Trouble Déficitaire de l`Attention avec ou sans hyperactivité (TDA-H)

L’attention et ses troubles
Vania Herbillon
Psychologue-neuropsychologue
Institut Des Epilepsies de l’Enfant et de l’adolescent (IDEE)
Hôpital Femme-Mère-Enfant
Bron
12 octobre 2011
Les conditions d’un « bon »
apprentissage
Les conditions d’un « bon » apprentissage
• Environnement
Familial & éducatif
Scolaire
• Dispositions propres à l’enfant
Compétences Innées / acquises
Motivation et de son désir d’apprendre
L’enfant en difficultés scolaires
• Deux grands types d’explication causale
 Défaut de compétence (manque de moyens)
 Causes d’origine instrumentale
 Manque de motivation (défaut d’utilisation des
moyens)
Causes d’origine psychoaffective
Causes sociales
• Une réalité souvent plus « complexe »
 Intrications de différents facteurs
 Importance d’une évaluation rigoureuse
La spirale « psychopathogénique » de
l’échec scolaire
Difficultés d’apprentissages
Causes instrumentales
Démotivation & baisse de l’estime de soi
Echec scolaire
Sentiment de
marginalisation
Troubles psycho-comportementaux
Instabilité
Anxiété & troubles de l’humeur
Causes instrumentales
• Les troubles « dys »
 La dyslexie
 La dysphasie
 La dyspraxie
 La dyscalculie
• Le Trouble Déficit d’attention avec ou sans
•
•
Hyperactivité (TDA-H)
Un cas à part : l’enfant intellectuellement précoce
Le retard mental
L’attention : préambule
Principales caractéristiques de
l’attention :
– Distinction entre attention et motivation
– Fonction cognitive de base indispensable à toutes activités
mentales, pré-requis essentiels aux apprentissages et indispensable
également à nos conduites
• Énergie mental : essence (intensité)
• Chef d’orchestre cérébral : GPS (gestion)
– Lien étroit entre les processus attentionnels et les autres traitements
cognitifs et la motivation
• Lecture, langage oral, praxie, MDT, MLT, calcul…
• Il est donc difficile d’isoler spécifiquement l’attention des autres
fonctions cognitives
• l’attention doit donc être évaluée par des tests spécifiques
Principales caractéristiques de
l’attention :
– Réservoir à capacité limitée. Toute tâche cognitive consomme une certaine
quantité de ressources attentionnelles.
– Consommation d’attention variable selon le contexte d’exécution de la
tâche ou selon le niveau d’expertise (attention soutenue)
• Novice, l’apprenant
• Dyslexique : coût attentionnel important pour la reconnaissance des
mots ou l’orthographe d’usage et/ou phonétique
• Dyspraxique : coût attentionnel important pour le geste graphique
– Situation de double tâche : répartition des ressources attentionnelles sur
chaque activité engagée (attention divisée)
• Ex dictée : écouter (MCT), Compréhension (sens), orthographe lexical,
geste graphique, orthographe grammaticale
– Notion de priorité de traitement garantissant à une tâche jugée prioritaire
une alimentation
régulière et un niveau satisfaisant en ressources
attentionnelles (cf. conduite automobile).
Principales caractéristiques de
l’attention :
• Les capacités attentionnelles de l’enfant sont
soumises à un processus de maturation
cérébrale lent et tardif
– Maturation du cortex cérébral frontal
– Période de développement de la naissance
à l’âge adulte
– Plus l’enfant grandit plus il est calme,
attentif et autonome
Principales caractéristiques de
l’attention :
• L’enfant va devoir apprendre :
– à gérer dans le temps et répartir son stock limité
d’attention sur plusieurs activités en même temps,
– à focaliser son attention sur des informations
pertinentes tout en inhibant un nombre considérable
de distracteurs,
– à maintenir dans la durée un bon niveau de
concentration sur une tache donnée,
– à freiner son impulsivité naturelle au profit d’un
raisonnement structuré et cohérant.
• Faut-il encore que l’enfant n’ait pas de difficultés d’attention!
Principales caractéristiques de
l’inattention :
• un trouble d’attention chez l’enfant peut revêtir des conséquences
extrêmement diverses.
• Il justifie de nombreuses consultations spécialisées pour des motifs
très divers :
– chez le pédopsychiatre pour des problèmes de comportement
(agressivité, conflit…),
– chez le psychologue pour des problèmes émotionnels (baisse de
l’estime de soi, dépression…)
– chez le neuropsychologue pour des difficultés scolaires,
– chez l’orthophoniste des difficultés de langage, de lecture ou
logicomathématique,
– chez le psychomotricien pour une agitation motrice excessive,
– chez l’ergothérapeute pour des problèmes d’écriture
– sans compter toutes les alternatives parallèles vers lesquelles les
parents désespérés se retournent en dernier recours.
