucléosidiques INNTI Étravirine (Intelence), Rilpivirine(t1/2 longue) Inhibiteurs de la protéase IP Darunavir (Prezista) Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de CCR5 Maraviroc (Celsentri ), Vicriviroc Inhibiteurs de l’intégrase Raltégravir (Isentress), Elvitegravir (GS9137) Inhibiteurs des co-récepteurs CCR5 Récepteur libre gp120 Site de liaison du gp120 sur le CCR5 Haute affinité • MVC ( ) lié au CCR5 Site de liaison bloqué par MVC Très faible affinité Blocage entrée du virus Inhibiteurs de l’intégrase intégrase L’intégrase se fixe sur l’ADN proviral et migre avec lui dans le noyau cellulaire Inhibiteurs de l’intégrase L’anti-intégrase bloque l’intégration de l’ADN proviral dans les chromosomes cellulaires L’ADN proviral circulaire non intégré disparaît en quelques jours de la cellule Réparation des extrémités par des enzymes cellulaires ADN proviral intégré: persistance DCI-Spécialité Posologie usuelle Remarque reprise si oubli Inhibiteurs nucléosidiques/tidiques de la transcriptase inverse INTI Abacavir ZIAGEN 300 mg 1cpx2/j ou 2cpx1/j Emtricitabine EMTRIVA 200 mg 1 cpx1/j Didanosine (ddI) VIDEX 250-400 mg >60kg: 400 mgx1/j <60kg: 250mgx1/j Lamivudine (3TC) EPIVIR 150-300 mg 150 mgx2/j ou 300mgx1/j CI: HLA B57 - À jeûn - - Stavudine (d4T) ZERIT 30-40 mg >60kg: 40mgx2/j <60kg: 30mgx2/j CI avec AZT 12h Zidovudine (AZT) RETROVIR 250-300mg 250 à 300 mgx2/j Fonction tolérance - 1cpx1/j Au repas - Ténofovir VIREAD 245 mg DCI-Spécialité Nom association Posologie reprise si oubli Inhibiteurs nucléosidiques/tidiques de la transcriptase inverse INTI Abacavir ZIAGEN 300 mg + Lamivudine EPIVIR 150 mg KIVEXA 1 cp/j Emtricitabine EMTRIVA 200 mg + Ténofovir VIREAD 245 mg TRUVADA 1 cp/j Lamivudine EPIVIR 150 mg + Zidovudine RETROVIR 300mg COMBIVIR 1cpx2/j Lamivudine EPIVIR 150 mg + Zidovudine RETROVIR 300mg + Abacavir ZIAGEN 300 mg TRIZIVIR Emtricitabine EMTRIVA 200 mg + Ténofovir VIREAD 245 mg + Efavirenz SUSTIVA 600 mg ATRIPLA 1cpx2/j 1 cp/j - - - - - DCI-Spécialité Posologie usuelle Remarque reprise si oubli Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI Efavirenz SUSTIVA 200-600mg >40kg: 600mgx1/j <40 kg: 400mgx1/j Au coucher - Névirapine VIRAMUNE 200mg 1cpx1/j pdt 14j puis 1cpx2/j effets cutanés 8h Etravirine INTELENCE 100mg 2cpx2/j Après repas 6h 1inj x2/j en SC - 6h 1 cpx2/j - - en fonction des interactions - Inhibiteurs de fusion Enfurvitide FUZEON 90 mg Inhibiteur d’intégrase Raltégravir ISENTRESS 400 mg Inhibiteurs des co-récepteurs CCR5 Maraviroc CELSENTRI150-300mg 150 mg, 300 mg, ou 600 mg 2 fois/j Inhibiteurs de la protéase IP boosté par Ritonavir-NORVIR 100mg Posologie usuelle Remarque reprise si oubli Atazanavir REYATAZ 150-200300mg 300/100mgx1/j Ou 400mgx1/j Au repas - Fosamprénavir TELZIR 700 mg 700/100mgx2/j - - Lopinavir+Ritonavir KALETRA 200/50 mg 400/100mgx2/j Co-formulé Au repas Saquinavir INVIRASE 500-200 mg 1000/100mgx2/j Tipranavir APTIVUS 250mg 500/200mgx2/j DCI-Spécialité Darunavir PREZISTA 300 mg Naïf: 800/100mgx1/j Pré-traité:600/100mgx2/j Au repas Au repas - - - - 6h 2. Schémas thérapeutiques (Rapport Yéni 2008) Quand débuter un traitement? – Patient symptomatiques, – Patients asymptomatiques: • CD4<350/mm3, • CD4>350/mm3, mais CV>100 000copies/ml, Première intention – 2 INTI + 1IP – 2 INTI + 1INNTI INTI Inhibiteurs nucléosidiques/tidiques de la transcriptase inverse IP Inhibiteurs de la protéase INNTI Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Schémas thérapeutiques Prévention de la transmission mère-enfant (TME)(Rapport Yéni 2008) TME=1-2% en France (15-20% si Ø traitement) 2 cas: – Femme non traitée avant grossesse: • traitée au cours du 2ème trimestre (dès 26 SA) • traitée début du 2ème trimestre (avant 20 SA) si risque d’accouchement prématuré ou CV élevée (>100 000 copies/ml) • Arrêt après accouchement (schéma particulier si névirapine) – Femme traitée avant grossesse: • remplacement des molécules déconseillées pendant la grossesse • Réévaluation si traitement inefficace • Reprise traitement antérieur après accouchement+ ajustement IP Schémas thérapeutiques Prévention de la transmission mère-enfant (TME)(Rapport Yéni 2008) 2 INTI+1IP: Combivir + Kaletra Prophylaxie pendant l’accouchement: AZT IV: – Dose de charge: 2 mg/kg pendant 1 heure, – Dose d’entretien: 1 mg/kg/h jusqu’au clampage du cordon Césarienne à 38SA si CV non contrôlée ou prise en charge tardive (8-9ème mois) Prise en charge du nouveau-né: – Risque faible: AZT (Rétrovir ) 4mg/kg/12h pendant 6 semaines, – Risque élevé: AZT (Rétrovir ), 3TC (Epivir ), névirapine (Viramune ) dose unique ou lopinavir/r (Kaletra ) 3. Interactions médicamenteuses 3.1. pharmacodynamiques Synergie: ddI (Videx) d4T (Zerit) pancréatite et neuropathie+++ ténofovir (Viread) Cotrimoxazole (Bactrim) toxicité rénale+++ Antagonisme: AZT(Retrovir) Lamivudine (Epivir) d4T (Zerit) Emtricitabine (Emtriva, Truvada) même voie de phosphorylation association non recommandée 3. Interactions médicamenteuses 3.2. pharmacocinétique Modification absorption digestive Tous les ARV hydroxyde d’Al/Mg Raltégravir Inhibiteur de la pompe (Isentress ) à protons IPP Atazanavir (Reyataz ) IPP diminution absorption intervalle de 2h augmentation absorption Raltégravir diminution absorption Atazanavir 200mgx2/j+Norvir Modification excrétion urinaire: lamivudine (Epivir )+ Cotrimoxazole Bactrim augmentation lamivudine réduction posologie si IR 3. Interactions médicamenteuses 3.2. pharmacocinétique Métabolisme hépatique: – Inducteur enzymatique: • Principaux médicaments inducteurs: rifampicine, rifabutine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, millepertuis, névirapine (Viramune ), éfavirenz (Sustiva ) • D’où médicaments associés • Effet qui apparaît et disparaît en 2 semaines – Inhibiteur enzymatique: • Principaux médicaments inhibiteurs: itraconazole, ketoconazole, macrolides, ritonavir (Norvir), (fos) amprénavir (Telzir ), lopinavir (Kaletra ) • D’où médicaments associés • Apparition et disparition rapide, dose-dépendante 3. Interactions médicamenteuses 3.2. Pharmacocinétique Interactions entre antirétroviraux Atazanavir (Reyataz ) Lopinavir (Kaletra ) +Ténofovir (Viread , Truvada ) Augmentation Ténofovir (30%)Surveillance fonction rénale +++ +IP Diminution IP ajouter ritonavir (Norvir ) voire augmenter posologie IP INNTI Association d’IP Inhibiteur et/ou inducteur enzymatique…. Suivi des concentrations plasmatiques++ Ritonavir (Norvir) :utilisé comme booster Effet inhibiteur des IP sur les autres médicaments dérivés ergot de