Diététique des patients atteints d `affections néphrologiques et

Diététique des patients
atteints d ’affections
néphrologiques et urologiques
Pascale Jego - IFSI
Diététique et Insuffisance rénale
• Rappels : définition de IR
fonctions du rein
• Les désordres métaboliques engendrés
par l ’IR et les impératifs diététiques
• La diététique lors du tt conservateur de IR
• La diététique lors de l’épuration extra rén.
hémodialyse - dialyse péritonéale
Diététique et Insuffisance rénale
• La diététique lors de la transplantation
( ttt par substitution )
• Un risque majeur: la dénutrition
• Diététique et insuffisance rénale aiguë
• Diététique et syndrome néphrotique
L ’Insuffisance rénale
Définition : IR correspond à une réduction
importante et irréversible
du nb de néphrons fonctionnels
 secondaire à une maladie rénale
 aboutit à la  permanente du
débit de filtration glomérulaire
Evaluation de la fonction rénale
- créatinémie ( N = 60 à 110 µmol / l )
 ce dosage ne suffit pas
- estimation du DFG
formule de Crockroft et Gault
( créat - âge - poids - sexe )
 pb pour obèse et P âgée> 75 ans
 différents stades évolutifs de l ’I R
Classification
Stade
définition
DFG
ml/mn
> 60
1
2
Maladie rénale
chr
IR modérée
30 - 59
3
IR sévère
15 - 29
4
IR terminale
< 15
- marqueurs biologiques de l ’atteinte rénale
. Protéinurie
. µ albuminurie
. Hématurie
- marqueurs histologiques
Rappels des fonctions du
reins
Reins
EPURATION
REGULATION
Protéines
Glucides
Lipides
ENDOCRINNE
METABOLIQUE
Les désordres métaboliques
Les impératifs diététiques
Rétention Azotée
(urée- ac urique- créat)
Acidose
Régime
hypoprotidique
Bicarbonates: Vichy
Tr phospho calciques
(hypoCal- hyperPho)
TT médical
Régime pauvre en Ph
Les désordres métaboliques
Les impératifs diététiques
Troubles hydro sodés
Rétention sodée
Rétention d ’eau
Régime
contrôlé en
SEL
Restriction hydrique
Les désordres métaboliques
Les impératifs diététiques
Tr du potassium
Régime pauvre
en
potassium
(hyperkaliémie )
Autres
H T A - Tr digestifs
(nausées- gastrite….)
Tr gluc - tr lipidique
Anémie
Adaptation
de l ’alimentation
Sans solution diététique
Objectifs de la prise en charge
nutritionnelle
• Ralentir la progression de l ’IR
• Corriger les désordres métaboliques
• Tenir compte des pathologies associées
(diabète - dyslipidémies…..)
• Tenir compte de la technique d ’épuration
Objectifs de la prise en charge
nutritionnelle
• Maintenir un statut nutritionnel correct
• Maintenir une certaine qualité de vie
•  la morbidité propre l ’atteinte rénale

Prise en charge pluridisciplinaire
Diététique de l ’IRC
( tt conservateur )
Les apports protidiques = restriction
obj : ralentir la progression de I ’IR
limiter la rétention azotée
diminuer le risque d ’acidose
Les apports protidiques
Quantité : f ° du stade de l ’IR
calculée en f° du DFG
 IR modérée: 30 < DFG < 60 ml / mn
1 à 1,2 g / kg / jour
 IR sévère : DFG < 30 ml / mn
0,7 à 0,8 g /kg / jour
( tenir compte de la protéinurie)
Les apports protidiques
apports en protéines en g / kg /jour
0,5 g
0,7 à 0,8g
1g
2g à 2,5 g
apports spontanés
apports
recommandés
sous
contrôle
valeur seuil
IR débutante
IR modérée
IR sévère
Le régime hypoprotidique modéré
( 1-1,2g)
En pratique
réduction des apports / apports spontanés
choisir des protéines de bonne valeur bio
> 50% d ’origine animale
(viande-poisson-œufs-produits laitiers)
complément est d ’origine végétale
