gre-aitsayad2 - DESC Réanimation Médicale

M.Ait sayad
1ére année DESC réanimation
st-étienne
status of the potential donor and
consent
Qqe soit le d d’urgence il y a tj une différence entre
les donneur potentiel et les donneur effectifs
Sheehy E,N Engl J Med2003;349:667-74
Objectif: réduire cette différence
une prise en charge optimal en réanimation du
donneur juste après la confirmation de la ME
Cet article décrit une méthodologie de PEC du
donneur en ME
Le donneur d’org potentiel = présence d’une ME / une
destruction irréversible du cerveau + décision collégiale + la
famille pour abandonner la réanimation
Le diag de ME : absence des fonctions
– Cérébrale + réflexe du tronc
– réponse motrice
– commande respiratoire en normo t° sans sédation
– régulation thermique,
– coma + irréversibilité lésions cérébrale sans
contribution de tr métabolique
Wijdicks EF. N Engl J Med 2001;344:1215-21.
Neurology 2002;58:20-5.
Le sépsis sévère CI le dons
la bactériémie et fongemie ne sont pas une CI absolus
Angelis M, Liver Transpl2003;9:451-62.
Si donneur bactériémique : rare transmission infectieuse, pas +
d’infection qu’avec un donneur sain
Freeman RB,Transplantation1999;68:1107-11
infection /HBV ou C: TX avec personnes infectés / le même virus
Lopez-Navidad A, Clin Transplant 2003;17:308-24.
CI absolus du don :
– VIH .lymphome à ç T, autre (rage,
adenovirus,enterov,parvov,prion-related menigoenceph herp,CMV)
Sarmento A, Transplant Proc 2000;32:2571-6.
– Tm maligne mélanome,choriocarcinome,lymphome,carcinome
sein,poumon,rein,colon,Tm cerveau:glioblast,medulloblast
Kauffman HM, Transplantation 2002;74:358-62. Buell JF, Transplantation2003;76:340-3.
Sauf: kc cut non mélanome et certain Tm primitive de cerveau
Kauffman HM, Transplantation 2000;70:1747-51.
Prophylaxie CMV: ↓ morbimortalité du CMV quoiqu’il reste la
cause majeur de path de TX
Avt la dmd du consentement:
– compréhension par la famille de la ME de leur proche +++
donner à la famille un temps de réflexion avant la discutions du
dons d’organes
Tte procédure invasive d’exploration organiques doit être
accepté /la famille et exécuter après la déclaration de ME
Le dons d’organe : le corps ne sera pas défiguré et cela n’interdit
pas les funérailles
Le Tx d’acceptation du don est ↑ qd la dmd est faite
en toute intimité et séparé du mmt du déclaration de
la ME
Le traitement du donneur doit commencer
immédiatement après déclaration de la ME
continuer la réanimation dés l’autorisation est
obtenus / la famille
La période entre la ME à la mort somatique = perte
de 10-20% de donneurs le facteur temps est
primordial pr la PEC thérapeutique
intervale ME et le dons d’org = instabilité
hémodynamique
TTT est focalisé sur la PEC optimale des tr
hémodynamique Jenkins DH, Reilly PM,World J Surg 1999;23:644-9.
Rosendale JD, Am J Transplant 2002;2:761-8.
 prélèvement des organes autrefois perdus
Le but de la PEC hémodynamique
– Normovolémie
– PAM correcte
– débit cardiaque optimal ➲ perfusion des org
+↓ quantité d’amine
Management of the Hemodynamic
Status of the Potential Organ Donor.
In all potential donors, hemodynamic management begins
with an evaluation of the thresholds of stability:
–
–
–
–
–
–
mean arterial pressure
vasoactive-drug requirement,
urine output,
left ventricular ejection fraction
the use of echocardiography
the placement of a pulmonary-artery catheter
to assess the volume status
to adjust vasoactive-drug support.
– the use of hormone-replacement therapy
Jenkins DH, Crit Care (Lond) 1997;1:65-70.
Potter CD, J Heart LungTransplant 1995;14:59-65.
Effets cardiovasculaires
L’ischémie cérébrale est associé à nécrose des
myocyte surtout sous-endocardiques V gauche
Novitzky D, TransplantProc 1989;21:2567-9.
Kolin A, Stroke 1984;15:990-3.
Modèles animaux: chiens en ME l’ischémie de
la moelle épinière coïncide avec
– une désactivation de syst sympat,
– VD
– baisse des catécholamine
– perte de stimulation card
dysfct card+VD
Shivalkar B, Circulation 1993;87:230-9
Arythmie cardiaque
 nécrose syst de conduction secondaire à
l’ischémie médullaire ou perturbation métabolique
résistante aux antiaryth survient svt en cas
d’engagement cérébral + l’initiation amines ou 4872h après la ME
ttt initial = lidocaine ou cordarone
Si l’arrêt card survient  moyens de réa standard
Donneurs potentiels de cœur: ETT pr
identifié les anomalies structural et FE pr
CI Tx card
instabilité CVx ou FE<45%  Swan 
guider DVA + remplissage
+ la période de PEC d’instabilité hemodyn
est ↑ – on a de possibilité de Tx card . Cantin
B,Transplantation 2003;76:1275-9. (➲ PEC à précocement
ttes instabilité)
hT 80% des donneurs au début et reste chez 20%
malgré amines
Nygaard CE, J Traum 1990;30:728-32.
70-90% la stabilité hémodyn grâce au remplissage
et dopa 5-10µg/kg/min ou moins, si>10µg on
rajoute une autre amine
Lopez-Navidad A, Transplant Proc2001;33:795-805.
