TRAITEMENT CHIRURGICAL DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES

TRAITEMENT DES ENDOCARDITES
INFECTIEUSES :
ASPECTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX
Arnaud TAURAN . CTCV Rennes
Journées de DESC des 10 et 11 mars 2006
TRAITEMENT MEDICAL DES
ENDOCARDITES INFECTIEUSES
● Cure du foyer infectieux originel
● ANTIBIOTHERAPIE adaptée au germe
Association synergique d’antibiotiques
bactéricides, par voie IV
● Traitement de l’insuffisance cardiaque
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES
ENDOCARDITES INFECTIEUSES
Quand doit-on opérer ?
Quel geste peut-on réaliser ?
Quand doit-on opérer ?
Problématique :
− Plus l’intervention chirurgicale est réalisée
précocement, plus le risque de récidive
infectieuse est important.
− Plus elle est tardive, plus le risque de complications
augmente.
Quand doit-on opérer ?
L’IDEAL:
Insuffisance aortique ou mitrale importante bien contrôlée
par le traitement médical
→ Délai : 3 semaines d’antibiothérapie
EN URGENCE :
4 types d’indications :
Hémodynamique
Infectieuse
Anatomique
Embolique
Quand doit-on opérer ?
Indications hémodynamiques :
− les plus fréquentes (60 à 70% des cas)
− Insuffisance ventriculaire réfractaire au
traitement médical optimal : Délai = 48 heures
− Choc cardiogénique : Délai = qq heures
Quand doit-on opérer ?
Indications infectieuses :
− 20 à 30% des cas
− Echec du traitement antibiotique après 5 jours (persistance
de la fièvre et/ou hémocultures positives)
− Endocardites fungiques, à Staphylocoques et à Bacilles
Gram –
→ risque majeur de complications septiques cardiaques
(abcès,fistules) et extra-cardiaques
N.B: Choc septique : Contre-indication chirurgicale
Quand doit-on opérer ?
Indications "anatomiques" :
− Abcès annulaire volumineux, évoluant,
compliqué d’un BAV
− Communications aortocardiaques (Aorte-OG,
Aorte -OD) et CIV
Quand doit-on opérer ?
Indications emboliques :
− Végétations > 15 mm
− Embolies récurrentes
Stratégie en cas d’AVC : Gillinov (1)
● AIT récurrents et TDM normal : Xie dans les 48 H
● AVC et infarctus au TDM : Xie après 2 semaines
● AVC et hémorragie au TDM : Xie après 4 semaines
● AVC et troubles de conscience : contre-indication à la Xie
(1). Gillinov, Shah, Curtis. Valve replacement in patients with endocarditis and acute neurologic
deficit.Ann Thorac Surg, 1996, 61:1125-1130
Quand doit-on opérer ?
Endocardites sur prothèses valvulaires :
Le caractère précoce (<12 mois) de l’endocardite
sur prothèse est une indication de chirurgie en
urgence.
Quel geste peut-on réaliser ?
Principes du traitement chirurgical :
− Analyse des lésions : valve, anneau, culot aortique,
septum inter-ventriculaire
− Excision complète des tissus infectés
− Etude bactériologique des tissus réséqués
− Reconstruction anatomique des structures lésées
Penser à : Limiter les manipulations cardiaques
Désinfecter les instruments après contact
avec les tissus infectés
Quel geste peut-on réaliser ?
Atteinte aortique :
● Lésions valvulaires isolées :
− Végétations, perforations valvulaires
→ Remplacement valvulaire prothétique
● Abcès annulaires :
→ Mise à plat ± Patch péricardique autologue ou
bovin + remplacement valvulaire prothétique
→ Homogreffe, Ross
Quel geste peut-on réaliser ?
Atteinte mitrale :
Lésions :
+++ Désinsertions de cordage → prolapsus valvulaire
− Perforations
− Abcès annulaires avec désinsertions valvulaires
Quel geste peut-on réaliser ?
Atteinte mitrale :
PLASTIE
ou
REMPLACEMENT VALVULAIRE ?
Quel geste peut-on réaliser ?
En faveur de la plastie mitrale :
● Nature des lésions:
− Désinsertions de cordage de la petite ou de la
grande valve
− Perforations
● Risque de récurrence infectieuse minoré
Quel geste peut-on réaliser ?
Plasties mitrales :
Condition sine qua non : Exérèse totale des
tissus infectés
● Résection quadrangulaire de la valve postérieure
Quel geste peut-on réaliser ?
Plasties mitrales :
● Transposition de cordages de la valve antérieure
sur la valve postérieure
Quel geste peut-on réaliser ?
Plasties mitrales :
● Patch de péricarde autologue ou bovin
Quel geste peut-on réaliser ?
Plasties mitrales :
− L’annuloplastie est indiquée en cas
d’insuffisance mitrale ancienne associée à
une dilatation annulaire.
− Risque de greffe bactérienne.
Quel geste peut-on réaliser ?
En faveur du remplacement valvulaire mitral :
● Dégâts valvulaires importants
→ Bioprothèse
→ Prothèse mécanique
→ Homogreffe ?
GUIDELINES