seigle, bépridil, quinidine… médicaments à statines (simva et atorva) risque rhabdomyolyse Utiliser prava, fluva et rosuvastatine anti-paludéens (quinine et halofantrine) surdosage surveillance ECG Inhibiteur de la PDE5 hypotension, syncope, troubles de la vision, érection prolongée Si associé IP/r: Viagra 25mg/48h maxi Tardénafil (Lévitra) contre-indiqué Contre-indication marge thérapeutique étroite Effet inducteur des IP et INNTI sur les autres médicaments Contraceptifs oraux Diminution d’efficacité autre moyen de contraception Méthadone risque syndrome de sevrage adapter posologie après dosage méthadone effet inducteur des autres médicaments sur les antirétroviraux IP non boostés Contre-indication Raltégravir Rifampicine INNTI Adaptation de posologie (ex: efavirenz 800mg/j) Alternative: rifabutine:effet inducteur moindre sur les IP/r Effet inhibiteur IP/r sur Rifabutine Ansatipine à dose réduite: 150mgx3j/semaine Interactions antirétroviraux – extraits de plantes: – Millepertuis: inducteur de cyt P450 – Jus de pamplemousse: inhibiteur du cyt P450 4.Effets secondaires des antirétroviraux INTI Zidovudine (Rétrovir, Combivir) Toxicité hématologique, céphalées, troubles digestifs Didanosine (Videx) Troubles digestifs, pancréatite aigue, neuropathie périphérique Stavudine (Zerit) Céphalées, troubles digestifs, fièvre, neuropathie périphérique, transaminases, pancréatite aigue, Lamivudine (Epivir) Céphalées, fatigue, malaise, troubles digestifs, insomnie, toux, douleurs ostéo-musculaires Abacavir (Ziagen, Kivexa, Trizivir) Réactions d’hypersensibilité (6 premières semaines, HLA B57+++: fièvre, éruption cutanée, troubles digestifs, malaise, fatigue)arrêt définitif, toxicité cardiaque Emtricitabine (Emtriva, Truvada) Céphalées, troubles digestifs Ténofovir (Viread, Truvada) Tubulopathie, hypophosphorémie, troubles digestifs INNTI Névirapine (Viramune) Toxicité cutanée, hépatique Efavirenz (Sustiva) Rash cutané, troubles neuro-psy, troubles digestifs Étravirine (Intelence) Troubles neuropsychiatriques, digestifs, éruption cutanée, fièvre, fatigue 4. Complications liées au VIH et aux traitements antirétroviraux IP Ritonavir (Norvir) Troubles digestifs, altération goût, céphalées, fatigue, paresthésie, neuropathies périphériques (fos)amprénavir (Telzir) Eruption cutanée, diarrhée Lopinavir (Kaletra) Troubles digestifs, cholestérol et triglycérides Atazanavir (Reyataz) Hyperbilirubinémie, ictère, troubles digestifs, céphalées Saquinavir (Invirase) Troubles digestifs Tipranavir (Aptivus) Troubles digestifs, céphalées, fatigue, hémorragies IC Darunavir (Prezista) Peu fréquent: Troubles digestifs, céphalées, hypertriglycéridémie Autres Enfurvitide (Fuzeon) Réaction au site d’injection, céphalées, insomnies, Raltégravir (Isentress) Peu fréquent: diarrhée, nausées, céphalées, fièvre Maraviroc (Celsentri) Troubles digestifs, 4.1. Anomalies de la répartition des graisses ou lipodystrophie lipohypertrophie =accumulation de tissu adipeux : abdomen, seins, cou, région cervicale (bosse de bison) lipoatrophie =fonte adipeuse: visage (disparition boules de Bichat), fesses, membres Impact sur la qualité de vie et observance 4.1. Lipodystrophie Zidovudine, stavudine Prise en charge de la lipoatrophie: – 1er temps: modification