La communication des soignants avec les malades chroniques

La communication des soignants avec
les malades chroniques
Yves Libert / Serge Marchal
Souhaits d’aide pour faire face à l’ensemble des besoins
Médecins généralistes
68,4%
Médecins spécialistes
53,2%
Infirmiers
37,4%
Psychologues
18,9%
Assistants sociaux
15,0%
Psychiatres
4,7%
Autres professionnels
29,2%
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Enjeux de la relation soignant - soigné
Les patients et les proches sont demandeurs d’une prise en charge
globale qui tienne compte de leurs multiples problèmes
Cette prise en charge implique :
Une communication soignant - soigné performante
Un travail interisciplinaire efficace
Ces deux facteurs déterminent :
La satisfaction des patients et de leurs proches
La satisfaction professionnelle des intervenants
Les attentes en informations
Une grande majorité des patients :
• veulent connaître leur diagnostic
• désirent recevoir autant d’informations que possible
• veulent connaître leurs chances de guérison
• veulent être informés des effets secondaires des
traitements
La communication « idéale » ?
Soignant
Patient
Créer une relation interpersonnelle
Établir un cadre chaleureux et rassurant
offrant une place réelle au patient
Se sentir pris en charge en tant que
personne
Échanger des informations
Expliquer les examens, annoncer un
diagnostic, proposer des traitements
Exprimer qui on est, ses problèmes
et ses difficultés
Connaître les préférences et attentes du
patient quant aux traitements proposés
Exprimer ses préférences et attentes
quant aux traitements proposés
Prendre une décision thérapeutique
Offrir la part désirée à la décision
Prendre la part désirée à la décision
Créer une relation interpersonnelle
Relation
Contenu
Soignant
Relation
Patient
Créer une relation interpersonnelle
Relation
Contenu
Dépersonnalisation
Relation
Accomplissement
Epuisement
Créer une relation interpersonnelle
Relation
Contenu
Insatisfaction
Relation
Adaptation
Dépendance
Échanger des informations
« Que dire et comment ? »
« Quelles conséquences pour moi et pour lui ? »
« Suis-je capable de le dire ? »
« Qu’en penseront les autres ? »
COMMUNICATION
OUVERTE
DIFFICULTES DE
COMMUNICATION
Échanger des informations
Soignant
Connaissances et
aptitudes
Anticipation des
conséquences
Patient
Confiance dans
l ’application
Support perçu
Communication
efficace
Prendre une décision thérapeutique
« Si j’étais à sa place … »
PATERNALISME
« Si je me mets à sa place … »
PARTENARIAT
Prendre une décision thérapeutique
Rôle actif
Rôle collaboratif
Rôle passif
La communication médecin - malade
Quel partage des représentations ?
Patients dont le pronostic est de 50% de survie à 6 mois.
« Si vous deviez faire un choix en ce moment, préféreriez-vous suivre
un traitement qui vise à accroître votre espérance de vie le plus
possible, même si cela entraîne plus de douleurs et d’inconfort ?
Suivre un traitement centré sur la diminution de la douleur et de
l’inconfort, même si cela implique de ne pas vivre aussi longtemps
?»
La communication médecin - malade
Observations
Age
Patients désirant un
traitement curatif
(n=6022)
Estimation erronée du
souhait des patients
(n=1564)
< 50 ans
61 %
772/1271
36 %
159/446
50 - 59 ans
52 %
559/1085
50 %
156/310
60 - 69 ans
44 %
695/1577
61 %
239/391
70 - 79 ans
37 %
535/1438
70 %
222/318
> 80 ans
27 %
177/651
79 %
78/99
Les stratégies de communication
L’agenda du soignant
Soutien
Symptômes
Évaluation
Connaissances
Préoccupations
État émotionnel
Information
L’introduction
Sollicitation de l’agenda du patient
 Question ouverte invitant à l’expression
 Omise dans 25 % des consultations
 Éviter d’interrompre le patient
 Interruption de 18 à 23 sec après la prise de parole
 Sans interruption, le patient parle en moyenne 1 min 30
 78% des patients ne parlent pas plus de 2 min
 Solliciter l’ensemble des préoccupations
 Définir l’ordre des priorités avec le patient
L’annonce de mauvaises nouvelles
Le crabe sur la banquette arrière (E. Gille)
M. Si vous voulez me suivre? Je suis votre chirurgien.
P. Enchantée.
Après avoir consulté les radios, scanners, fibroscopies, résultats de prélèvements, etc.., et
feuilleté son agenda :
M. Bon, eh bien, si ça vous va, je vous opère le 2.
P. Oui, docteur, mais de quoi?
M. De quoi? De votre cancer, bien sûr.
P. Parce que vous êtes certain que c'est un cancer?
M. Ça il n' y a aucun doute, qu'est-ce que vous croyez? Mais ne vous en faites pas, de
nos jours on les guérit à cinquante pour cent.
