activité physique

CENTRE
HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE D'ANGERS
Prise en charge de l’obésité en consultation
de médecine générale
FMC Ambroise Paré
Angers 17 décembre 2013
Docteur Agnès Sallé
Département d’Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition
CHU Angers
Première difficulté : aborder le surpoids et
l’obésité en consultation de médecine
générale
Les constats
En France en 2012
Enquête auprès de 641 médecin généralistes de Maine et Loire Mayenne et Sarthe en
2011 :
- en moyenne 8 patients obèses vus la semaine précédent l’enquête
- 72,4 % des patients consultaient pour un motif autre que l’obésité
- 19,5 % consultaient spécifiquement pour leur obésité
Et pourtant les conséquences sont connues
Comment aborder cette pathologie quand le patient
vient pour autre chose au stade de la prévention ?
- Le sensibiliser : intérêt d’une pesée en sous vêtements à chaque consultation
avec calcul du l’IMC et interprétation de la corpulence avec le patient.
- Ne pas avoir peur des mots : obésité ce n’est pas surpoids, préciser le stade
modérée, sévère, morbide  prise de conscience.
- Visualiser l’évolution du poids et de l’IMC : courbe à montrer au patient
- Lui demander :
- ce qu’il en pense,
- ce qu’est pour lui l’obésité
- Est-ce que quelque chose dans son hygiène de vie peut selon lui expliquer
cette évolution du poids
- A-t-il déjà essayer de changer quelque chose ?
- Souhaite-t-il être informé sur la maladie obésité?
SENSIBILISER ET IMPLIQUER LE PATIENT
Avancer progressivement de consultation en consultation
Que souhaitent les patients ?
- Souhaitent-ils être informés des complications auxquelles ils s’exposent ?
- Est-ce que ça pourrait les sensibiliser et les aider à être à l’écoute des conseils
hygiéno-diététiques et les motiver pour les suivre ?
Thèse de médecine générale en cours
Qu’est ce que la maladie obésité ?
Des mécanismes de développement et des facteurs
étiopathogéniques à la prise en charge
L’obésité est la conséquence d’une
Balance énergétique positive
10
La Balance énergétique
Différence entre les
- entrées d’énergie
(prises alimentaires qui sont
intermittentes) et
-les dépenses énergétiques
(permanentes et variables)
Régulation Energétique
Entrées
Sorties
L
AP
TPP
G
P
stable
+
-
MR
11
Les postes de dépense énergétique
Activité
physique
Thermogenèse postprandiale
Métabolisme de
repos
0
10
20
30
40
50
60
Dépense énergétique (%)
Sujet sédentaire : Métabolisme de repos = 60 à 75 % de la dépense
énergétique totale
12
Bilan d’énergie
Régulation Energétique
Masse
grasse
stockée
Gain de poids fait pour 2/3 de masse grasse
et pour 1/3 de masse maigre
Entrées
Sorties
L
AP
TPP
G
P
stable
+
-
MR
L : lipides ; G : glucides ; P : protéines
AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de repos
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Facteurs influençant la balance énergétique
L’alimentation
Le Métabolisme
L’activité
- Sociaux culturels
- Age
- Sociaux culturels
- Biomédicaux
- Sexe
- Biomédicaux
- Psychologiques
- Génétiques
- Psychologiques
- Traitements
- Hormonaux
- Traitements
- Masse musculaire
- Traitements
14
Quels conseils donnés en cabinet de
médecine générale ?
- Quelle démarche suivre ?
- Jusqu’où est-il possible d’aller ?
La balance énergétique du patient obèse
DEPENSES
 Stockage Lipidique
ENTREES
SEDENTARITÉ +
DESEQUILIBRE
ALIMENTAIRE
• QUANTITATIF
• QUALITATIF  Lip  Prot Gluc simples  Gluc complets
Effets de la prise en charge diététique isolée
sur la composition corporelle
MASSE GRASSE
Repos (MB)
MASSE MAIGRE
Dépenses E
Exercice
- Effet métabolique transitoire
- Perte de poids limitée et reprise pondérale rapide
Intérêt d’une prise en charge globale sur la
balance énergétique
ENTREES
DEPENSES
 Perte Ponderale
ACTIVITÉ PHYSIQUE
+
EQUILIBRE
ALIMENTAIRE
Effets de l’activité physique
MASSE GRASSE
Repos (MB)
MASSE MAIGRE
Dépenses E
Exercice
135
POIDS (KG)
130
125
Série1
120
115
110
M0
M2
M3
M6
M8
TEMPS
M10
12
M18
M24
Des conseils diététiques simples
L’alimentation équilibrée et diversifiée
A PRIVILEGIER
Pourquoi ?
Qu’est ce que c’est ?
Est-ce réalisable en pratique ?
Bilan des substrats énergétiques
 A l’état d’équilibre, composition corporelle reste stable :
La composition du mélange glucides/lipides ingéré (quotient
alimentaire) doit refléter celle du mélange glucides/lipides oxydé
(quotient respiratoire).
 Métabolisme des glucides complexes:
- Capacités de stockage des glucides (glycogène) faibles (0,5 kg)
- excès de glucides oxydé quand réserves de glycogène optimales
- non stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux
 Métabolisme des lipides :
- faible capacité d’oxydation des lipides ingérés
- capacités de stockage sans limite, faible coût énergétique
A apport énergétique constant une alimentation riche en
graisse favorise l’inflation du tissu adipeux
22
Les règles de base