traitement ARV – 2ème temps: intervention réparatrice: • Chirurgicale sous AG, efficace 1 an, • Médicale par produits de comblement type Newfill – 3ème temps: traitements médicaux • Antidiabétiques oraux type glitazones • Rosi et pioglitazone Prise en charge lipohypertrophie: – – – – Bilan glucido-lipidique Règles hygiénodiététiques+exercice physique Modification traitement ARV Intervention chirurgie plastique • Newfill • Implant d’acide polylactique • Résorbable, • 5 administrations remboursées par an et par patient • À reconstituer 24 h avant administration • Stabilité après reconstitution: 72h • Masser fermement après injection et appliquer de la glace • Efficacité: 1 à 2 ans • Effets indésirables: oedèmes, ecchymoses, nodules, allergie 4.2. Autres complications Anomalies du métabolisme lipidique Hypertriglycéridémie, Tous les ARV -Règles hygiénodiététiques hypercholestérolémie sauf Fuzeon -Modification traitement ARV: atazanavir (Reyataz) ou névirapine (Viramune) -Traitement hypolipémiant: statines, Anomalies du métabolisme glucidique insulinorésistance, puis diabète, Tous les IP Diététique,Activité physique Adaptation traitement ARV (Atazanavir: IP meilleur profil de tolérance glucidique), Metformine, Rosi et pioglitazone Puis traitement diabète Toxicité mitochondriale (Inhibition ADN pol dysfonctionnement de la mitochondrie ) Perte de poids, fatigue, atteinte spécifique d’organe, INTI+++ (Stavudine et didanosine) Conduite à tenir: modification du traitement ARV acidose lactique arrêt traitement et SI, Risque cardiovasculaire (Addendum Rapport Yéni 2009) Infarctus du myocarde Abacavir (Ziagen ) IP (sauf saquinavir) Agir sur tabac, lipides, glycémie,TA, exercice, régime Si haut risque CV: éviter introduction abacavir si alternative Préférer saquinavir (Invirase) Complications osseuses Ostéoporose, ostéopénie, ostéonécrose Lié au VIH, Truvada Ca+vitamine D, biphosphonates Troubles neurologiques Troubles neurocognitifs Lié au VIH Utilisation d’antirétroviraux neuroactifs Neuropathies périphériques Didanosine (Videx ) Stavudine (Zerit ) -modification Atteinte centrale efavirenz (Sustiva ) Prise au coucher Arrêt si dépression, réactions psychotiques traitement ARV, -Anticonvulsivants, antidépresseurs, opiacés Complications rénales IRC, IRA, tubulopathies Lié au VIH, ténofovir (Viread ) Surveillance: Cl créat, protéinurie, phosphorémie 4.2. Autres complications Syndrome de restauration immunitaire (IRIS) – après introduction d’un traitement ARV efficace avec augmentation des CD4, Réponse inflammatoire pathologique à des pathogènes opportunistes (CMV,VZV, HSV, HBV, HCV, mycobactéries) Traitement: – – • • ARV poursuivi si efficace Corticothérapie si sévérité +++ Surveillance biologique Cytopénies: anémies, neutropénie AZT (Rétrovir) NFS à 1 mois puis tous les 3-4 mois Hépatite Tous les ARV ASAT/ALATarrêt traitement si >10N Complications rénales Lié au VIH, ténofovir (IRC, IRA, tubulopathies) (Viread) Pancréatite Didanosine (Videx ) Stavudine (Zerit ) Cl créat, protéinurie, phosphorémie Adaptation posologie sauf IP Surveillance amylasémie/lipasémie tous les 3-4 mois 5. Rôle de l’équipe soignante Préserver l’anonymat Signaler au médecin toute difficulté poyr le patient: – – – – – Psychologiques, Sociales, Prise