IDS Dr Kouhene - Association Marocaine de sexologie

LES TROUBLES DU
DESIR SEXUEL
Dr El Kouhen -Dr Kendili
LES TROUBLES DU
DESIR SEXUEL
• DEFINITION
• ASPECTS CLINIQUES
• CRITERES D’EVALUATION
• ENQUETE ETIOLOGIQUE
• TRAITEMENT
• CONCLUSION
Simplement
• C’est l’ensemble de manifestations
biologiques et psychologiques, cognitives
et comportementales, objectives et
subjectives qui précédent la relation
sexuelle
Terminologie
• Il existe de nombreuses façons de qualifier le désir
sexuel:
• libido, intérêt, appétit, pulsion, désir, et instinct
• La baisse de désir sexuel est qualifiée de:
• « Apathie sexuelle », «Malaise sexuel», «Anorexie
sexuelle», et plus récemment par Désir Sexuel Hypo actif
(HSD)
•
Leiblum SR, Rosen RC, Sexual desire disorders, New york 1988, The Guilford Press
•
Kaplan HS, Sexual aversion, sexual phobias, and panic disorder, New York, 1987, Brunnel/Mazel,
Inc
Le désir sexuel schématisé
pour le profane….
DEFINITION
selon le contexte culturel marocain
En Arabe : Désir = ( Ichq, Raghba, Chahwa, Chawq… )
Plaisir = ( Ladha, Moutaa…)
Attention : Confusion dans notre langage ( trivial ) entre plaisir et
désir.
- Mais il y’a un problème de définition :
Qu’est ce qu’un désir sexuel « normal ? »
Il n’y a pas de standard de comparaison
Problème de quantification
TROUBLES DU DESIR SEXUEL
DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF
La symptomatologie clinique peut se résumer :
- d’un simple désintérêt sexuel
L’aversion à l’égard de la sexualité
TROUBLES DU DESIR SEXUEL
DESIR SEXUEL HYPO - ACTIF
CLASSIFICATION
DSM IV F52.0 [302.71]
A : Déficience (ou absence) persistante ou répétée de
fantaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité
sexuelle (tenir compte de l’âge et du contexte).
B : La perturbation est à l’origine d’une souffrance
marquée ou de difficultés interpersonnelles.
TROUBLES DU DESIR SEXUEL
AVERSION SEXUELLE
DSM IV F 52.10 [302.79]
A: Aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de
tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire
sexuel.
B: La perturbation est à l’origine d’une souffrance marquée
ou de difficultés interpersonnelles.
La conceptualisation du désir sexuel
regroupe au moins trois dimensions
1. une composante biologique des conduites basée sur des
mécanismes neuro-endocrines et s’exprimant par des
manifestations endogènes ou spontanées d’excitation sexuelle
2. une composante cognitive et comportementale s'apparentant
à une attente sexuelle reflet des mœurs et des attentes du groupe
social
3. la “motivation sexuelle” qui implique la disponibilité à
s’engager sexuellement Influencée par des facteurs individuels
et systémiques rattachés au contexte relationnel du couple à un
moment donné
on peut parler de trouble du désir sexuel quand un de ces
éléments manque ou est insuffisant.
ASPECTS CLINIQUES
A. Manifestations cliniques :
1. Modalités d’installation :
- Brutale ou progressive
2. Selon l’historique :
- Primaire : depuis le début de la vie sexuelle.
- Secondaire : acquis après une période d’activité sexuelle normale
3. Selon le contexte :
- Généralisé : dans toutes les situations.
- Sélectif : circonstances ou partenaires particulières
ASPECTS CLINIQUES
A. Manifestations cliniques :
4. Selon le caractère:
- Permanent ou capricieux
5. Selon la fréquence :
Le HSD retentit généralement sur la fréquence ,
des relations sexuelles, de quelques rapports
sexuels par an jusqu’à l’abstinence la plus totale
6. Selon l’étiologie :
- Organique, psychogène ou mixte
ASPECTS CLINIQUES
B. La symptomatologie associée :
1. Les symptômes sexuels :
Troubles de l’érection, troubles de l’éjaculation, troubles
de l’orgasme, vaginisme…
2. Les symptômes non sexuels :
Dans le cadre d’une maladie aiguë ou chronique.
3. La plainte somatisée :
Précordialgies, insomnies, céphalées, migraine,
épigastralgies, UGD, tr. De l’humeur, dépression…
AUGMENTATION DU DESIR
SEXUEL
CAS LE PLUS FREQUENT
Pathologie relationnelle : inadéquation des désirs de
chacun
Pathologie obsessionnelle : rituels de vérification.
