Les troubles du désire sexuel - Association Marocaine de sexologie

LES TROUBLES DU
DESIR SEXUEL
Dr El Kouhen -Dr Kendili
LES TROUBLES DU
DESIR SEXUEL
• DEFINITIONN
• ASPECTS CLINIQUES
• CRITERES D’EVALUATION
• ENQUETE ETIOLOGIQUE
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
DEFINITION
1. Le concept de désir a été défini par Regan et
Berscheid comme “ l’état psychologique qui reflète
la conscience de ce qu’on veut faire ou sentir ou
avoir et que l’on n’a pas maintenant ni que l’on sent
ou fait mais dont la réalisation est associée à du
plaisir” (Regan et Berscheid, 1999).
2. Le désir sexuel est l’énergie psycho-biologique qui
précède et accompagne l’excitation sexuelle et incite
à avoir un comportement sexuel. Il résulte de
l’interaction du système neuroendocrinien qui donne
naissance aux pulsions, du processus cognitif qui
génère le désir et du processus de motivation qui
induit l’empressement à se conduire sexuellement.
(Levine, S.B. 1987).
Simplement
• C’est l’ensemble de manifestations
biologiques et psychologiques, cognitives
et comportementales, objectives et
subjectives qui précédent la relation
sexuelle
Terminologie
• Il existe de nombreuses façons de qualifier le désir
sexuel:
• libido, intérêt, appétit, pulsion, désir, et instinct
• La baisse de désir sexuel est qualifiée de:
• « Apathie sexuelle », «Malaise sexuel», «Anorexie
sexuelle», et plus récemment par Désir Sexuel Hypo actif
(HSD)
•
Leiblum SR, Rosen RC, Sexual desire disorders, New york 1988, The Guilford Press
•
Kaplan HS, Sexual aversion, sexual phobias, and panic disorder, New York, 1987, Brunnel/Mazel,
Inc
Le désir sexuel schématisé
pour le profane….
Sous classifications des
TDS
• Différences de désir et attentes des partenaires
• Trouble généralisé
•Plus fréquent chez les femmes
•Peu d’appétit sexuel en pensée sentiment et action, actuel et passé
•Type du relation entre les partenaires
•Pas d’importance accordée à la Lubrification et orgasme
•Fantasmes et érotismes absents
•Les jeunes filles pensent qu’elles peuvent vivre leur vie sans
« sexe »
DEFINITION
selon le contexte culturel marocain
En Arabe : Désir = ( Ichq, Raghba, Chahwa, Chawq… )
Plaisir = ( Ladha, Moutaa…)
Attention : Confusion dans notre langage ( trivial ) entre plaisir et
désir.
- Mais il y’a un problème de définition :
Qu’est ce qu’un désir sexuel « normal ? »
Il n’y a pas de standard de comparaison
Problème de quantification
- Désir différent chez les hommes et les
femmes ?
Il y aurait une différence liée aux
hormones : effet des androgènes chez
les hommes, moins évident chez les
femmes.
TROUBLES DU DESIR SEXUEL
DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF
La symptomatologie clinique peut se résumer :
- d’un simple désintérêt sexuel
L’aversion à l’égard de la sexualité
TROUBLES DU DESIR SEXUEL
DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF
CLASSIFICATION
DSM IV F52.0 [302.71]
A : Déficience (ou absence) persistante ou répétée de
fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité
sexuelle (tenir compte de l’âge et du contexte).
B : La perturbation est à l’origine d’une souffrance
marquée ou de difficultés interpersonnelles.
TROUBLES DU DESIR SEXUEL
AVERSION SEXUELLE
DSM IV F 52.10 [302.79]
A: Aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de
tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire
sexuel.
B: La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée
ou de difficultés interpersonnelles.
La conceptualisation du désir sexuel
regroupe au moins trois dimensions
1. une composante biologique des conduites basée sur des
mécanismes neuro-endocrines et s’exprimant par des
manifestations endogènes ou spontanées d’excitation sexuelle
2. une composante cognitive et comportementale s'apparentant
à une attente sexuelle reflet des mœurs et des attentes du groupe
social
3. la “motivation sexuelle” qui implique la disponibilité à
s’engager sexuellement Influencée par des facteurs individuels
et systémiques rattachés au contexte relationnel du couple à un
moment donné
on peut parler de trouble du désir sexuel quand un de ces
éléments manque ou est insuffisant.
ASPECTS CLINIQUES
A. Manifestations cliniques :
1. Modalités d’installation :
- Brutale ou progressive
2. Selon l’historique :
- Primaire : depuis le début de la vie sexuelle.