Principales caractéristiques de
l’inattention :
• La diversité des conséquences du trouble de l’attention
•
•
chez l’enfant peut donc aboutir à des soins différents
sans que pour autant l’origine elle-même, à savoir le
trouble de l’attention, ait été diagnostiqué et pris en
charge spécifiquement.
On traite donc plus souvent les conséquences du trouble
d’attention et ce parfois pendant de longues années
plutôt que le trouble lui-même.
Le dépistage et le traitement précoce du trouble
attentionnel constitue un enjeu majeur de santé mental
compte tenu de la spirale infernal que le trouble
attentionnel engendre par effet boule de neige sur
–
–
–
–
l’échec scolaire,
la baisse de l’estime de soi,
le manque de motivation
et les difficultés relationnelles.
Définition de l’attention
Définition du Petit Robert
• 2 dimensions de la notion d’attention :
– Ensemble de processus cognitifs qui assure la
mobilisation régulière et continue d’une énergie
mentale sur une activité
• Déficit attentionnel : distraction, étourderie, oublie, absence,
lenteur.
– Sociale en tant qu’acte relationnel de bienveillance à
l’égard d’autrui
• Déficit attentionnel : impolitesse, indifférence, désagréable
grossièreté
– 2 niveaux d’analyse
– 2 interprétations possibles des troubles attentionnels
Définition de l’attention
• Définition de W. James (1890) :
– L’attention se définit comme la sélection et le maintien
dans la conscience d’un événement extérieur ou d’une
pensée.
• 3 propriétés essentielles :
– Sélection : choix d’une information précise à traiter parmi
un grand nombre d’informations potentiellement
intéressantes.
– Maintien : développer en continu une activité réfléchie et
adaptée à la situation
– Conscience : L’attention engendre des changements
qualitatifs sur l’information ou les opérations
sélectionnées
La maladie de l’attention :
le Trouble Déficitaire de
l’Attention avec ou sans
Hyperactivité
(TDA-H)
Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou
sans hyperactivité (TDA-H)
• Définition :
– 3 symptômes :
• impulsivité,
• agitation motrice,
• et attention labile
– Troubles s’exprimant quelque soit l’environnement : école,
maison, loisirs, rééducation…
– Troubles d’apparition précoces (avant 7 ans)
– Troubles durables à l’adolescence et à l’âge adulte pour 60
% des cas
– Intelligence normale
– Altération clinique significative du fonctionnement social,
scolaire ou professionnel
– Exclusion : trouble envahissant du développement,
schizophrénie / d’un trouble psychotique, ou des troubles
thymiques, anxieux
Trouble Déficitaire d’Attention avec ou
sans hyperactivité (TDA-H)
• Prévalence entre 3 et 5 % des enfants de plus de 7
•
•
•
•
•
ans
3 formes :
– Mixte : hyperactivité-impulsivité et inattention
– Hyperactivité-impulsivité prédominante
– Inattention prédominante
Sexe ratio garçon/fille de 3:1 à 9:1 selon les études
Prédominance de la forme inattention pure chez la
fille
Évolution des symptômes lié à la maturation
cérébrale et plus particulièrement du lobe frontal
Déterminisme organique très certainement génétique
TDA-H : Description clinique
• L’instabilité motrice :
– Ne tient pas en place : court ou saut de partout
essentiellement dans les lieux très bruyants et
agités (magasin, cour de récréation…), remue
souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur
son siége
– Se lève souvent en classe ou à table
– A du mal à rester tranquille dans les jeux ou les
activités de loisirs
– Parle trop et vite, pose beaucoup de question :
PEC orthophonique fréquente pour retard de parole en GSM
– Souvent sur la brèche : nombreuses punitions,
peu de copains
– Ne respecte pas les règles : besoin constant
d’être recadrer
Forte incidence sociale
TDA-H : Description clinique
• L’impulsivité :
– Ne lève pas le doigt avant de répondre
– A du mal à attendre son tour
– Laisse échapper une réponse alors que:
• la question n’est pas encore entièrement posée,
• Il n’a rien à dire
– Interrompt souvent les autres ou impose sa présence : fait
irruption dans les conversations
– Difficultés de motricité fine : découpage-coloriage (GSM),
écriture (CP)
• Pas sur la ligne, pas entre 2 lignes, tendance à monter, dégradation
rapide avec le temps, gros effort pour tenter de contrôler le geste
– Défaut d’organisation (perception, mouvement, idéique,