du traitement, Observance, Effets secondaires Modalités de dispensation: – PIH annuelle puis renouvellement possible par le médecin de ville – Modifications de traitement: médecin hospitalier – Double circuit de dispensation ville-hôpital sauf : • • Réserve hospitalière: Intelence ATU et essai clinique 5. Rôle de l’équipe soignante Conseils au patient: – – – – – – – – – – – S’assurer de la compréhension du patient Attention aux patients malvoyants Respect des conditions de stockage, stabilité après ouverture (formes buvables, Norvir capsule) Modalités de prise, influence de l’alimentation Importance prise régulière, conduite à tenir si oubli Informer sur les effets indésirables les plus fréquents, les contre-indications (abacavir) Signalement de toute prise de médicaments autre (prescrit ou non) Pas de jus de pamplemousse ni de millepertuis Pas d’automédication sans avis médecin/pharmacien Donner les numéros de téléphone utiles: • • Horaires d’ouverture de la pharmacie de ville, Réseau HEPSILO 6. Cas clinique 1 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans: – – – Traitement actuel: Belara, bilan janvier 2009: CD4=472, CV=180 000 Bilan avril 2009: CD4=334, CV=200 000 Faut-il ou non initier un traitement anti-rétroviral? 6. Cas clinique 1 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans: – – – Faut-il ou non initier un traitement anti-rétroviral? Traitement initié: – – Traitement actuel: Belara, bilan janvier 2009: CD4=472, CV=180 000 Bilan avril 2009: CD4=334, CV=200 000 Truvada: 1cp/j Sustiva 200mg: 1 gel/j Analyse de la prescription? Intervention pharmaceutique? 6. Cas clinique 1 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans: – – – Traitement actuel: Belara, bilan janvier 2009: CD4=472, CV=180 000 Bilan avril 2009: CD4=334, CV=200 000 Faut-il ou non initier un traitement anti-rétroviral? Traitement initié: – – Truvada: 1cp/j Sustiva 200mg: 1 gel/j Analyse de la prescription? Intervention pharmaceutique? La prescription est modifiée: Sustiva 600mg: 1 cp/j Conseil à la patiente: – – Plan de prise? Gestion des interactions? 6. Cas clinique 2 Patiente de 57 ans, HIV+ depuis >10 ans, dialysée: – Se présente avec 1 ordonnance: • • • • – Epivir solution buvable: 25 ml/j Reyataz 200mgx2/j Viread: 1cp/j Inexium 20mg: 1/j Repérer: • • • Erreur de posologie, Interaction médicamenteuse Contre-indication physiopathologique 6. Cas clinique 3 Patient de 40 ans: – – ATDT: toxicomane en substitution par méthadone, Traitement initié: • • – Repérer: • • – – Kivexa: 1 cp/j Viramune: 2cpx1/j Erreur de posologie, Interaction médicamenteuse Le patient se présente 20 jours plus tard, avec éruption+œdème du visage. À quel(s) médicament(s) ces effets secondaires peuventils imputés? Quelle est la conduite tenir? 6. Cas clinique 4 Patient de 60 ans: – Traitement en cours: • • – Patient également traité par: • • – Viagra 100 mg Tahor 40 mg: 1 cp/j Repérer: • • – Truvada: 1 cp/j Kaletra: 2cpx2/j Erreur de posologie, Interaction médicamenteuse Quelle alternative et/ou schéma thérapeutique proposezvous pour ce patient? Antiviraux 1. Généralités Hépatite virales chroniques A, B et C: HAV, HBV, HCV Infections à Herpesvirus: – – HSV: Herpès cutanéo-muqueux et génitale VZV: • • – Varicelle Zona CMV: cytomégalovirus Infections grippales Infections respiratoires à VRS 2. Traitement préventif Hépatite virales chroniques A, B et C: – – HAV: vaccin Havrix, Avaxim HBV: • • vaccin Genhevac, Engerix, HBVaxPro Immunoglobulines anti HBS Infections à Herpesvirus: – – HSV: Herpès cutanéo-muqueux et génitale: Zovirax, Zelitrex VZV: • Varicelle: – – • – Vaccin Varilrix, Varivax Immunoglobulines spécifiques anti-VZV: Varitect Zona: prévention des douleurs par Zovirax, Zelitrex CMV: cytomégalovirus: Valaciclovir (Zelitrex), après une greffe d’organe 2. Traitement préventif Infections grippales: – Vaccin: • • • – 3 sérotypes prévalents Change chaque année Influvac, Vaxigrip, Mutagrip… Antiviraux: tamiflu, Relenza Infections respiratoires à VRS: fragment d’anticorps Synagis 3. Traitement curatif Hépatite virales chroniques A, B et C: – HBV: • • IFN pendant 12-24 mois Antiviraux: – – – – – HCV: • • Lamivudine Zeffix Adéfovir Hepsera Entécavir Baraclude Telbivudine SEBIVO IFN pendant 6-12 mois Antiviral: Ribavirine (Rebetol, Copegus) Infections à Herpesvirus: – – HSV: Herpès cutanéo-muqueux et génitale: Aciclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex) VZV: • Varicelle: – – • Immunoglobulines spécifiques anti-VZV: Varitect Aciclovir IV (Zovirax), si forme sévère ou sujet immunodéprimé Zona: Aciclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex), Famciclovir (Oravir) 3. Traitement curatif Infection à CMV: cytomégalovirus:Antiviral: – – – Infections grippales: Antiviral: – – Foscarnet (Foscavir) Valganciclovir (Rovalcyte) ou ganciclovir (Cymévan) Cidofovir (Vistide) Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza) Infections respiratoires à VRS: 4.Mécanisme d’action Virus= agent infectieux simple: – – 1 acide nucléique, 1 enveloppe de protéines Multiplication virale par pénétration dans cellule hôte. Exemple du cycle de réplication du VIH 4.Mécanisme d’action Mode d’action des antiviraux: – Analogues nucléosidiques: bloque la synthèse des acides nucléiques: • • – Soit par compétition, Soit par incorporation Interférons (IFN): • • • • • • • Produit par macrophages Action antivirale: inhibition réplication virale dans les cellules Action immunomidulatrice: augmentation actvité cellules NK et macrophages Action antiproliférative IFN: hépatites B et C, onco-hémato IFN sclérose en plaques IFN : 4.Mécanisme d’action Mode d’action des antiviraux: – – Cas des anti-grippaux: inhibiteurs sélectifs des neuraminidases Bloquent la libération des particules virales Neuraminidase Hémagglutinines 5.Posologie Aciclovir ZOVIRAX PO IV Cp 200-500 mg Susp buv: 200 mg/5ml 800mg/10ml Herpès cutanéomuqueux préventif 200 mgx5/j 6-12 mois curatif 400mgx2/j 5-10j Zona ophtalmique curatif 800 mgx5/j 7j Fl pdre 250-500 mg Infections HSV curatif 5 mg/kg toutes les 8h 8-10j Ménigo-encéphalite curatif à HSV, herpès néonatal, varicelle zona sévère 10 mg/kg toutes les 8h 10-21j OPH Zovirax 3% (dlrs &complic.occ) Kératite herpétique curatif 1 applix5/j Jusque 3 j après cicatrisation Herpès labial curatif 1 applix5/j 5-10j Pomm oph derm Activir 5% Zovirax 5% Valaciclovir ZELITREX (prodrogue mieux absorbée) préventif 500mgx1/j 6-12 mois curatif 500mgx2/j 5-10j Herpès orofacial préventif 500mgx1/j 6-12 mois Zona ophtalmique curatif 