(céréales - légumineuses - légumes et fruits)
Le régime hypoprotidique modéré (1-1,2g)
Choix des aliments
. Préférer viande blanche / rouge
. Consommer du poisson (3-4 / semaine)
. Consommer des œufs à la place de la viande
(1 à 2 fois : semaine)
.Consommer du lait et fromages frais plûtôt
que du fromage
Le régime hypoprotidique modéré( 1-1,2g)
.Consommer suffisamment de pain
( à chaque repas )
.Manger des féculents 1/ jour
.Intérêt des produits à base de soja
.Varier les légumes et les fruits
Utiliser les équivalences ou
les parts de protéines
Le régime hypoprotidique modéré (1-1,2g)
Exemple
patiente de 1,65 m - 60 kg - 72 g de prot
Lait 50 ml
Pain 200g
Fromage 30g
Féculents 200 g
From frais 100 g
Légumes 400 g
Viande 150 g
Fruits 2
+ matières grasses et produits sucrés
Le régime hypoprotidique à 0,7 - 0,8 g
En pratique
même recommandations
les quantités de protéines sont 
Le régime hypoprotidique à 0,7 - 0,8 g
Exemple: patiente 1,65m - 60 kg -
48 g de protéines
Lait 50 ml
Pain 150 g
Fromage 30 g
Féculents 200 g
From frais 100g
Lég 500 à 600 g
Viande 50 g
Fruits 2 à 3
+ matières grasses et produits sucrés
Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Obj : lutter contre intoxication urémique
« casser » la progression de la
dégradation des néphrons
A débuter de façon très précoce
créatinémie = 200 - 300 µmol/l
Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
= 1/2 des apports recommandés
En pratique
.Choisir des protéines de bonne valeur bio.
( lait ou œuf )
.Protéines d ’origine végétale en q. pesée
.Utilisation de produits diet « appauvris »
en protéines
Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Le complément = médicaments
« les cétoanalogues » (sels de Ca)
 Ac Aminés Ess
 participent à anabolisme des protéines
 pas de déchets azotés
 améliore la symptomatologie
 pourrait retarder le passage en dialyse
Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Posologie: 1 comp / 5 kg de poids
( 55 kg  11 comp )
à prendre au cours des 3 repas
Surveillance +++
- compliance
- évolution de IR
- état nutritionnel
Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Exemple: femme 60 kg - 30 g de protéines
Lait 150 ml ou équivalent ou 1 œuf
Pain 100 g
Féculents 250 g
Légumes 500 g Fruits 2 à 3
+ mat grasses et produits sucrés
+ produits diététiques
+ médicaments
Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
 Nb difficultés
.coût et tolérance des produits diet
.médicaments substituent aliments
.difficile à suivre / activité prof
/ vie familiale et sociale
.demande une grande compliance
. risque de dénutrition
Les autres apports nutritionnels:
Les lipides:
(30 ) 35 % de A E T
il existe svt une dyslipidémie
 veiller à la qualité des apports lipidiques
Les glucides:
55 % ( 60% ) de AET
pain et féculents en quantité contrôlée (PA)
produits sucrés libres si pas de diabète
Les calories: 30 à 35 cal / kg / jour
Les autres apports nutritionnels:
Le phosphore
lié aux protéines
 la restr. protidique aide à la restr. phosp
Le calcium
la rest. protidique  apports insuffisants
 supplémentation médicamenteuse
Le potassium surveillance
aucune restriction ( sf si IEC - diab - acid )
Les apports hydriques:
Adapter les apports à la diurèse
IR modérée
Diurèse conservée
Patient boit à sa soif
IR sévère
Adapter à la diurèse
= diurèse + 500 ml
= 1,5 l à 2 l /jour
Exceptions: - si SN, I Card / + si polyurie
Les apports sodés
Besoins: 1 à 2 g par jour
