Sensibilisation à l identito vigilance

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Séminaire de sensibilisation à
l’identito-vigilance
Dr Ch. Surrel
Responsable du D.I.M.
Améliorer l’identification des
patients en milieu hospitalier
Projet régional PERILS
Les erreurs d’identité
sont fréquentes
Fréquence
des erreurs d’identité
– France
• 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques
d’identification d’un établissement (juin à décembre 2004)
• Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom
marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli,
2005)
– Royaume Uni
• plus de 24 000 événements indésirables signalés (février 2006
à janvier 2007 (NPSA, 2009)
• 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les
bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003)
Des conséquences souvent graves
Des événements indésirables
graves, évitables
– Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses,
erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de
laboratoires, procédures sur une mauvaise personne,
inversion d’enfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ;
MR Chassin, 2002)
– Mais aussi des conséquences juridiques, économiques,
impact négatif en terme d’image
Un exemple
d’erreur d’identité (1)
27 novembre 1991
- 2 patientes d’origine vietnamienne, de
patronyme voisin viennent dans le service de
gynécologie-obstétrique
• Une pour retrait de stérilet
• L’autre pour suivi classique de sa grossesse
de 5 mois
- Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical
- Poche des eaux percée en essayant de retirer le
stérilet, hospitalisation
Un exemple
d’erreur d’identité (2)
28 novembre
- Patiente au bloc opératoire pour retrait de
stérilet mais constatation de la confusion avec
son homonyme
4 décembre
- Interruption de grossesse
11 décembre
- La patiente dépose une plainte
(C Caizergues, 1997)
Un autre exemple
d’erreur d’identité
Erreur de patient en soins de suite
- Administration par une jeune IDE d’une solution buvable
de neuroleptiques à un patient de 48 ans plutôt frêle,
destinée au malade situé à côté, un patient de forte
corpulence
- L’IDE s’est rapidement aperçue de sa méprise et des
risques liés au surdosage, contacte la direction et un
médecin qui lui donne des conseils par téléphone
- Décès du patient quelques heures plus tard
(Journal Sud-Ouest,août 2009)
Un autre exemple
d’erreur d’identité
23 novembre 2007
- A l’appel du nom du patient qui devait être
traité par cobalthérapie, un autre patient s’est
levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée
sur une zone proche de celle prévue
- Le centre a prévu de renforcer son système
d’identification qui comprend actuellement
une photo d’identité intégrée au dossier
patient et vérifiée à l’entrée en salle de
traitement …en faisant décliner leur identité
aux patients (nom, prénom et date de
naissance)
Un autre exemple
d’erreur d’identité
Erreur de patient en chirurgie
- Inversion de deux jeunes enfants inscrits le même
jour au programme opératoire, dans la même
spécialité, l’un pour intervention sur des végétations,
l’autre pour amygdalectomie et pose d’aérateurs transtympaniques
- Non utilisation des bracelets d’identification,
malgré la procédure en vigueur
- Condamnation de l’établissement par le Tribunal
Administratif
(SHAM, Panorama du risque médical, 2007)
Un autre exemple
d’erreur d’identité
Erreur de patient en biologie anatomopathologie
- Patiente de 47 ans hospitalisée pour bilan de 2 nodules du sein
droit découverts lors d’un dépistage
- L’IRM confirme le caractère suspect de la zone et la biopsie des
nodules retrouve des cellules carcinomateuses
- Traitement lourd avec chimiothérapie, radiothérapie et ablation
d’un quadrant mammaire avec curage axillaire
- Un prélèvement effectué chez une autre patiente a été
identifié sous le nom de la patiente traitée pour cancer.
L’autre patiente présente bien un cancer du sein
- Condamnation de l’établissement par le Tribunal de Grande
Instance
(SHAM, Panorama du risque médical, 2007)
Un autre exemple
d’erreur d’identité
Erreur de patient en médecine du travail
- Retard d’un an du diagnostic de silicose chez
un patient par la médecine du travail
- Retard lié à l’inversion de la radiographie de la
victime avec celle d’un autre patient suite à une
erreur d’étiquetage
- Condamnation de l’établissement par le
Tribunal Administratif
(SHAM, Panorama du risque médical, 2007)
Les erreurs d’identité sont liées aux
vulnérabilités du processus
d’identification
Vulnérabilités
du processus d’identification
L’identification des patients : un
challenge !
– Nombreuses interventions complexes pour chaque
patient
– Interventions dans des lieux différents, par des équipes
différentes
Vulnérabilités
du processus d’identification
Absence
d’incitation réglementaire
Absence de politique
d’amélioration de l’identification
Mauvaise définition
du processus
Sous utilisation des
moyens techniques : bracelets …
Situation aggravée par RTT
Vulnérabilités
du processus d’identification
Admission en urgence
Méconnaissance
des risques
Risque d’homonymie
Nom étranger
Conflits entre
identification
facile et confidentialité
Changement
de nom marital
Manque de vigilance
Utilisation
de noms d’usage
Mauvaise application
des règles
Usurpations d’identité
Absence de règles pour
les situations à risques
Désir de non
divulgation d’identité
Faible implication
et éducation du patient
Un potentiel d’amélioration important
Améliorer
l’identification du patient
Politique
identification
- Vérification : responsabilité primordiale des
professionnels
- Implication et éducation des patients
Admission - A l’admission et avant tout soin, utiliser au moins 2
identifiants (pas le numéro de chambre)
- Standardisation de l’identification du patient
Identifiants - Protocole pour patients sans identité ou même nom
du patient - Approches non verbales si non communicant
Soin
Patient
- Contrôle des données d’identification avant le soin
- Impliquer le patient dans le processus d’identification
(OMS, Patient safety solution, 2007)
Améliorer
l’identification des patients
Présenter le dispositif mis en place dans
l’établissement
– Politique d’identitovigilance
– Charte d’identitovigilance
– Instances en charge de l’identification
– Procédures
– Cellule identito vigilance et correspondants
En conclusion, les questions à se poser
 Quels types d’erreurs d’identité pourraient survenir dans
nos activités ?
 Quelle est la probabilité que cela arrive et quelles en
seraient les conséquences ?
 Que pouvons-nous faire pour réduire la probabilité que
cela arrive ou les conséquences ?
 Que pouvons-nous apprendre de ce qui est déjà arrivé ?
Des erreurs d’identité signalées et analysées ?
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