Ne pas supprimer de repas
Éviter le grignotage
Éviter la surconsommation de charcuterie, de fromage
Éviter la consommation fréquente d’aliments de l’agroalimentaire
(pizza, hors d’œuvre…)
 Eviter de cuisiner avec beaucoup de matières grasses
- Faire 3 repas par jour :
- petit déjeuner (20-25% apport énergétique total)
- déjeuner (35-40% AET)
- dîner (30-35 % AET)
- Boire régulièrement sur la journée
- Bouger chaque jour le plus possible
Trouver un compromis
entre
le tout « fait maison »
et
Le tout « plats
préparés »
Le moyen facile d’avoir une alimentation équilibrée : avoir des
repères de consommations par groupe d’aliments
Graisses
25-30%
Protéines
12-15%
Hydrates de carbone
55-60%
Objectif de l’alimentation équilibrée : couvrir les besoins en nutriments,
avoir un poids normal, éviter les perturbations métaboliques
1. Les glucides complets (produits céréaliers) :
 apports recommandés : 50-60 % de la ration calorique totale
 c’est le carburant de l’organisme.
Recommandations pratiques :
 manger un féculent à chaque repas principal
 3 portions par jour (si possible 2 sous forme de produit
complet)
 1 portion
=
75 - 125g de pain
60 – 100 g de légumineuses (poids cru)
130 – 300 g de pommes de terre
45 – 75 g de pâtes, maïs ou riz (poids cru)
Protéines, fibres alimentaires, vitamines du groupe B, sels
minéraux (magnésium, fer, zinc)
Produits céréaliers raffinés
- Diminution de la teneur en nutriments essentiels
- augmentation de la teneur en sucres rapides : stockés sous
forme de graisse
2. Les lipides :
 très peu oxydés par l’organisme
 consommés en excès ils sont stockés dans la graisse
 ce stockage ne dépense pas d’énergie
 apports recommandés : 30 % de la ration calorique totale.
Recommandations pratiques :
 limiter les graisses saturées :
- charcuterie : 1 fois par semaine
- fromage : 1 part par jour (30 g = 1/8 de camembert)
- viennoiserie : 1 fois par semaine
 équilibre idéal : 1/3 AGS, 1/3 AGM, 1/3 AGP
- graisses animales le matin (20-30 g/j)
- graisses végétales midi et soir en variant les huiles
(10 à 20 g/j)
 se méfier des graisses cachées :
3. Les protéines :
 indispensables au bon fonctionnement de l’organisme
 matière première pour la masse musculaire
 apports recommandés : 15 % de la ration calorique totale.
Recommandations pratiques :
 une à 2 parts par jour
 limiter les viandes grasses :
-canard, viande rouge, mouton, porc, viandes panées
 privilégier les viandes maigres :
- volaille sans la peau, veau
 privilégier les poissons gras riches en oméga 3 :
- maquereau, saumon, truite de lac, hareng, sardine
 2 œufs remplacent une part de viande
4. Les fruits et légumes :
 5 portions par jour
 2 fruits minimum au moment du repas
 2 à 3 portions de fruits et 3 à 2 portions de légumes
- Compote ou jus d’orange pressé au petit déjeuner
- Une crudité en entrée et un fruit en dessert au déjeuner
- Un plat de légume et un fruit au dessert au dîner
5. Les produits laitiers :
 besoins en calcium de l’organisme 1000 à 1500 mg/jour
 1 produit laitier à chaque repas
 tous les produits laitiers ne sont pas équivalents
 sources de calcium mais aussi de graisse
Recommandations pratiques :
 3 produits laitiers par jour
 1part de fromage par jour
 2 produits laitiers autres :
- 1 verre de lait ½ écrémé
- 1 yaourt, 1 fromage blanc, 2 petits suisses
 limiter les produits laitiers au lait entier et à la crème fraîche
• Produits sucrés
En quantité modérée
1 dessert sucré / semaine
l’équivalent de 4 à 8 morceaux de sucre/jour
• Boissons
1 à 1,5 litre d’eau /jour
1 verre de vin /repas
Consommation modérée d’alcool :
- inférieure ou égale à une boisson par jour pour les
femmes et deux boissons par jour pour les hommes
- une boisson = 36 cl de bière, 15 cl de vin à 12% et
4,5 cl d’alcool distillé
Au final :
On oublie le mot régime
On oublie les restrictions
On travaille sur la régularité et l’équilibre des repas dans un premier temps
On évite de se resservir
On ne supprime pas obligatoirement, on réduit
Garder le plaisir de manger est essentiel
Proposer de fractionner en cas de grignotage = couper les repas en deux et
non rajouter
Des conseils d’activité physique
Activité physique recommandée
Les données actuelles insistent sur l’importance :