Consommation en France:
moyenne 7 à 9 g par jour
mais grande variation
selon région ( élevé dans Est )
selon individu
25 g
Avis de AFSSA:
6 à 8 g par jour
Les apports sodés dans l ’IR
6 à 8 g de sel /jour
Réduire à 4-6 g si HTA ou insuf card
Réduire à 2 g si oedèmes
Augmenter si perte de sel (PKR )
ou si déshydratation
Sources alimentaires
• Le sel naturellement présent ds les aliments
( crustacés - eaux gazeuses)
• Le sel ajouté aux aliments ou boissons au
cours de la fabrication ou conditionnement
• Le sel ajouté à la cuisson
• Le sel de table
• (le sel contenu dans certains médicaments)
Les principaux vecteurs du sel
•
•
•
•
•
•
•
Les produits de panification
Les viennoiseries, la pâtisserie
la charcuterie
les fromages
les soupes et les plats composés
pizzas, quiches, pâtisseries salées
les condiments -sauces-pr apéritif
Principe du régime à 2 g de sel
*ne pas saler à la cuisson
*ne pas mettre la salière sur la table
* exclure
les conserves, les produits de boulangerie,
de biscuiterie
les produits de l ’industrie agro-alimentaire
la charcuterie,
viandes et poissons fumés
les mollusques et crustacés
les produits pour apéritif
les condiments
les eaux gazeuses salées
* limiter
le fromage à une seule portion 30g /j
*choisir
au sein de chaque groupe d ’aliments
les produits les moins salés
*utiliser (éventuellement)
des produits de régime à faible teneur en Na
*certains produits diététiques utiles
condiments: moutarde,cornichons
pain-pain de miepain grillé-biscotte
biscuits
quelques conserves….
Pas de sels de régime
Les régimes sans sel:
• 2 g = sans sel
(avec fromage, pain sans sel )
• 4 g = sans sel + 2 g
(+ 2 g en sachet ou équivalences
ou 150 g pain Normal
• 6 g = sans sel + pain normal + 2 g
(IR sévère)
• peu salé ( IR mod)
très légèrement saler à la cuisson
Cas exceptionnel:
• sans sel strict = 1 g de sel
( fromage, céleri,bettes,blanc œuf,
abat, fenouil, épinards)
Les difficultés:
= changer d ’habitudes / famille
= difficile en collectivités/repas à extérieur
= difficile devant «le tout prêt à consommer»
= difficile car peu infos sur étiquetage
= facteur de désocialisation
= facteur de dénutrition chez Pers Agée
Critères de surveillance
• courbe de poids
• courbe de diurèse
• natrémie
• natriurèse
• tension artérielle
Les apports vitaminiques:
Supplémentation:
vitamine D indispensable
+ / - vitamines B6, B12,Ac folique
En résumé:
IR modérée
IR sévère
Calories:
30 à 35 cal / kg
Protéines: 1-1,2g/kg
Eau:
Sel:
P:
Ca:
K:
libre
0,7- 0,8 g/kg
diurèse+500ml
6- 8 g
4-6 g
limité par la  des protéines
supplémentation
libre
surveillance
Diététique de L ’IR traitée par
épuration extra rénale
DFG < 10 ml / mn
2 METHODES
Hémodialyse
Dialyse Péritonéale
.Epuration sélect.
L ’HEMODIALYSE
membrane
dialysat
FAV (fistule)
générateur
.2 à 3 fois /semaine
.séances 3 à 6 h
Alimentation contrôlée
. Epuration sélect
Dialyse péritonéale
membrane
cathéter
solutés #
.quotidienne
4 fois / jour - manuelle
de nuit - cycleur
Alimentation plus souple
Dans les 2 techniques
Trouble du métab des proteines ( IR)
Fuite de protéines
HD: pertes
DP: pertes
de 5 à 10g AA
de 10 à 15 g d ’AA
par séance
par jour
Hyperprotidique
1,2 à 1,4 g /kg/j
1,2 à 1,5 g /kg/j
Dans les 2 techniques
Apports
Dyslipidémie
lipidiques
contrôlés
Hyperphosphorémie
Régime
pauvre en
phosphore
Alimentation pauvre en phosphore
Obj: limiter les apports de P : 850 mg / j !!!
apporter du calcium : 1g /jour !!!
