MSAP - FHP-SSR

1
MSAP SSR
Mise Sous Accord préalable
des prestations d’hospitalisation de SSR
Premier bilan 2012 et proposition d’action
2013
1
2
MSAP SSR : rappel réglementaire
 Introduit par l’article 63 de la LFSS pour 2011
 Est inséré à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale portant
déjà sur la MSAP chirurgie ambulatoire et hors chirurgie ambulatoire.
 Concerne les prestations d’hospitalisation pour les soins de suite
ou de réadaptation en rapport avec des actes chirurgicaux et
orthopédiques ne nécessitant pas habituellement de recourir à une
hospitalisation, pour un patient justifiant de soins de massokinésithérapie (reco HAS).
 Touche les établissements de santé visés par le 2° de l’article L.16222 du code de la sécurité sociale c'est-à-dire ayant une activité de
soins de suite ou de réadaptation publics, ESPIC et privés
 Est d’une durée maximum de 6 mois
 Porte sur l’établissement qui admet le patient et qui exécute la
prestation et non pas sur le prescripteur
2
3
MSAP SSR : rappel de l’offre
Densité de kiné libéraux en 2011
pour 100 000 habitants
Densité de lits et places en SSR en 2011
pour 100 000 habitants
92
152
50
154
51
148
54
167
109
165
157
61
74
60
164
69
169
87
152
162
70
173
Densité lits et places
56
154
64
144
56
65
168
/ 100 000 hab.
Densité de kiné
181
66
81
95
/ 100 000 hab
168
[63 - 152]
[21 - 60]
]152 - 165]
173
]165 - 173]
]60 - 74]
]173 - 228]
98
]74 - 95]
228
187
128
]95 - 128]
100
207
122
195
122
165
63
165
151
82
93
Source :
SAE 2011
79
82
22
104
Source :
SNIR 2011
1 676 établissements SSR et 53 719 kinés en 2011
3
4
MSAP SSR : lancement
La procédure de Mise Sous Accord Préalable sur les prestations
d'hospitalisation de Soins de Suite et de Réadaptation (MSAP SSR) a été
lancée fin juin 2011 pour une mise en œuvre au 1er semestre 2012.
La MSAP SSR concerne les séjours en rééducation faisant suite aux gestes
chirurgicaux suivants :
• Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou en 1ère intention
(Genou),
• Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon
rompu de la coiffe des rotateurs (Épaule),
• Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou (Ligament),
• Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche en 1ère
intention (Hanche)
164 établissements ont été mis sous accord préalable entre le 1er
novembre 2011 et le 1er janvier 2012 :
• 46% des établissements ont un seul geste sélectionné
• 45% des établissements ont 2 gestes sélectionnés
• 9% des établissements ont 3 gestes sélectionnés
4
5
Gestes ciblés en 2012
Acte
Part des
établissements
ayant l’acte ciblé
Part des
demandes
par geste
Dont
privé
Dont
public
Épaule
21 %
6%
69 %
31 %
Genou
65 %
54 %
74 %
26 %
Hanche
55 %
30 %
62 %
38 %
Ligament
21 %
9%
77 %
23 %
NC
1%
1%
0%
100 %
Les gestes de prothèses ont été préférentiellement choisis
du fait de leur fréquence.
Quel que soit le geste, les établissements privés* sont
représentés pour environ les 2/3.
* Représentent 55% de l’ensemble des établissements SSR
5
6
MSAP SSR : bilan 2012
Nombre
d'établissements
total
demandes
total
accord
total refus
médicaux
total refus
administratifs
Taux de
refus
Épaule
35
759
713
26
17
5,7%
Genou
106
6 681
6 609
54
18
1,1%
Hanche
90
3 631
3 577
35
19
1,5%
Ligament
35
1 051
988
36
22
5,5%
NC
2
77
75
2
0
-
164
12 199
11 962
153
76
acte
TOTAL
 98% des demandes ont reçu un avis favorable
 7 recours d'assurés
Les taux de refus sont plus élevés pour les actes orthopédiques
sur l’épaule ou les ligaments du genou
6
7
Transfert / mutation en SSR
2010
2011
Geste
genou
épaule
ligament
hanche
genou
épaule
ligament
hanche
Nombre de séjours
65 340
42 460
39 602
104 130
69 849
45 742
40 451
108 259
6,9%
7,7%
2,1%
4,0%
Taux de croissance
2010-2011
Transfert SSR
50,0%
10,4%
11,5%
30,4%
49,9%
9,9%
10,1%
29,7%
Mutation SSR
8,8%
0,6%
1,6%
6,9%
8,7%
0,5%
1,0%
6,6%
Légère baisse des transferts et mutations dans un contexte de progression soutenue
pour les différents actes entre 2010 et 2011
Pour rappel :
•En juillet 2011, une lettre a été adressée aux établissements MCO ayant les taux de
transferts (mutations) les plus élevés.