1000mgx3/j préventif 2gx4/j 90j 500mgx3/j Dans les 3j après symptômes , pdt 7j Herpès génital PO Cp 500 mg (dlrs &complic.occ) Prévention CMV patient transplanté 7j Famciclovir (ORAVIR) PO Cp 500 mg Zona ophtalmique (dlrs &complic.occ) curatif Ganciclovir (CYMEVAN) OPH Virgan 0.15% Kératite herpétique curatif 1 gttex5/j jusq cicatrisation, puis 1 gttex3/j pendant 7j Infection à CMV attaque 5 mg/kg x2/j (immunodéprimé, transplantation) entretien 5 mg/kg/j Gel oph IV Fl pdre 500 mg 14-21j - 5.Posologie Foscarnet FOSCAVIR IV Fl Sol 6g Infection à CMV attaque 90mg/kgx2/j 14-21j entretien 90-120mg/kgx1/j - 80-120mg/kgx1/j 2-3 semaines ou jusque cicatrisation Herpès cutané (R aciclovir +immunodéprimé) attaque Valganciclovir (ROVALCYTE) PO Cp 450 mg Sol buv 50mg/ml Rétinite à CMV attaque 900mg x2/j entretien 900mg x1/j Prévention CMV patient transplanté donneur CMV+ 21j - préventif 900mg x1/j 10 à 100j après transplant attaque 5 mg/kg x2/j 14-21j Cidofovir (VISTIDE) + probénécide IV Fl Sol 375 mg Rétinite à CMV entretien 5 mg/kg/j - 5.Posologie Lamivudine ZEFFIX PO Cp 100 mg Sol buv 5mg/ml Hépatite B chronique 100mg/j - >1 an Hépatite B chronique 10mg/j - >1 an Patient naïf: 0.5 mg/j - >1 an Patient résistant lamivudine: 1 mg/j À jeûn >1 an Adéfovir HEPSERA PO Cp 10 mg Entécavir BARACLUDE PO Cp 0.5-1 mg Hépatite B Sol buv chronique 0.5mg/ml Telbivudine SEBIVO PO Cp 600 mg Hépatite B chronique 600mg/j 5.Posologie Ribavirine REBETOL, COPEGUS PO Cp et gel 200 mg Hépatite C chronique <65kg: 800mg/j 65-85kg: 1000mg/j >85kg: 1200mg/j Au cours des repas >1 an IFN INTRONA, ROFERON, VIRAFERON SC INTRONA 10-18-30-60 MUI ROFERON, 3-4.5-6-9-18 MUI VIRAFERON 18MUI Fl pdre ou stylo prérempli Hépatite B chronique 5-10 MUIx3/sem 6-12 mois Hépatite C 3-4.5 MUIx3/sem chronique +ribavirine 12 mois IFN pégylé VIRAFERON PEG, PEGASYS SC VIRAFERON PEG, 50-80-100- Hépatite B 120-150µg chronique PEGASYS 135-180µg stylo prérempli Hépatite C chronique PEGASYS 180 µg x1/ semaine pendant 48 semaines VIRAFERON PEG 1.5µg/kg x1/ semaine PEGASYS 180 µg x1/ semaine pendant 2448 semaines fonction génotype+ribavirine 5.Posologie Oseltamivir TAMIFLU PO Gel 75 mg Sol buv 12mg/ml Prévention de la grippe après exposition Adulte: 75mgx1/j Enfant>40kg: 75mgx1/j Enfant>23kg: 60mgx1/j Enfant>15kg: 45mgx1/j Enfant<15kg: 30mgx1/j Traitement de la grippe Adulte: 75mgx2/j Enfant>40kg: 75mgx2/j Enfant>23kg: 60mgx2/j Enfant>15kg: 45mgx2/j Enfant<15kg: 30mgx2/j débuter dès que possible, dans les 36 heures après l'apparitio n des symptôm es ou contact 10j 5j Zanamivir RELENZA INH Disque unidose 5mg Prévention de la grippe après exposition Traitement de la grippe 2 inhalations x1/j 2 inhalations x2/j débuter dès que possible, dans les 36 heures après l'apparition des symptômes ou contact 10j 5j 6.Contre-indication des antiviraux Hypersensibilité Grossesse et allaitement (sauf lamivudine) Ganciclovir et valganciclovir: neutrophile<500/mm3 Cidofovir: insuffisance rénale Interféron: – – – – Affections cardiaque sévère Insuffisance rénale, hépatique ou édullaire Epilepsie, atteinte SNC Ttroubles thyroidiens non contrôlés 6.Interactions médicamenteuses Vistide: : – contre-indiqué avec autres médicaments néphrotoxiques: • • • • • • – Amphotéricine B Aminosides Foscarnet