Des activités d’endurance (marche, vélo, natation), /
renforcement musculaire.

D’un programme individualisé aux capacités de
chaque patient.

D’une activité d’intensité modérée (3-6 METs, 4-7 Kcal/min)

D’une activité physique régulière (7j/7) et progressive.

D’augmenter également les activités de la vie
quotidienne (tâches ménagères, escaliers, moins de
voiture…)
Comment prescrire l’activité physique ?
1. Argumenter la prescription :
- c’est bon pour votre état de santé en général
- ça va améliorer vos capacités physiques :
-
ce sera de plus en plus facile,
-
vous observerez une amélioration fonctionnelle dans la vie de
tous les jours,
- c’est aussi important que l’alimentation équilibrée
2. Demander au patient de quantifier l’activité :
- Porter un podomètre en permanence
- Noter quotidiennement le nombre de pas
→ progression = encouragement, motivation
3. Prescrire une activité adaptée
1. Au mode de vie / emploi du temps, (« je n’ai pas le temps »)
2. Aux goûts du patient (« j’ai horreur de courir, j’aime bien nager,
faire du vélo »)
3. Activité physique  sport
4. Se baser sur les capacités présentes (pouvez vous marcher
sans douleur ? Faire du vélo? Combien de temps ?....)
5. Réalisable par tous les temps été comme hiver (vélo
d’appartement, tapis de marche)
6. Intégrée à la vie quotidienne (aller travailler en vélo,
descendre à un arrêt de bus plus tôt, marcher pendant la pause
déjeuner….)
7. Capacités physiques
4.
Recommandations sur l’Activité Physique Spécifique
Aérobie (marche, vélo, natation) :

≥ 30 min 7 × sem. En continu

Intensité modérée à dynamique « incapable d’aligner 3 mots en
marchant» marche à 5 km/h.