P. C'est une statistique très encourageante. Merci, docteur.
L’annonce de mauvaises nouvelles
M. Voilà donc le docteur Z a demandé que vous passiez me voir pour les résultats de notre heu
biopsie qu ’il a faite l ’autre jour, et malheureusement heu le test est inquiétant et… il y a
probablement une tumeur maligne dans la petite masse. Donc il faudra vous faire une
opération pour enlever cette masse complètement et en fonction des résultats qui, je crains
seront … défavorables pour vous, on devra enlever également les ganglions du…, qu ’il y a en
dessous du bras, et en fonction des résultats de tous ces examens un traitement
complémentaire, mais…
Qui ne peut pas être précisé à ce stade.
P. C ’est un cancer quoi?
M. Je crains très fort, oui. Je crois ici dans votre dossier que votre maman, est décédée d ’un
cancer du sein et je suppose que ça a un impact particulièrement pénible pour vous. Mais il
faut bien vous dire que, qu ’on a fait des tas de progrès dans les traitements du cancer du sein
et que dans votre cas particulier nous ne savons pas encore très bien si c ’est vraiment malin.
C ’est très probable donc je crois, il faut parler comme si c ’était, mais nous ne savons pas du
tout si on aura besoin de faire un traitement complémentaire.
P. Pffffff... c ’est vraiment la dernière chose qui pouvait m ’arriver
L’annonce de mauvaises nouvelles
M. Je passais. Donnez-moi du whisky et prenez-en aussi.
P. Mais je n'aime pas cela!
M. Du gin alors, ou du cognac. Ordre médical. Je n'apporte pas de bonnes nouvelles.
Vous allez passer un mauvais moment. J'ai libéré ma soirée, je resterai avec vous, si vous
voulez.
P. Cher monsieur, cela ne fait pas un si mauvais moment que ça, vous êtes trop modeste.
M. Je ne plaisante pas. Ma petite, vous êtes dans de mauvais draps.
P. Alors?
M. Je vous ai dit que votre poumon droit est très vilain n'est-ce pas? Il est pire que ça.
P. A en juger par votre air malheureux, c'est grave. Buvez, et quand vous en aurez la force,
achevez la sentence.
Récit de la dernière année (J. Harpman)
L’annonce de mauvaises nouvelles
M. C'est inopérable. Tout le médiastin est engagé. Il faudra une biopsie pour confirmer, mais je n'ai
aucun doute, c'est typiquement la situation de l'adénocarcinome des glandes à mucus. Cela ne
répond pas à la chimiothérapie.
P. Combien de temps?
M. De six mois à un an
P. Des souffrances?
M. A peu près pas, sauf malchance, et vous les aurez déjà eues.
P. Comment meurt-on?
M. D'épuisement. D'abord l'organisme consomme toutes ses forces dans la lutte, puis il
abandonne.
P. Pourquoi me l'avez-vous dit?
M. Je veux que vous commenciez tout de suite la radiothérapie. Cela ne vous guérira pas, ne
vous stabilisera même pas, mais vous évitera quelques désagréments mineurs dont on peut se
passer.
P. Oui, je crois que je pourrai me passer des désagréments mineurs. Je ne suis pas essoufflée.
M. C'est progressif. On s'adapte. Je suis désolé.
 Récit de la dernière année (suite)
L’annonce de mauvaises nouvelles
M. Bonjour. Comment allez-vous ?
P. Ça va.
M. Ça va ? C'est la première fois qu’on se voit heu. Vous êtes envoyée par le docteur heu Z, Je
pense heu. Qu’est-ce qu’il vous a déjà dit ?
P. Rien il m’a dit que, heu, enfin il m’a fixé le rendez-vous par rapport aux examens qu’on a faits,
la biopsie
M. Oui il vous avait déjà donné des nouvelles à ce niveau-là ou pas encore ?
P. Non .
M. Donc moi, j’ai les résultats, moi, ici heu, malheureusement on a vu au niveau de cette biopsie
qu’il y avait des cellules cancéreuses… Ce qui est un petit peu embêtant,…Je ne sais pas si
vous vous y attendiez…
P. Ça veut dire que c’est un cancer du sein ça ?
M. Oui, c’est un cancer du sein, débutant mais c’est un cancer du sein…
P. Et ça, on le sait ?
Med. 2
L’annonce de mauvaises nouvelles
M. Bonjour madame, bonjour monsieur.
P. Bonjour.
M. Je me présente. On ne s ’est jamais vus. Vous venez chercher les résultats?
Comment allez-vous?
P. Ça va, un peu fatiguée ces derniers jours, mais ça va.
M. Un peu stressée aussi?
P. Un petit peu.
M. Bien voilà. Les nouvelles sont ce qu ’elles sont. Il faut, heu, il y a des cellules cancéreuses
dans la lésion qu ’on a prélevée.
Ça veut dire, heu, que ce qui vous attend c ’est traitement, heu, chirurgical d ’abord un
P. C’est un cancer du sein ?
M. C ’est ça, c ’est ça.
X. C ’est bénin enfin je veux dire, …c ’est donc la boule qu ’il faut enlever juste?
M. Non.
X C ’est comme un kyste?