Arginine vasopressin = alternative aux amines pr
PEC d’hypoT + augmente la sensibilité des Vx
aux catécholamines ➲ maintien la stabilité
hémodyn
Pennefather SH,Transplantation 1995;59:58-62.
Epinephrine seule n’améliore pas l’hémodynamique
mais maintien un perfusion rénale
Ueno T, Transplantation 2000;70:436-40.
des doses ↑ d’un seul agent alpha-adrenerg doivent
êtres éviter
Hydrocortisone est nécessaire ds I.surrénalienne
Si échec des ttt guidé / swan+ échocard=>hormonottt
Effet respiratoire
Réa. respiratoire est svt cpx
– lésions ssjascentes pulm
– OAP neurogenique secondaire à la ME
– autres cpx respiratoires
faible Taux de TX pulmonaire ( 20%)
La réa respiratoire moderne a permis
d’améliorer les dons pulm
Management of Respiratory Function
in the Potential Organ Donor
Atélectasie + OAP = 2 causes curables d’hypoxie
Un remplissage prudent est associé avec un Tx élevé de dons
de poumon / remplissage massif maintient une bonne
perfusion rénale!!
Reilly PM, Chest 1996;110:222S.
Corticoïdes (methylprédnisolone) (15mg/kg) peut stabiliser la
fonction respiratoire
Follette DM, J Heart LungTransplant 1998;17:423-9.
Chez les donneurs potentiel de poumon, les colloïdes sont
recommandés  minimiser OAP
L’hydroxyethyl d’amidon doit être éviter!!
(lésion tubulaire rénale et peut détériorer une Tx rénale) Cittanova ML, Lancet
1996;348:1620-2.
Même s’il n’y a pas de consensus l’association d’amines est associé
avec un Tx faible de rejet rénal + amélioration des survies de greffon
Schnuelle Kidney Int 1999;56:738-46.
Tte les perfusion doit être chauffer à 37°c pr lim l’hypothermie
L’évaluation précoce des organes permet de choisir la meilleure
stratégie de réanimation
hyperNa et H glyc
Les solution ringer lactate + ss 0.45% ou bicar 50 mmol/l
srtt si acidose sont recommandés pour ↓ hypernatrémie
Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6
Si hypernatrémie persistante: les solutions hypotoniques
sont utilisés après expansion volémique initial
– Si échec  très délétére pr foie
Totsuka E, Transplant Proc 2000;32:322-6.
Perfusion gde quantité de glucosé  l’hyperglycémie 
diurèse osmotique et tr hydro-electrolytique
Surveiller la glycémie+++: dextro (4.4-8.3mmol/l)
hormonottt
déficit des hormone thyroïdien + corticoïde
Lutz-Dettinger N, Pediatr Clin North Am 2001;48:715-49.
L’absence H thyroid ↓ les fct mitochondriale ≠> ATP
passage métabolisme aérobie à anaérobie est corrélé
avec la détérioration des organes et hypoT
Novitzky D. Transplant Proc
1997;29:3773-5.
Cooper DK, Surg Engl
1989;71:261-6
Substitution Hmn thyroïdien  amélioration fction
CVx + tr acido-basique  améliore le don d’organe
Novitzky D, Transplantation 1987;
43:852-4.1988;45:32-6.
hormonott reste controversé:
– Pas d’associat tr. endocrinien et la ME ou la corrélation entre
instabilité CVx ,ionotropisme et Tx d’hormone ds le sg
Gramm HJ, Transplantation 1992;54:851-7
– Recemment httt a montré la baisse ou la suppression au recours aux
amines chez des patients hémodyn instables
Des résultats similaires rapportés qd l’httt été mise ds le cadre d’1
protocole systemique
Wheeldon DR, J Heart Lung Transplant1995;14:734-42.
étude rétrospective >10000 patient(1/00-9/01) => ↑nb de dons d’org pr la
TX chez les patient + httt
Rosendale JD, Transplantation 2003;75:482-7.
 étude prospective: établir l’efficacité et le mmt optimal pour httt
Alicia perez-blanco Intensive care med pub 04/06/2005
En attendant il est prudent de réserver httt pour le donneur instable avec
dopa>10µg/kg/min ou avec FE<45%
+ échocard régulière pr évaluer l’efficacité + tolérance card
Diabéte insipide
Diabète insipide = l’absence d’ADH / destruction de la glde
pituitaire post=> hyperosmolarité + instabilité hémodyn +
anolie éléctr HyperNa, hypo(K.Ca.P.Mg)
doit être différencié de la polyurie induite/le mannitol
,hyperglycémie ou les diurétique
CAT:
– remplacer les pertes urinaires vol/vol / SG5% +
surveillance glycémique
ttt médical :
– arginine vasopressin=> administration continue
– 1-Desamino-8-d-arginine vasopressin, action (6-12h) à faible
dose
Ionogramme sg ttes les 2-4h
La coagulation
Troubles de coagulations / la libération de thromboplastine
par gangliosides cérébrale, du plasminogéne due aux :
– traumatisme ou nécrose de tissu cérébral  hémorragie
L’objectif ttt vise à établir
– Ht>30%
– INR<2
– plaquette>80000
Les produits de transfusion doivent être CMV- et
déleucocytés
La thermorégulation
Perte de thermorégulation hypothalamique + impossibilité
VC ou de frisson accompagne la ME
en cas de perfusion de solutés froids:
– arythmie cardiaque,
– coagulopathie,
– diurèse induite
La t° centrale doit >35°
– le réchauffement des perfusions
– humidification + chauffage des gaz inhalées
– couverture chauffante
CONCLUSION
la vigilance + l’optimisation de la PEC
+prévention des cpx +préserve un plus gd nb
de d’org dans les meilleures conditions
 meilleures résultats pr la greffe
L’hormonothérapie reste à prouver ds
l’amélioration de la PEC