Pentamidine Vancomycine ténofovir Liée au probénécide 7.Incompatibilités physico-chimiques Aciclovir: Incompatible avec: – Dobutamine, dopamine, méropénème, dérivés du sang, 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi Conseil au patient Aciclovir ZOVIRAX / Valaciclovir ZELITREX Troubles digestifs Céphalées Cristallurie (IV+++rapide) Hydratation+++ Surveillance rénale et hépatique Adaptation posologie/fonction rénale Famciclovir (ORAVIR) Troubles digestifs Céphalées Adaptation posologie/fonction rénale Ganciclovir (CYMEVAN)/Valganciclovir (ROVALCYTE) Troubles hémato: anémie, neutro et thrombopénie Troubles digestifs Troubles neuropsy: convulsion, troubles attention, comportement Réaction allergiques (cut et respi) IV stricte (nécrose si extravasation) Précautions+++ lors préparation Hydratation+++ Adaptation posologie/fonction rénale Surveillance hémato Surveillance si ATCD psychiatriques 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi Conseil au patient Foscarnet FOSCAVIR Néphrotoxicité Troubles électrolytiques: chute Ca Mg, K, P Anémie Ulcération du gland Troubles digestifs Adaptation posologie/fonction rénale Surveillance rénale Hydratation+++ Surveillance ionogramme Surveillance hémogramme Nettoyage après chaque miction Cidofovir (VISTIDE) + probénécide Néphrotoxicité Oculotoxicité Toxicité hémato: anémie, neutropénie Troubles digestifs Fièvre, éruptions cutanées Hydratation+++ Surveillance rénale, hémato, ophtalmo (+++ si diabète) Pour réduire Néphrotoxicité probénécide BENEMIDE (per os: 2g 3h avt perfusion, 1g 2 et 8 h apès) 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi Conseil au patient Lamivudine ZEFFIX Bien toléré / Céphalées, fatigue, malaise, troubles digestifs, insomnie, toux, douleurs ostéo-musculaires Adaptation posologie/fonction rénale Surveillance hépatique et pancréatique Adéfovir HEPSERA Néphrotoxicité ( créat) Troubles digestifs Céphalées, fatigue Adaptation posologie/fonction rénale Hydratation+++ Surveillance rénale et hépatique Entécavir BARACLUDE Céphalées Insomnies, troubles digestifs Surveillance rénale et hépatique Adaptation posologie/fonction rénale Telbivudine SEBIVO Augmentation CPK Troubles digestifs Fatigue céphalées Surveillance hépatique Adaptation posologie/fonction rénale 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi Conseil au patient Ribavirine REBETOL, COPEGUS Hémolyse Troubles psychiques Troubles digestifs Troubles cutanés: éruption, prurit… Dyspnée, pharyngite Adaptation posologie/fonction rénale Surveillance hémato, rénale et hépatique avant et pendant ttt Bilan cardiaque, thyroïdien et psychiatrique préalable Contraception+++ (H&F) IFN INTRONA, ROFERON, VIRAFERON Syndrome pseudogrippal (3j) Troubles digestifs (anorexie+++) Troubles visuels (rétinopathies) Troubles neuropsy: fatigue, vertige, tremblement, insomnies, dépression Troubles cardiovasculaires: palpitation, oedèmes, hypotension, Alopécie Troubles hémato: neutro,thrombopénie Paracétamol en préventif Bilan cardiaque, neurologique et psychiatrique, thyroidie,ophtalmo ..avant et pendant ttt Hydratation+++ 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi Conseil au patient Oseltamivir TAMIFLU Troubles digestifs Zanamivir RELENZA Bronchospasme Bronchodilatateur