- Secondaire : acquis après une période d’activité sexuelle normale
3. Selon le contexte :
- Généralisé : dans toutes les situations.
- Sélectif : circonstances ou partenaires particulières
ASPECTS CLINIQUES
A. Manifestations cliniques :
4. Selon le caractère:
- Permanent ou capricieux
5. Selon la fréquence :
Le HSD retentit généralement sur la fréquence ,
des relations sexuelles, de quelques rapports
sexuels par an jusqu’à l’abstinence la plus totale
6. Selon l’étiologie :
- Organique, psychogène ou mixte
ASPECTS CLINIQUES
B. La symptomatologie associée :
1. Les symptômes sexuels :
Troubles de l’érection, troubles de l’éjaculation, troubles
de l’orgasme, vaginisme…
2. Les symptômes non sexuels :
Dans le cadre d’une maladie aiguë ou chronique.
3. La plainte somatisée :
Précordialgies, insomnies, céphalées, migraine,
épigastralgies, UGD, tr. De l’humeur, dépression…
AUGMENTATION DU DESIR
SEXUEL
CAS LE PLUS FREQUENT
Pathologie relationnelle : inadéquation des désirs de
chacun
Pathologie obsessionnelle : rituels de vérification.
MOINS SOUVENT , ADDICTION SEXUELLE :
Défini par le CIM : « activité sexuelle excessive »
Addiction :
Dépendance physique avec incapacité de s’abstenir et
envie irrépressible de
consommer , sous peine d’un syndrome de manque
Principales addictions : à une substance , à un
comportement.
Addictions sexuelles :
Au corps et à la sexualité ( avec comportement
sexuel excessif ou anormal)
A l’autre ( partenaire fixe ou à la relation)
Co morbidité élevée avec la prise de substances
psycho actives
Egalement retrouvé dans l’accès maniaque en
pathologie mentale
En pratique …diagnostic et
prise en charge d’une
addiction sexuelle
Demande souvent masquée ( anxiété , dépression ,
phobies , TOC ,
autres addictions , contrôles des MST , problèmes
conjugaux , dysfonctions sexuelles)
Tests : tests de l’addiction sexuelle (Carnes ou
Colleman), tests d’auto-observation du
comportement, tests d’anxiété, phobies, dépression
PRISE EN CHARGE :
Thérapies comportementales , cognitives et
émotionnelles : réduction du comportement addictif,
relaxation, travail sur l’image de soi
• Thérapies conjugales
• Groupes de parole
• Traitements médicamenteux : sérotoninergiques ( indication
sur les TOC), anti androgènes
N.B: Le DSM V serait enclin à comprendre les addictions sexuelles mais
une controverse subsidte dans sa classification :
TCI?
OU Trouble sexuel?
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
• La fréquence des relations sexuelles.
• La dimension fantasmatique.
• La dimension cognitive et comportementale.
• La dimension environnementale et relationnelle.
• La dimension clinique.
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
Certaines questions indirectes permettent d’évaluer l’intensité et la réalité
du désir du patient :
1.
L’âge des premiers rapports sexuels.
2.
La fréquence : des masturbations ?
des initiatives sexuelles ?
des rapports sexuels ?
des fantasmes et des rêves érotiques ?
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
• La fréquence des relations sexuelles :
Il faudrait prêter attention entre :
a. « la fréquence désirée »
et
b. « la fréquence effective »
des relations sexuelles.
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
• La dimension fantasmatique :
Le fantasme est l’ensemble de représentations imagées,
mettant en scène le sujet et traduisant ses désirs
conscients et inconscients de celui qui l’élabore.
Le fantasme serait le meilleur aphrodisiaque du désir
sexuel.
Les sujets présentant un HSD, ont en général une
certaine pauvreté fantasmatique.
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
•
La dimension cognitive et comportementale :
Il faut évaluer :
1. Croyances irrationnelles ou conditionnement négatif : expérience
précoce malheureuse, culpabilité, mauvais apprentissage, traumatisme ou
abus sexuel, entraînent un manque de confiance et d’estime de soi.
2. Manifestations d’idées négatives,
résultant d’une éducation restrictive, religieuse ou morale.
- une dévalorisation de la sexualité et
- réduisant l’intérêt du sujet pour les relations
sexuelles.
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
•
Dimension environnementale et relationnelle :
C’est l’évaluation de la problématique du couple :
1.
Divergence d’idées, mésentente(conflits, hostilité),
2.
Manque d’attraction, troubles de communication,
3.
Durée de la relation, monotonie, manque d’amour,
4.