MOINS SOUVENT , ADDICTION SEXUELLE :
Défini par le CIM : « activité sexuelle excessive »
Addiction :
Dépendance physique avec incapacité de s’abstenir et
envie irrépressible de
consommer , sous peine d’un syndrome de manque
Principales addictions : à une substance , à un
comportement.
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
• La fréquence des relations sexuelles.
• La dimension fantasmatique.
• La dimension cognitive et comportementale.
• La dimension environnementale et relationnelle.
• La dimension clinique.
CRITERES D’EVALUATION
DU HSD
•
En résumé :
Les personnes qui présentent un HSD, présentent :
1. Une fréquence basse des relations sexuelles,
2. Une pauvreté fantasmatique,
3. Une difficulté à établir des relations amicales et
sexuelles
ENQUETE ETIOLOGIQUE
Étiologies organiques
Étiologies psychogènes
- Primaire
Ou
- Secondaire
ENQUETE ETIOLOGIQUE
•
Étiologies organiques :
1. Causes endocriniennes :
- Un déficit en testostérone ( D.E., somnolence, fatigue…)
- Une hyperprolactinemie spontanée ou iatrogène
(neuroleptiques…).
- Autres endocrinopathies.
2. Causes métaboliques :
Diabète, troubles du métabolisme lipidique, insuffisance
rénale.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies organiques :
3. Causes toxiques :
Substances additives : Alcool, tabac, cannabis, cocaïne…
4. Causes iatrogènes :
Anti-hypertenseurs ( B-bloquants), Neuroleptiques (Pl++),
Anti-dépresseurs (Pl+), Anxiolytiques (Pl+), Anti-androgènes,
Cimétidine ( AA, Pl+), Ketonazole (AA), Fibrates (AA),
Digitaliques (AA)…
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies organiques :
5. Maladies générales :
Grippe, cirrhose ou affections chroniques, vont diminuer la testostérone,
augmentent la prolactine et agissent par la souffrance et le handicap qu’elles
entraînent.
La baisse du désir peut être une conséquence physiologique d’une maladie
chronique ou résulter des effets de cette maladie en termes de :
(souffrance physique, handicap fonctionnel, altération de l’image
du corps, dépression, pronostic vital…).
Chaque maladie chronique a des conséquences sexuelles
spécifiques et nécessite des mesures appropriées.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1. Primitives :
la plupart sont générées par des facteurs éducatifs.
a. L’attitude parentale :
Une éducation sévère, restrictive, religieuse ou morale
Un conditionnement négatif
à l’égard de la sexualité
b. Antécédents de traumatisme sexuel :
A type de viol ou tentative de viol parfois même incestueux.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1. Primitives : Agénésie affective :
L’absence réelle ou imaginaire
L’absence de communication
des parents
érotique et affective
Retentit sur le développement psychoaffectif
de l’enfant qui aura des difficultés à construire
une image de couple normal.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives : Les phobies sexuelles :
Organisation de l’anxiété sexuelle primitive
- Facteurs éducatifs,
- Mauvaise image corporelle,
- Conflits intra-psychiques.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives : Les conflits intra-psychiques :
- les crises d’identité sexuelle.
- la pulsion homosexuelle ( inconsciente ), chez des
personnes habituellement hétérosexuelles.
- le complexe d’œdipe non résolu.
Dans ce cas, l’HSD est un mécanisme d’auto-défense
inconscient qui permet de préserver le MOI menacé.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives :Les agénésies fantasmatiques :
Le désir sexuel es alimenté par le fantasme et l’objet désiré.
Le problème en thérapie se pose avec:
- Les patients sans notion de fantasme ou
- Ceux qui ont des inhibitions d’ordre éthique ou morales à l’élaboration des
fantasmes érogènes.
Sentiment de culpabilité, car considérés
comme une ébauche d’adultère.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
1.Primitives : Les paraphilies :
Un certain nombre de personnes, se plaignent faussement
de HSD, et consultent sous la pression de leurs partenaires.
- Les homosexuel(elle)s
ayant fait illusion au
début d’un mariage
- Les pervers
de couverture.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
a. Angoisse de l’échec :
- Pensées négatives,
- Parasitisme mental :
échecs répétitifs
conduite d’évitement
manque de gratification
refoulement du désir
N.B. : L’angoisse de l’échec peut se traduire par une
hyper-sexualité paradoxale de « compensation ».
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
b. La dépression nerveuse :
L’HSD est une manifestation constante de la dépression.
DEPRESSION
HSD
Sur le plan fonctionnel, la dépression se traduit par une
perte d’intérêt sexuel jusqu’à l’abstinence la plus totale,
alors que les rapports sexuels peuvent dérouler
normalement.