mnésique), brouillon
– Ne réfléchit pas avant d’agir, n’anticipe pas les
conséquences des ses actes : actions non contrôler- non
volontaire
• Gestes souvent qualifier d’agressif par autrui
• Actes pouvant être dangereux pour l’enfant ou son entourage
Gêne médicale
TDA-H : Description clinique
• Inattention :
– Ne prête pas attention aux détails, fautes d’étourderies
– Performances intellectuelles variables : une connaissance
acquise ne sera pas forcément restituer en classe lors du
contrôle
– Grande sensibilité aux distracteurs externes et internes
– Nombreux oublis
– Besoin de répéter plusieurs fois les consignes
– Donne l’impression de ne pas écouter
– A du mal à soutenir son attention dans son travail ou des
jeux de société
– Commence mais fini rarement son activité
– A besoin de l’adulte pour travail : doit être recentré souvent
sur la tache
– Évite, à une aversion ou fait à contre cœur les taches qui
nécessitent un effort mental soutenue (je ne sais pas faire,
c’est trop dure…)
– Lenteur dans les activités chronométrées
Organisation et
Planification
Sélectivité et
Flexibilité mentale
Mémoire de travail
Les six capacités
attentionnelles perturbées
Surveillance et
régulation de l’action
Régulation
émotionnelle
Réactivité
Trouble Déficitaire de l’Attention
avec ou sans hyperactivité (TDA-H)
• Fréquemment associé aux :
– Troubles des apprentissages
• Dyslexie
– 25% des enfants dyslexiques remplissent les critères
du TDA-H
• Dysphasie notamment expressive
• Dyspraxie:
• Retard mental
• Précocité intellectuelle
Un trouble attentionnel peut être associé
à tout trouble spécifique d’apprentissage
Trouble Déficitaire de l’Attention avec
ou sans hyperactivité (TDA-H)
Fréquemment associé également
– contexte médicale :
• Pathologies anté ou périnatales : ex prématurité,
•
•
•
•
alcoolisme ou toxicomanie maternelle
Troubles endocriniens : ex hyperthyroïdie, retard de
croissance
Affections chromosomiques : X-fragile, Klinefelder, sd
Turner, sd Smith-Magenis, sd de Sotos
Trouble du sommeil
Troubles neurologiques :
–
–
–
–
–
Epilepsies : frontale, absence
Tumeurs cérébrales
Traumatisme crânien
Neurofibromatose de type 1
Encéphalites
Les difficultés attentionnelles
secondaires
• 2 types
– Troubles psychopathologiques :
• Troubles thymiques : dépression, hypomanie ou manie
• Troubles anxieux : phobies, anxiété de performance ou
anxiété situationnelle
• Troubles des conduites ou trouble envahissant du
développement : autisme, psychose infantile
– Troubles environnementaux :
• Attitudes parentales inadéquates ou incohérentes,
• carence relationnelle,
• troubles psycho-affectifs chez l’un des deux parents (
troubles de la personnalité, troubles thymiques…)
• Télé, Jeux vidéo, SMS ?
• Alimentation ?
Les adaptations
pédagogiques et familiales
Les adaptations pédagogiques
et familiales
• Environnement de travail :
– Réduire les sources de distraction en classe :
• placer l’enfant devant le tableau,
• à côté d’un enfant calme,
• éviter de le placer près d’une fenêtre.
– Procurer un endroit calme à la maison :
• Faire les devoirs dans la chambre
• Éviter les affiches, les posters devant le bureau
• Aucun accessoire sur le bureau autre que le matériel de
travail
• Éviter de travailler dans la cuisine, éteindre la télé
• Enfermer les petits frères et sœurs dans un placard
Les adaptations pédagogiques
et familiales
• Étayage constant de l’adulte
– Vérifier que les consignes données au groupe soient
bien intégrées par l’élève.
• répéter et éventuellement reformuler les consignes
• Insister sur les mots clés en évitant les consignes trop
longues, en évitant les périphrases.
• Maintenir un contact visuel avec l’enfant lorsqu’on lui donne
une consigne (capter son attention).
– Vérifier que le travail demandé soit mené à son terme
• Recentrer sur la tâche lorsque l’enfant se « disperse ».
– Donner des stratégies d’organisation et de
planification pour l’exploration visuelle, l’activité
gestuelle et le raisonnement logico-mathématique.
• pour décomposer les étapes de résolution de problème
(organisation/raisonnement)
– Utilisation de « Chek-list » pour certaines activités de
la vie quotidienne, du matériel scolaire
Les adaptations pédagogiques
et familiales
• Attention soutenue et divisée
– Segmenter les activités
– éviter les situations de doubles tâches.