M. Non, il faut enlever tout le sein, tout le sein qu ’il faut enlever chez madame.
MED 3
L’évaluation
Objectifs
Représentation du patient
Imprécise
Générale
Stéréotypée
Rechercher
Clarifier
Vérifier
Synthétiser
Représentation du patient
Précise
Particulière
individualisée
Stratégie limitant la communication
Réassurance prématurée
(exemple)
• P
C ’est un cancer alors?
• S
Oui, mais il y a des bons traitements, ne vous inquiétez pas. Ça
il faut bien se dire qu'il y a des traitements, il faut pas
• P
Non, non
• S
perdre espoir parce que vous avez un cancer. Un cancer c'est
toujours dur de le savoir mais enfin il y a des traitements très
efficaces aussi ... Je crois qu'il faut vous soigner surtout
• P
Bon!
Stratégie limitant la communication
L’information excessive et prématurée
(exemple)
S : Qu'est-ce qui vous fait peur ?
P : De savoir justement que c'est un cancer …
S : … Mais on ne meurt pas de son cancer du sein. Mais on meurt des
complications du cancer du sein. C'est ça qui vous fait peur ?
Évidemment ça va être un traitement assez lourd à supporter. Je pense
maintenant la première étape c'est d'abord de vous opérer.
Ça vous fait peur de perdre un sein aussi peut-être ?
P : Heu, pour le moment non … heu … c'est surtout l'après opération.
que
Comportements de blocage
E
N
O
N
C
E
S
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Faiblements émotionnels-SRPS
Moyennement émotionnels-SRPS
Hautement émotionnels-SRPS
L’évaluation
Gestion des émotions
PATIENT
E
M
O
T
I
O
N
E
X
P
R
I
M
É
E
SOIGNANT
PATIENT
Évite
Rassure
Conseille
SENTIMENT
D’ÊTRE
INCOMPRIS
BLOCAGE DE
L’EXPRESSION
ÉMOTIONNELLE
SENTIMENT
D’ÊTRE
COMPRIS
FACILITATION DE
L’EXPRESSION
ÉMOTIONNELLE
Informe
Reconnaît
Explore
La transmission d’informations
Limites
LES FILTRES
Prise de décision
Transmission
d’informations
C
O
N
T
E
X
T
U
E
L
S
C
O
G
N
I
T
I
F
S
E
M
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T
I
O
N
N
E
L
S
Adhésion au
traitement
Satisfaction
La transmission d’informations
Limites cognitives et émotionnelles
Détresse
émotionnelle
Limites
cognitives
Les crises existentielles en oncologie
PHASE DE
DIAGNOSTIC
PHASE DE
FOLOW-UP
TRAITEMENT
INITIAL
“Je
pourrais
en
mourir.”
PHASE DE
RECHUTE
REMISSION
“J’ai survécu
-Vais-je
rechuter?”
PHASE DE
PROGRESSION
TRAITEMENT
PALLIATIF
“Je risque
de mourir” -déprimé;
anxieux
DECES
PHASE
TERMINALE
“Je suis en
train de
mourir.”
Adapted from McCormick & Conley, 1995
La transmission d’informations
Recommandations actuelles
• Evaluer les représentations, attentes, valeurs
• Adapter l’information
• Recommander l’information sur Internet
• Former les patients à la communication
• Aider les patients à prendre des decisions sûres et
informées
L’annonce de mauvaises nouvelles
Phases de l’information
Évaluation
Connu et souhaité
Incompréhension ou
compréhension partielle
Transmission de
l’information
Pas de signe de
détresse chez le patient
Vérification de la
compréhension
Patient en état
d ’entendre la suite
Signes de détresse
chez le patient
Évaluation de l’état
émotionnel
Patient « débordé »
Poursuivre
SOUTIEN
Le soutien
Techniques facilitatrices
• Écouter
• Faciliter l’expression
• Se montrer empathique
• Rassurer
• Interpréter le comportement et les dires du patient
• Rappeler à la réalité
• Confronter le patient à l’ambivalence
La clôture de l’entretien
 Faire une synthèse (reformulation organisée) de ce qui a été dit:
But : - Contrôler la compréhension de l’information
- Donner l’occasion de revenir sur ce qui a été dit
- Mettre en évidence les oublis
 Vérifier qu’aucun autre point majeur n’a été oublié
 Négocier la suite de la prise en charge
Présence d’un proche en entretien
F
A
V
O
R
I
S
E
Expression générale
Expression émotionnelle
Transmission de l’information
Soutien
Prise de décision
Rétention de l’information
E
N
T
R
A
V
E
Consultations de couple
Direction des énoncés du médecin
M
É
D
E
C
I
N
S
66%
PATIENTS
21%
13%
PROCHES
La communication du soignant
Les entretiens triangulaires
Patient
Proche
collusion
collusion
intЋgration
Patient
Proche
exclusion
Formation à la communication et au travail
interdisciplinaire
Besoins des patients en information et en soutien
Formation à la
communication
Formation au travail
interdisciplinaire
Satisfaction des patients par rapport aux soins
En guise de conclusion
L’évaluation
Méthode
Soignant
Contexte
Patient
Attitudes
Temps
Sociodémo
Connaissances
Place
Médicales
Auto-efficacité
Ambiance
Psychologiques
Anticipations
Soutien
Comportements