1- Supprimer les aliments riches en
phosphore:
D ’origine végétale:
céréales complètes-pain complet
légumes secs
fruits secs et oléagineux
cacao et chocolat
certaines boissons: coca-cola, bière,sodas
( poly phosphates )
D ’origine animale:
lait en poudre
fromage à pâte dure - fondus
abats - charcuterie
thon - sardine-saumon-hareng-dorade
coquillages et crustacés
1/
2
é
m
ya
o
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60
an
g
Ps c
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éc
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
fro
m
la
it
mg de P/portion
2 - Limiter les produits laitiers
surtout faire le bon choix
produits laitiers
180
150
125
97
108
66
81
72
84
50
Série1
Attention
les sources de phosphore
sont aussi source de protéines
= choisir précisément les aliments
P
Importance du traitement
Ca
La Constipation
DP
HD
.manque eau
.pression intestin
.manque fibres
.médicaments
.médicaments
 péritonite
Laxatifs doux
activité phy + boire glacé + varier lég - fruits
Différences entre les 2
techniques
L ’apport de glucose en DP
Les poches ont des concentrations #
Les patients absorbent 50 à 80% de
ce glucose
 alimentation sans sucres rapides
Diurèse
Hémodialyse
Anurique
(Diurèse )+ 500 ml
Dialyse péritonéale
Diurèse conservée
Diurèse + 500 ml
+ultra filtrat
Restriction sodée 4 à 6 g Apports sodés: 6 à 8g
Restriction en K
K sous contrôle
La restriction hydrique:
modalités
Bien tout compter: Eau de boisson
Café- Thé- Tisane
Potage
mais aussi : Compléments nutritionnels
Alimentation entérale - parentérale
Perfusions…..
Surveillance:
Courbe de poids
(HD: prise de poids entre 2 séances
< 5% du poids )
Diurèse
Natrémie
Difficultés / compliance !
CONSEILS PRATIQUES
Boire par petite quantité
Utiliser les brumisateurs
Ajouter quelques gouttes de citron
En été, sucer quelques glaçons
Limiter les boissons qui donnent soif
= boissons sucrées ou salées
Suivre les recommandations pour les apports
en sel ( le sel donne soif )
EXEMPLE de RESTRICTION
à 500 ml
Matin : 1 tasse à déjeuner 150 ml
Midi et soir : 1 verre ( 2 x 150 ml )
16 h : 1 tasse à café 50 ml
A adapter avec le patient
1verre = 150 ml
1tasse à café = 50 ml
1 assiette de potage = 250 ml
bol = 250 ml
Alimentation pauvre en
potassium
•Eviter les aliments riches en potassium
.fruits secs -fruits oléagineux
.banane
.légumes secs
.certains légumes:
épinards-champignons-bettes-fenouil
- les graines de soja
- le potage et les bouillons ,
- les chips
- le cacao et le chocolat
- les sels de remplacement
- certaines boissons
(jus fruits- alcool-sodas)
•Utiliser des modes de préparations
permettant une élimination du K
- éplucher les légumes
-les couper en petits morceaux
-faire tremper
ou
-cuire dans 2 eaux ( ne pas utiliser l ’eau)
Eviter les cuissons vapeur, au micro onde
les fritures, pochage….