Dysfonction sexuelle du ou de la partenaire,
5.
Syndrome de deuil non résolu,
6.
Problème médical ou psychiatrique du ou de la partenaire,
7.
Discordance des scénarios et des attentes de chacun …
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
• Dimension clinique :
Il faut faire une évaluation clinique détaillée avec
de dysfonctions associées.
Dysfonctions sexuelles
HSD
Le mécanisme serait dû à l’appréhension de :
- l’anxiété de performance,
- la peur de l’échec,
- la crainte du jugement de l’autre.
recherche
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
•
En résumé :
Les personnes qui présentent un HSD, présentent :
1. Une fréquence basse des relations sexuelles,
2. Une pauvreté fantasmatique,
3. Une difficulté à établir des relations amicales et
sexuelles
ENQUETE ETIOLOGIQUE
Étiologies organiques
Étiologies psychogènes
- Primaire
Ou
- Secondaire
ENQUETE ETIOLOGIQUE
•
Étiologies organiques :
1. Causes endocriniennes :
- Un déficit en testostérone ( D.E., somnolence, fatigue…)
- Une hyperprolactinemie spontanée ou iatrogène
(neuroleptiques…).
- Autres endocrinopathies.
2. Causes métaboliques :
Diabète, troubles du métabolisme lipidique, insuffisance
rénale.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies organiques :
3. Causes toxiques :
Substances additives : Alcool, tabac, cannabis, cocaïne…
4. Causes iatrogènes :
Anti-hypertenseurs ( B-bloquants), Neuroleptiques (Pl++),
Anti-dépresseurs (Pl+), Anxiolytiques (Pl+), Anti-androgènes,
Cimétidine ( AA, Pl+), Ketonazole (AA), Fibrates (AA),
Digitaliques (AA)…
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies organiques :
5. Maladies générales :
Grippe, cirrhose ou affections chroniques, vont diminuer la testostérone,
augmentent la prolactine et agissent par la souffrance et le handicap qu’elles
entraînent.
La baisse du désir peut être une conséquence physiologique d’une maladie
chronique ou résulter des effets de cette maladie en termes de :
(souffrance physique, handicap fonctionnel, altération de l’image
du corps, dépression, pronostic vital…).
Chaque maladie chronique a des conséquences sexuelles
spécifiques et nécessite des mesures appropriées.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1. Primitives :
la plupart sont générées par des facteurs éducatifs.
a. L’attitude parentale :
Une éducation sévère, restrictive, religieuse ou morale
Un conditionnement négatif
à l’égard de la sexualité
b. Antécédents de traumatisme sexuel :
A type de viol ou tentative de viol parfois même incestueux.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1. Primitives : Agénésie affective :
L’absence réelle ou imaginaire
L’absence de communication
des parents
érotique et affective
Retentit sur le développement psychoaffectif
de l’enfant qui aura des difficultés à construire
une image de couple normal.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives : Les phobies sexuelles :
Organisation de l’anxiété sexuelle primitive
- Facteurs éducatifs,
- Mauvaise image corporelle,
- Conflits intra-psychiques.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives : Les conflits intra-psychiques :
- les crises d’identité sexuelle.
- la pulsion homosexuelle ( inconsciente ), chez des
personnes habituellement hétérosexuelles.
- le complexe d’œdipe non résolu.
Dans ce cas, l’HSD est un mécanisme d’auto-défense
inconscient qui permet de préserver le MOI menacé.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives :Les agénésies fantasmatiques :
Le désir sexuel es alimenté par le fantasme et l’objet désiré.
Le problème en thérapie se pose avec:
- Les patients sans notion de fantasme ou
- Ceux qui ont des inhibitions d’ordre éthique ou morales à l’élaboration des
fantasmes érogènes.
Sentiment de culpabilité, car considérés
comme une ébauche d’adultère.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives : Les paraphilies :
Un certain nombre de personnes, se plaignent faussement
de HSD, et consultent sous la pression de leurs partenaires.
- Les homosexuel(elle)s
ayant fait illusion au
début d’un mariage
- Les pervers
de couverture.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
a. Angoisse de l’échec :
- Pensées négatives,
- Parasitisme mental :
échecs répétitifs
conduite d’évitement
manque de gratification
refoulement du désir
N.B. : L’angoisse de l’échec peut se traduire par une
hyper-sexualité paradoxale de « compensation ».
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
b. La dépression nerveuse :
L’HSD est une manifestation constante de la dépression.
