Incontinence Urinaire
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Incontinence urinaire de l’adulte N°321 Docteur Xavier Gamé Urologie - Rangueil Incontinence Urinaire Jusqu ’en 2003 elle était définie par l’International Continence Society comme : “ une condition dans laquelle la perte involontaire d’urine par le méat uréthral constituant un problème social ou d’hygiène et pouvant être objectivement démontrée ” Bates, J Urol 1979 Depuis : “ une plainte de toute fuite involontaire d’urine ” Abrams, Urology, 2003 Diagnostics différentiels Mictions par regorgement Fistules Urination Enurésie Ecoulements vaginaux Epidemiologie 3 millions de femmes 500 000 sévères Incidence augmente avec l’âge 19 % avant 30 ans 46 % entre 51 et 71 ans Retentissement professionnel, social et psychique Mécanismes physiopathologiques PV PU CONTINENCE PV<PU PV PU INCONTINENCE PV>PU LES DIFFERENTS TYPES D’INCONTINENCE Incontinence urinaire de la femme I.U. vésicale I.U. uréthrale I.U. par impériosités I.U.E. Défaillance anatomique du support uréthral Défaillance du mécanisme sphinctérien intrinsèque Incontinence urinaire d’effort Incontinence urinaire par impériosités Incontinence urinaire mixte. Incontinence par urgence Incontinence par hyperactivité vésicale C’est une perte d’urine liée à l’augmentation de la pression intra-vésicale. Incontinence par urgences Contractions involontaires non inhibées du détrusor besoin préalable Le jour + ou - la nuit Le froid, l ’eau - Dysfonctionnement de la vessie - Incontinence urinaire d’effort Circonstances de survenue Pas de besoin préalable Toux Eternuements Rires Poids Marche - Origine uréthrale - Les mécanismes de l ’IUE La cervico-cystoptose ou hypermobilité uréthrale Insuffisance sphinctérienne Age Ménopause Neurologique Vasculaire Traumatisme Incontinence urinaire – Classification Incontinence urinaire d ’effort (45%) Hypermobilité cervico-urétrale Insuffisance sphinctérienne Association Incontinence par urgence mictionnelle (6%) Incontinence mixte (49%) Blaivas JG 1998, Peyrat L 2002 Facteurs de risque de l’incontinence Facteurs constitutionnels Race caucasienne Prédispositions familiales Sportives de haut niveau Age Carence Hormonale Antécédents obstétricaux Troubles digestifs Antécédents chirurgicaux Examen clinique Objectifs: Nature des fuites Importance Circonstances de survenue Retentissement Facteurs de risque Lésions associées Mécanismes incriminés Interrogatoire Fuite Symptômes fonctionnels associés Affirmer la fuite Circonstances de survenue (effort, besoin, jour, nuit, stimulus) Importance (protections) Evolutivité de l’incontinence Apprécier son retentissement Pollakiurie, urgences Dysurie Brûlures mictionnelles Antécédents médico-chirurgicaux et état général Traitements personnels Examen clinique Sur une table gynécologique Vessie remplie à 200 ml Au repos, en poussée abdominale, lors de la toux et en effort de retenue Objectiver la fuite Démasquer un prolapsus Manœuvre de Bonney mime une correction chirurgicale consistant à suspendre le col vésical Manœuvre de TVT mime une correction chirurgicale consistant à soutenir l’urèthre Examen au spéculum Recherche d’un trouble de la statique pelvienne Etude du col utérin Touchers pelviens Qualité des releveurs et de leur tonus Examen neurologique périnéal +/- général EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1ere intention : ECBU ou bandelette Aucun autre examen n’est nécessaire d’emblée Examens complémentaires Calendrier mictionnel CALENDRIER MICTIONNEL DATE HEURE (00 :00) MICTION volume (à mesurer à l’aide d’ un doseur ) Ex : 10/03/04 Taille : Poids : Age : NOM : 17 :00 150 ml Besoins pressants (BP) Fuites (F) (+,++,+++) BOISSONS Qualité quantité HEURE lever coucher BP ++ Eau : 1 litre Café : 2 tasses Tisane : 1 bol 07 : 00 22 : 00 Pad-test AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Indications décidées au cas par cas CYSTOSCOPIE ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE Bilan urodynamique Inefficacité traitement 1ère intention hyperactivité vésicale Suspicion de pathologie neurologique Geste chirurgical envisagé Récidive de l’incontinence après traitement chirurgical Examen ambulatoire Pas de nécessité d’être à jeun Durée 30 à 45 minutes ECBU stérile Arriver avec une vessie pleine DEBITMETRIE Vura Qura Enregistrement du Débit CYSTOMANOMETRIE A L ’EAU 1000 ml POCHE D ’EAU STERIL E 30° Pompe Rectum Vessie Pura Pves Pabd Pdet Enregistrement simultané des pressions urétrale et vésicale avec remplissage à l’eau PROFIL DE PRESSION URETRALE Pura Sonde Retrait Appareil de retrait Traitement Rééducation Médicaments Chirurgie Selon le type et l’importance de l’incontinence INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE Traitement de 1ere intention Traitement médicamenteux anticholinergiques : agit sur le contrôle neurologique de la vessie Peu de contre indications (glaucome à angle fermé) Effets secondaires : bouche sèche, constipation, trouble des fonctions supérieures Durée Peut initiale 3 mois être associé à la rééducation périnéale INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE Traitement de 2ème intention Neuromodulation des racines sacrés postérieures Moduler le réflexe mictionnel Test Implantation définitive Cystectomie sus-trigonale + remplacement ou Cystectomie + dérivation non continente Incontinence Urinaire d’Effort : traitement de première intention Rééducation périnéale 12 à 15 séances Kinésithérapie Biofeed back Electrostimulation Objectifs : • Renforcement sangle musculaire périnéale • Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort TT hormonal substitutif Incontinence Urinaire d’Effort : traitement de deuxième intention Chirurgie Correction de l’hypermobilité uréthrale • Suspension du col vésical (intervention de Burch) • Soutènement sous-uréthral (bandelette sousuréthrales, TVT) Traitement de l’insuffisance sphinctérienne: • Sphincter artificiel Technique TVT Soutènement de l’urèthre moyen par une bandelette synthétique Intervention réalisée par voie endovaginale Intra-Vaginal Slingplasty (IVS®, Tyco) Technique princeps: efficacité 78% à 16 mois (n=38) Polypropylène micropores multifilament (Mersilène®) Cure cystocèle, rectocèle (IVS postérieur) Ulmsten UI Petros PE 1995 Bandelette trans-obturatrice (Uratape®, Obtape®, PorgesMentor) Polypropylène micropores multifilament, non tissée Avantages Restitue hamac sous-urétral Préserve espace de Retzius Evite pédicule obturateur complications Delorme E 2001, Delmas V 2002 Efficacité Delorme E 2003 84,4% à 12 mois (3-23) (N=32) 1 rétention, 1 érosion vaginale, obstruction 18,75% Sphincter artificiel IU d’effort Ballons péri-uréthraux ACT system (adjustable continence therapy) Femme Homme Duloxétine Inhibiteur Phase de la recapture de la sérotonine III Rééducation En « chimique » du sphincter strié 2ème intention après rééducation périnéosphinctérienne ?
