LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE

LE CANCER THYROIDIEN
DIFFERENCIE
- LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN Lidia Andriescu
Ramona Popovici
Marius Moruzi
Radu Danila
Clinique III Chirurgie
Université de Médecine et Pharmacie Iasi
LE CANCER THYROIDIEN
DIFFERENCIE

Histoire naturelle prolongee

Mortalite faible
a la reputation d’un cancer oublie
CANCER THYROIDIEN
DIFFERENCIE

La prise en charge- sourse de debats, opposant
”minimalistes”- “maximalistes”

L’ampleur de la thyroidectomie
La necessite du curage ganglionnaire

Etude rétrospectif
1990 – 2005 (Clinique III Chirurgie) : 125 cas de cancer thyroïdien
différencié non médullaire
74,4 % des affections malignes thyroïdiennes
Distribution selon le sexe
H : F = 1 : 5,25
Distribution selon l’age
age moyenne (± SD) = 46 ans ± 16,01
( limites 13 – 90 ans )
Le cancer thyroïdien différencié est la seule affection néoplasique dans
laquelle l’age (seuil 45 ans) est compris dans la classification TNM
Resultats de l’examen
hystopathologique
Le grading tumoral du type papillaire
Sous-types hystologique du cancer
folliculaire
Tumeur primitive (T)
Tx – tumeur primitive non mesurée
T0 = tumeur non accessible cliniquement
T1 = tumeur de moins de 2 cm, limitée à la thyroïde
T2 = tumeur entre 2 et 4 cm
T3 = tumeur de plus de 4 cm, limitée à la thyroïde ou avec extension extra thyroïdienne minime
(muscles sterno-hyoïdiens, tissu molle péri thyroïdien)
T4 = tumeur dépassant la capsule
T4a = invasion du tissu cellulaire sous cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurent
T4b = invasion de la fascia pré vertébrale, de la carotide externe ou des vaisseaux médiastinales
Corrélation stade T – age
p = 0,01
Adénopathies cervicales
Correlation stade T-stade N
Métastases
-
pulmonaires
1 cas
hépatiques
1 cas
osseuses et pulmonaires 1 cas
osseuses et hépatiques
1 cas
3.20%
96.80%
M0
M1
Multicentricité
- 35,2 % des cas
Corrélation significative avec l’age > 45 ans
p = 0,043
La distribution selon le stade pTNM
(UICC 2002)
Age Metastasis Extension Size
Metastasis Age Completeness Invasion Size
%
MACIS
Numéro cas
%
<6
75
60.0
60.0
6 - 6,99
18
14.4
74.4
7 - 7,99
12
9.6
84.0
>8
20
16.0
100.0
Total
125
100.0
cumulé
Formes anatomo-cliniques
PBAF-pratiquee dans 36% des cas
Sensibilite PBAF- 21%
Sensibilite PBAF + resultats
suspectes/indecises- 66%
Extemporané – pratiqué dans 66,4 % des cas
Sensibilité de l’extemporané - 63 %
Pathologie thyroïdienne associée
( 48 % des cas )
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Type de thyroïdectomie
90 % - exérèses thyroïdiennes complètes
Totalisations - 13 % des cas
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Lymphadénectomie – élective (adénopathies macroscopiques)
Invasion ganglionnaire confirmée par l’examen à la paraffine
Dissection radicale modifiee du cou – 6 cas
(type fonctionnel 3 cas, avec VJI 3 cas)
Mortalité péri opératoire = 0

1 décès par complications respiratoires
(MG + Basedow + CTP)
Morbidité postopératoire immédiate spécifique

4 cas d’hémorragies postopératoires
- 3 cas (2,4 %) d’hématome cervical compressif
 hémostase
Laryngoscopie indirecte préopératoire 98,7% des cas
- paralysie récurentielle unilatérale par
invasion tumorale - 2 cas
Parésie récurentielle temporaire – 8 cas (6,4 %)
Paralysie unilatérale définitive – 1 cas (0,8 %) - patient avec
laryngoscopie indirecte préopératoire normale
Paralysie bilatérale définitive – 1 cas (0,8 %)
22 cas – exérèse accidentelle parathyroïdienne (2 réimplantations)
Hypo parathyroïdie transitoire – 9 cas (7,2 %)
Hypo parathyroïdie permanente – 1 cas (0,8 %)
SURVIE
Suivie = 1 – 17 ans (moyenne = 39 mois)
21 décès
15 décès liés au cancer (6%)
4 – métastases viscérales
11 – évolution locale incontrôlable de la
maladie
La courbe de survie générale (SG)
et survie liée au cancer (SC)
à 5, 10 et 15 ans selon Kaplan - Meyer
La survie liée au cancer (SC)
Il n’y a pas eu des décès après 60 mois (5 ans)
(la survie sera constante après cette période, indépendamment du
groupement des données !!!)
SC à 5,10 et 15 ans) est constante - 81,3 %.
Corrélation survie – age (seuil 45 ans)
La survie est significativement plus réduite chez les patients de plus de
45 ans
p = 0,01
Corrélation survie – stadeT (seuil de 4 cm)
T > 4 cm = facteur majeur de pronostic négatif
p = .000
Corrélation survie – extension extra capsulaire
La présence de l’extension extra capsulaire est un facteur important
de pronostic négatif
p = .000
Corrélation survie – adénopathies néoplasiques
La présence des adénopathies a un impact négatif sur le pronostic
p = 0,033
Corrélation survie – métastases
Corrélation survie – pathologie thyroïdienne
associée
La pathologie thyroïdienne associée n’a pas de corrélation significative
avec la survie
Corrélation survie – multicentricité
La multicentricité a un impact négatif sur la survie, mais la signification
statistique n’est pas très forte
p = 0,059
Corrélation survie – lymphadénectomie
La survie est la plus faible dans le groupe avec lymphadénectomie du
compartiment central et latéral (25 %),
tandis qu’elle est de 100% dans le groupe avec lymphadénectomie centrale
Par régression uni variée selon Cox on a identifié 5 facteurs
avec impact statistiquement significatif sur la survie:
- l’age (seuil – 45 ans)
- les dimensions de la tumeur (seuil – 4 cm)
- l’extension extra capsulaire
- la multicentricité
- la présence des adénopathies macroscopiques
- la présence des métastases hématogènes
La régression multi variée selon Cox pour le risque relatif montre que :
- la présence des métastases hématogènes  RR = 333,3
- l’extension extra capsulaire  RR = 12,54
- la multicentricité  RR = 6,36
SONT DES FACTEURS DE PRONOSTIC AVEC
SIGNIFICATION INDEPENDENTE
OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE





Eradiquer les lésions présentes
Limiter la morbidité
Permettre un staging de la maladie
Faciliter les traitements et la surveillance
postopératoires
Limiter le risque de récidives
CONCLUSIONS
Point de vue du chirurgien – dans les conditions actuelles
* La chirurgie est le seul traitement curatif - TT + 131I + suppression du TSH = traitement standard pour les patients avec
le cancer thyroidien differencie
- totalisation la plus précoce + 131 I pour les « surprises » histologiques
* Lymphadénectomie élective du compartiment central/latéral – pour
des adénopathies macroscopiques – documentation histopathologique
* Surveillance endocrinologique à long terme pour le diagnostic précoce des
récidives loco-régionales ou des métastases hématogènes
PERSPECTIVES

Les patients au risque faible, T1< 1-2 cm - lobectomie sous
réserve de:
 l’absence d’une pathologie thyroïdienne décelable dans le
lobe controlatéral
 l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à
l’échographie,
 la possibilité d’une surveillance prolongée

Nouvelles thérapies “ciblées”