3-5 min d’échauffement préalable  augmenter progressivement le
rythme jusqu’à l’intensité modérée.

3-5 min de récupération active  diminuer progressivement le
rythme jusqu’à l’arrêt de l’activité.
5. Recommandations sur l’Activité de la vie quotidienne :
 Aller acheter son journal ou son pain à pieds, laisser sa voiture
un parking plus loin, sortir plusieurs arrêts de transport avant
le sien.
 Bricoler, jardiner, cuisiner
 Ne pas prendre l’ascenseur ni les escalators
 Aller au travail en vélo
 Diminuer son temps de télévision, d’ordinateur, de lecture, de
travaux manuels
Principaux obstacles à la pratique de l’activité
physique
 Importance de transmettre des messages positifs lors des consultations
ultérieures (toujours un bénéfice de passer de l’absence d’activité à une activité physique même
faible),
 Intérêt de proposer une stratégie pour améliorer
la pratique de l’AP :
 proposer une prise en charge en groupe ( pb coût, image corporelle)
Développer des ateliers spécifiques dans le cadre de l’éducation thérapeutique ?
Au-delà de la prise en charge par le
médecin généraliste si ça ne suffit pas :
- les évaluations fonctionnelle
nutritionnelles
- et les programmes d’éducation
thérapeutique
Programme d’éducation thérapeutique ambulatoire
« obésité et hygiène de vie »
Préalable à l’entrée dans le programme
Préciser le mécanisme de l’obésité, faire un
diagnostic éducatif et orienter la prise en charge en
proposant un programme personnalisé
Rôle du médecin, de la diététicienne, de l’enseignant APA
Mécanismes de l’obésité
1. Obésité environnementale :
- erreurs alimentaires : saut de repas, hyperphagie, grignotage,
alimentation déséquilibré (graisse et sucres simples)
- activité physique insuffisante ou inexistante
2. Obésité métabolique : arguments pour un hypo métabolisme
- restrictions antérieures sévères, diètes protéinées,
- suspicion de sarcopénie : absence d’activité physique, pertes de poids
antérieures sans activité physique
Préalable à la prescription
diététique
- Identifier les connaissances du patient sur les relations entre ses habitudes
alimentaires et sa maladie Obésité.
- Rechercher des prise en charge antérieures : types, durée, résultats
- Analyser les causes d’échec et de succès de ces prises en charge,
- Analyser le vécu du patient : privation? Alimentation équilibrée = régime,
Le mot régime est banni : connotation temporaire et restrictive
- Analyser les habitudes alimentaires actuelles du patient
- Amener le patient à identifier les plus grosses erreurs
Préalable à la prescription d’activité
physique
- Identifier les connaissances du patient sur les relations entre activité physique et
sa maladie Obésité.
-Prendre connaissance de la pratique actuelle du patient.
- Identifier les freins à la pratique : douleurs, manque de temps, n’aime pas, ne
sait pas quoi faire, se sent incapable, regard des autres ...
- Analyser le vécu du patient vis-à-vis d’expérience antérieure
-Distinguer activité physique et sport (vécu antérieur douloureux),
Conclusion de cette analyse
Proposer un programme
personnalisé adapté
Suivi médical en EDN
Cs diététiques
individuelles
Ateliers diététiques
collectifs
La « gym sans
complexe »
1. Diététique : Diététicienne
- améliorer les connaissances, avoir une alimentation équilibrée
- réduire les quantités, arrêter de grignoter
Cs individuelles, Ateliers : quantité, lecture des étiquettes, équilibre
alimentaire
2. Activité physique : Enseignant APA
- adaptée aux capacités fonctionnelles du patient,
3. Psychologique : Psychologue, psychiatre
- hyperphagie émotionnelle, troubles du comportement alimentaire.....
Programme d’éducation thérapeutique en
hospitalisation de jour sur 5 semaines dans le
département des soins de suite de Saint
Barthélémy