ENQUETE ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
c. Les facteurs sociaux et environnementaux :
- Un environnement défavorable,
- Un statut social de dominé,
- Une situation professionnelle non gratifiante,
- Les conditions d’habitation exiguë :
manque d’intimité vis à vis des enfants.
En général, les enfants exercent une
Censure sur la sexualité de leurs parents.
ENQUETE
ETIOLOGIQUE
• Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
d. Les conjugopathies :
- L’accoutumance ou l’habitation : la monotonie des
mêmes gestes, mots, séquences,
vide la relation conjugale de son érotisation.
- La disponibilité du ou de la partenaire :
l’objet du désir perd sa valence érotique par
sa disponibilité et sa possession.
- la désexualisation du conjoint = substrat parental.
•
ENQUETE
ETIOLOGIQUE
Étiologies psychogènes :
2. Secondaires:
e. Autres causes :
- L’abstinence sexuelle : ( célibat, veuf(e)s, divorcé(e)s,
expatrié(e)s, prisonniers ou conformistes religieux…).
Le mécanisme serait probablement un biofeed back - .
- La stérilité : Quand l’objectif premier de la relation
sexuelle est la conception et/ou la fertilité, confondues
à tort avec féminité ou virilité.
TRAITEMENT
Le rôle du médecin sera celui d’écouter,
d’expliquer, et de conseiller.
En général, en dehors des causes organiques repérables
le traitement est obligatoirement psychothérapique :
( psychothérapie individuelle, thérapie de couple, sexotherapie
), associé à un traitement médicamenteux et dépend de :
- Désir de changement et des capacités intellectuelles
de la personne à prendre en charge.
- L’attitude du ou de la partenaire.
TRAITEMENT
Limites: le traitement est difficile à entreprendre et reste dépendent de
l’étiologie:
Causes diverses…
- Les personnes qui ont un HSD, présentent des résistances
au changement
- L’implication du ou de la partenaire est difficile dans le contexte
marocain:
- présence de tabous et non dits , éducation restrictive , plainte féminine
rarement verbalisée ou somatisée autrement  plainte sexuelle cachée
à rechercher devant des symptomatologies atypiques…
TRAITEMENT
Prise en charge suivant plusieurs volets:
1. Améliorer la relation de couple, quand il y a un
problème relationnel traduisant un HSD.
2. Améliorer la qualité et le caractère stimulant des
activités sexuelles par la diversification.
3. Identifier les facteurs qui interfèrent avec le désir
sexuel ( ex. Anxiété sexuelle ), par la création d’un
environnement favorable.
TRAITEMENT
A.La psychothérapie stt cognitivo-comportementale(modèle de Basson)
4. Corriger les cognitions négatives et les pensées
irrationnelles, qui inhibent le désir sexuel.
- Éducation restrictive,
- Expériences sexuelles négatives,
- Sentiment d’auto-dévalorisation.
5. Favoriser l’émergence d’idées positives et de fantasmes
sexuels stimulants, en expliquant leurs importance à l’éveil
du désir sexuel.
TRAITEMENT
• Beaucoup de travaux mais peu sont suffisamment étayés
• Le bupropion (Zyban, Wellbutrine) (AD NA dopaminergique) ; 29%
contre placébo des femmes avec un manque de désir ont une augmentation
significative de leur désir en 3 mois (0% à la fin de 4 semaines avec le
placébo) (Seagrave 2001). 4 de 20 femmes avec des difficultés
orgasmiques montrent une augmentation de désir sexuel à la fin de 9
semaines de thérapie ( Modell 2000)
• La testostérone augmente la pulsion sexuelle pendant quelques heures
(Tuiten 2000) chez des femmes sans troubles du désir sexuel.
• De nombreuses femmes pré et post ménopausées voient se corriger les
effets sur la fatigue le manque de bien être et la diminution de la libido par
de la testostérone (Davis 2000). Peut être est ce du a des doses
supraphysiologiques ou a une insensibilité tissulaire. Cependant les effets
secondaires d’hirsutisme et de peau sont très mal tolérés. Une combinaison
TCC et testostérone peuvent se compléter (Bartlik 1999)
• phéromones synthétiques (Cutler 1998) peuvent augmenter le désir sexuel.
CONCLUSION
Le HSD est une équation difficile à résoudre, à la fois au
niveau de sa problématique, de son évolution, de son
traitement, nécessitent un niveau d’écoute et une
disponibilité exemplaire.
Pour conclure, la sexualité en général et le désir en
particulier, sont des questions d’une éducation sexuelle,
malheureusement occultée et négative dans notre
contexte arabo-musulman.