Source : PMSI MCO
7
8
MSAP SSR 2013
 Les gestes chirurgicaux et orthopédiques visés
-
Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou (1ère intention),
Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon
rompu de la coiffe des rotateurs,
Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou
Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche (1ère intention),
→ extension à 2 gestes supplémentaires en 2013 :
Pose d’une prothèse totale de hanche suite à une fracture du col
du fémur
Chirurgie d’une fracture trochantérienne du fémur
Attente grille décisionnelle de la HAS prévue pour fin 2013
Bilan précis MSAP SSR 2012 ne sera disponible que fin 2013 compte tenu
des dates de transmission des données PMSI MCO/SSR
8
Méthodologie
9
Pré ciblage National des établissements éligibles à la MSAP :
 Nécessite un chaînage entre les bases du PMSI MCO et celles du PMSI
SSR, par le NIR anomymisé.
 Sélectionner parmi les 1 676 établissements SSR présents en France (y
compris les DOM), les établissements qui ont un nombre élevé de séjours sur
les gestes ciblés.
Deux étapes à partir des données PMSI 2011 (inter régimes) :


Sélection des patients de [18 ans ; 99 ans] dans le PMSI MCO pour les actes ciblés
Recherche de ces patients dans le PMSI SSR 2011
 Le pré ciblage vise les 25% des établissements accueillant le plus de
rééducation après PTG, LCA, PTH, Hanche fracture et traumato OsteoFemur
et les 10% des établissements rééduquant le plus après une chirurgie de la
coiffe des rotateurs
 607 établissements sont pré-sélectionnés. Il est prévu que 150
établissements entreront dans la procédure en 2013.
 En complément, il sera indiqué, par pathologie, si au moins 75% des séjours
proviennent d’établissements MCO ayant un taux de recours au SSR
supérieur à la moyenne nationale.
9
Nombre d'établissements SSR
ayant suffisamment de séjours (> quantile 75 ou 90)
et dont au moins un séjour a été réalisé
pour une des 6 pathologies
10
37
13
12
16
22
10
81
22
33
38
27
10
21
607 établissements
SSR pré ciblés
21
11
Nb d'etb SSR
14
54
1 - 11
12 - 21
37
22 - 37
38 - 81
53
38
32
2
1
1
0
1
1
Source : PMSI 2011 ;
classification : effectifs égaux
10
Ciblage : étape 2
11
 Cette liste d’établissements SSR sera transmise aux Caisses et aux ARS
pour ciblage des établissements :
-
La connaissance des établissements
permettre d’affiner le ciblage.
dans
les
régions
-
une information complémentaire sur la démographie
masseurs kinésithérapeutes sera mise à disposition
va
des
11
Procédure de Mise Sous Accord Préalable (MSAP)
12
 L’AMie propose à l’ARS : les établissements qui ont une proportion
élevée de prestations d’hospitalisation en soins de suite et de rééducation
 Décision commune de ciblage + échange avec les fédérations
hospitalières régionales.
 L’ARS informe les établissement ciblés de son intention de les mettre
sous accord préalable
 Procédure contradictoire entre les établissements et le directeur de
l’ARS (cf art D.162-1-17 CSS) (association professionnels)
 L’ARS notifie la MSAP aux établissement ciblés pour la rééducation
d’un ou plusieurs gestes de chirurgie. La durée de la MSAP d’un
établissement ne peut excéder 6 mois
 A partir de la prescription médicale, l’établissement ciblé devra
demander l’accord préalable du service médical pour toute admission
de patients pour rééducation en lien avec l’un des gestes de chirurgie
visés,
12
13
+2 gestes en 2013 : PTH sur fracture
du col et chirurgie d'une fracture
trochantérienne
13
Mise en œuvre de la procédure de demande d’accord préalable
14
Autres actions menées en parallèle :
 Accompagnement des établissements MCO dans le cadre de l’action
MMHT2a. Le profil comprend un indicateur sur le taux de transfert et
mutation en SSR pour les 6 gestes de la MSAP
 Articulation avec l’outil Trajectoire qui comprend les référentiels HAS et le
questionnaire de la MSAP
 Développement du PRADO orthopédie (en lien avec les ARS) pour faciliter
le retour à domicile des patients qui relèvent d’une kinésithérapie réalisable
en ville (expérimentation sur 10 sites en 2012, extension progressive en
2013 avec implémentation dans Trajectoire)
14
15
Calendrier 2013
TACHE
DATE BUTOIR
Publication LR (AMie) et envoi de données de ciblage +
lettre aux ARS
Fin Février - début
mars
Ciblage (CPAM - ARS)
Mars
Notification des établissements ciblés (ARS)
Mars
Procédure contradictoire avec les établissements (ARS)
A partir de Mars
Demande d'entente préalable (établissement - AMie)
A partir de Mai/juin
15