•contrôler la quantité
de légumes et de fruits crus
1 crudités / repas
1 fruit frais / jour ( poids en f° du fruit )
+ importance du traitement
Hémodialyse
Calories: 35 à 40/ kg
Dialyse péritonéale
35 à 40 cal / kg(per os+dialyse)
Protéines: 1,2-1,4g /kg
Protéines : 1,2 -1,5 g/kg
Lipides: choix
Lipides: choix
Glucide: normal
Glucides: sans sucre
Phosphore: restriction
Phosphore: restriction
Eau : Restriction
Eau : apports limités
Sel : 4 à 6 g
Sel : 6 à 8 g
Potassium: Restriction
Potassium: libre (contrôle)
Calcium:
supplémentation + vit D
Vitamines: ac Fol +hydrosolubles
Diététique du patient transplanté
objectifs de la nutrition
Particularités liées à la transplantation
et à ses traitements
.Préserver le greffon
masse néphronique
fonctionnelle de 50%
régime
épargne
protidique
.prévenir ou traiter
les complications nutritionnelles:
- prise de poids
-hyperlipémie, hypertension,
-diabète
-hyperkaliémie (iatrogène)
.participer à la prévention de ostéoporose
.maintenir un bon état nutritionnel
.TTT: corticoïdes
.tr tolérance
glucidique
ciclosporine
.diabète induit
tacrolimus
.dyslipidémies
sirolimus
.tr digestifs
.sensation de mieux être
.prise de poids
Les différentes phases de
l’alimentation
. Alimentation à court terme
.réalimentation progressive
.régime hyperprotidique
(1,3 à 1,5 g / kg- 30 à 35 cal/kg)
.régime sans sucre rapide
.régime pauvre en sel : 4 à 6g f°diurèse
. 3 litres d’eau / jour (hyperdiurèse)
( ré apprendre à boire )
.correction tr hydro électrolytiques
(hypoKaliémie )
+ rappel des règles d’hygiène
( immunodéprimé)
.Alimentation à long terme
le transplanté reste un insuffisant rénal
alimentation recommandée
.contrôler l’apport protidique (1g/kg)
.réduction des sucres ajoutés
.réduction des apports sodés ( 8 g )
alimentation recommandée
.contrôle de la quantité et qualité MG(30%)
.volume de boisson suffisant ( 2 l /j )
.apport indispensable en calcium (1,2g /j)
.alimentation équilibrée,variée (fruit et lég )
+ activité physique
Un risque majeur: la Dénutritio
Complication fréquente et grave de IRC
La PREVALENCE
30 à 40 % des patients dialysés
20 à 30 % forme modérée
8 à 10 % forme sévère
Les CAUSES
multifactorielles
Patient
Facteurs
intercurrents
Technique de suppléance
Urémie
Le Patient
- Age avancé
Pbs du vieillessement
M maigre / M grasse
Anorexie
Environnement
- Pathologies associées ou causales
- Certains traitements
catabolisme protidique
Rôle de l’Urémie
- Toxines urémiques
symptomatologie digestive
inhibiteur de synthèse protéique
- Acidose
- Facteurs Hormonaux
Rôle de la technique de suppléance
ambivalence
Majore
le catabolisme
Conditionne état nutritionnel
Entraine perte
(quantité - dose de dialyse )
de nutriments
Les Facteurs intercurrents
* agression aigüe
origine infectieuse
traumatique - chirurgicale
* hospitalisation
Les Conséquences
Déséquilibre
Besoins Accrus
Apports insuffisants
Dans tous les cas, le patient apparaît en
situation nutritionnelle précaire.
La dénutrition rapide constitue un risque
permanent.
Les Conséquences
Dénutrition = cause essentielle
de morbidité et de mortalité des
patients insuffisants rénaux chroniques
Prise en charge nutritionnelle de l ’IR
( tous les stades)
Dépister
Analyser
Traiter
Traiter
Stimuler
appétit par
médicaments
Adapter
dialyse
Supplémenter
Adapter
l’alimentation
. voie orale
. voie entérale
. voie perdialytique
? ? ?
Insuffisance rénale
aiguë
-connaître et traiter la cause sous jacente
-traiter les troubles hydro-électrolytiques
-cause IRA est source d ’hypercatabolisme
(état de choc, chirurgie,septicémie )
Maintenir un bon état nutritionnel
par tous les moyens
Insuffisance rénale aiguë
= satisfaire les besoins énergétiques
- éviter le catabolisme protéique musc
hyperprotidique
Difficultés +++
déséquilibre entre ingesta / besoins
Le syndrome
néphrotique
- apports protidiques suffisants
pour compenser protéinurie
ms pas hyperprotidique
- éviter un excès de lipides
- régime sans sel + restriction hydrique
- sans sucre ajouté si corticoïdes
•