– Éviter de diviser son attention en lui demandant
d’écrire en même temps qu’on parle.
– Limiter la longueur des travaux afin que l’enfant ne se
fatigue pas inutilement.
– Contrôler les périodes d’effort en alternant les
périodes de travail intensif avec des moments de
détente :
• éviter les séances de devoirs scolaires trop longues
– Fournir des polycopiés, des textes à trous, des QCM
Les adaptations pédagogiques
et familiales
• Impulsivité et instabilité motrice :
– Forcer l’enfant à prendre le temps d’analyser la consigne, de
réfléchir avant de répondre
– Permettre à l’enfant de se défouler seul quelques instants s’il est
trop instable (l’envoyer chercher quelque chose, …).
– Face à un comportement inadapté, faire preuve de « fermeté
bienveillante » : rappeler le cadre et les limites mais éviter les
punitions systématiques, l’enfant ne le faisant pas
intentionnellement.
– Récompenser l’enfant pour ses progrès mêmes minimes.
– Encourager l’enfant à s’exprimer s’il ne comprend pas en
demandant de ralentir ou d’avoir des explications
supplémentaires.
– Encourager l’enfant à poursuivre son effort intellectuelle et éviter
qu’il se décourage
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
L’attention sélective
• Capacité à sélectionner une information pertinente en
présence d’éléments distracteurs
• Met en jeu 3 opérations mentales :
– Focalisation : Tests de barrage (oublis)
– Inhibition : Stroop, Go-Nogo, distractibilité
(distractibilité/impulsivité)
– Flexibilité/déplacement du foyer : Flexibilité
mentale (persévération):
• Impliquée dans le contrôle de la perception auditive
et visuelle, la mémorisation (MDT, encodage,
récupération) et le contrôle des actions
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Test de Stroop
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Test de Stroop
Le contrôle du foyer attentionnel :
• Notion
de changement de focalisation. Le
déplacement du foyer attentionnel est sous-tendu à
la fois par mécanismes volontaire et involontaire
– déplacement volontaire du foyer vers des aspects qui nous
paraissent pertinents selon un but à atteindre.
• Lecture et champ visuel droit : anticipation
– déplacement involontaire du foyer qui est attiré, capté par
des évènements ou des stimulations saillantes.
• Dessins du test de l’alouette
• Pour aller au terme d’une action, il doit exister un
équilibre entre les facteurs internes et externes.
• Un trouble au niveau du contrôle du foyer
attentionnel conduit :
– Absence de déplacement volontaire  Distraction
– Absence de déplacement involontaire  Comportement
persévératif
Le contrôle du foyer attentionnel :
• Ex : Tâche de détection de cible dans un des deux
Champ Visuel (Posner)
.
Condition neutre sans attention (180 ms)
X
.
Engagement volontaire de l’attention
150 ms
X
X
Désengagement de l’attention ( 220 ms)
.
Engagement automatique de l’attention
X
X
Désengagement de l’attention
Le contrôle du foyer attentionnel :
• Notion de flexibilité mentale :
– La flexibilité cognitive renvoie à la capacité de
modifier la direction du déroulement de la pensée et
de l’action afin de percevoir, traiter, et réagir de
différentes manières à certaines situations
– Aspect essentiel du comportement humain,
nécessaire à son adaptation
– La flexibilité mentale intervient sur :
• la dimension perceptive
• la dimension cognitive : procédures, stratégies …
• la dimension motrice (émission de la réponse)
L’attention soutenue
Maintien de la part d’un individu d’un bon niveau
d’éveil sur une longue période
État d’éveil permettant à l’individu de réagir de manière
adéquate (correctement et rapidement) aux
exigences auxquelles il est confronté
Fluctuation diurne
Non volontaire reposant sur une base essentiellement
physiologique contrôlée par la formation réticulée du
tronc cérébral.
La mémoire de travail
L’attention divisée :
• C’est la capacité à exécuter simultanément différentes tâches
ou activités.
• Répartition de l’attention sur plusieurs tâches ou sources
distinctes
• Situation de double tâche
– Ex dictée : compréhension, graphisme, orthographe lexicale
ou grammaticale
– « le dyslexique est inattentif ! »
– Liens avec les aménagements scolaires :
• Aide mémoire
• Exercices à trous
• Sur quelle tâche l’enfant va t-il répartir son attention ?
– Ex : relecture texte lors d’un tiers temps
Sélectivité
Intensité
- sélection/inhibition
- Contrôle du foyer
- Attention divisée
- Alerte
- Attention soutenue
Supervisory attentionnal control :
Stratégie, flexibilité
organisation