DEPRESSION
HSD
Sur le plan fonctionnel, la dépression se traduit par une
perte d’intérêt sexuel jusqu’à l’abstinence la plus totale,
alors que les rapports sexuels peuvent dérouler
normalement.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
c. Les facteurs sociaux et environnementaux :
- Un environnement défavorable,
- Un statut social de dominé,
- Une situation professionnelle non gratifiante,
- Les conditions d’habitation exiguë :
manque d’intimité vis à vis des enfants.
En général, les enfants exercent une
Censure sur la sexualité de leurs parents.
ENQUETE
ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
d. Les conjugopathies :
- L’accoutumance ou l’habitation : la monotonie des
mêmes gestes, mots, séquences,
vide la relation conjugale de son érotisation.
- La disponibilité du ou de la partenaire :
l’objet du désir perd sa valence érotique par
sa disponibilité et sa possession.
- la désexualisation du conjoint = substrat parental.
•
ENQUETE
ETIOLOGIQUE
Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
e. Autres causes :
- L’abstinence sexuelle : ( célibat, veuf(e)s, divorcé(e)s,
expatrié(e)s, prisonniers ou conformistes religieux…).
Le mécanisme serait probablement un biofeed back - .
- La stérilité : Quand l’objectif premier de la relation
sexuelle est la conception et/ou la fertilité, confondues
à tort avec féminité ou virilité.
TRAITEMENT
Le rôle du médecin sera celui d’écouter,
d’expliquer, et de conseiller.
En général, en dehors des causes organiques repérables
le traitement est obligatoirement psychothérapique :
( psychothérapie individuelle, thérapie de couple, sexotherapie
), associé à un traitement médicamenteux et dépend de :
- Désir de changement et des capacités intellectuelles
de la personne à prendre en charge.
- L’attitude du ou de la partenaire.
TRAITEMENT
Limites: le traitement est difficile à entreprendre et reste dépendent de
l’étiologie:
Causes diverses…
- Les personnes qui ont un HSD, présentent des résistances
au changement
- L’implication du ou de la partenaire est difficile dans le contexte
marocain:
- présence de tabous et non dits , éducation restrictive , plainte féminine
rarement verbalisée ou somatisée autrement  plainte sexuelle cachée
à rechercher devant des symptomatologies atypiques…
TRAITEMENT
Prise en charge suivant plusieurs volets:
1. Améliorer la relation de couple, quand il y a un
problème relationnel traduisant un HSD.
2. Améliorer la qualité et le caractère stimulant des
activités sexuelles par la diversification.
3. Identifier les facteurs qui interfèrent avec le désir
sexuel ( ex. Anxiété sexuelle ), par la création d’un
environnement favorable.
TRAITEMENT
A.La psychothérapie stt cognitivo-comportementale(modèle de Basson)
4. Corriger les cognitions négatives et les pensées
irrationnelles, qui inhibent le désir sexuel.
- Éducation restrictive,
- Expériences sexuelles négatives,
- Sentiment d’auto-dévalorisation.
5. Favoriser l’émergence d’idées positives et de fantasmes
sexuels stimulants, en expliquant leurs importance à l’éveil
du désir sexuel.
TRAITEMENT
• Beaucoup de travaux mais peu sont suffisamment étayés
• Le bupropion (Zyban, Wellbutrine) (AD NA dopaminergique) ; 29%
contre placébo des femmes avec un manque de désir ont une augmentation
significative de leur désir en 3 mois (0% à la fin de 4 semaines avec le
placébo) (Seagrave 2001). 4 de 20 femmes avec des difficultés
orgasmiques montrent une augmentation de désir sexuel à la fin de 9
semaines de thérapie ( Modell 2000)
• La testostérone augmente la pulsion sexuelle pendant quelques heures
(Tuiten 2000) chez des femmes sans troubles du désir sexuel.
• De nombreuses femmes pré et post ménopausées voient se corriger les
effets sur la fatigue le manque de bien être et la diminution de la libido par
de la testostérone (Davis 2000). Peut être est ce du a des doses
supraphysiologiques ou a une insensibilité tissulaire. Cependant les effets
secondaires d’hirsutisme et de peau sont très mal tolérés. Une combinaison
TCC et testostérone peuvent se compléter (Bartlik 1999)
• phéromones synthétiques (Cutler 1998) peuvent augmenter le désir sexuel.
CONCLUSION
Le HSD est une équation difficile à résoudre, à la fois au
niveau de sa problématique, de son évolution, de son
traitement, nécessitent un niveau d’écoute et une
disponibilité exemplaire.
Pour conclure, la sexualité en général et le désir en
particulier, sont des questions d’une éducation sexuelle,
malheureusement occultée et négative dans notre
contexte arabo-musulman.