Repérage et prise en charge de la personne âgée fragile

RMDE
18/04/2015
Dr Vanderbruggen Dr Boiteux Dr Sallé
QUIZZ : répondre par vrai (V) ou faux (F) :on
corrige à la fin de l’atelier !
 L’autonomie c’est le contraire de la dépendance
 La dépendance est liée à l’âge
 La majorité des personnes âgées dépendantes
V F
V F
sont en institution
V F
 La plainte de mémoire spontanée est toujours un trouble bénin V F
 la chute, la perte de mémoire, la perte de poids, la dépression, sont en
rapport avec le vieillissement normal
V F
 l’albuminémie n’est pas un marqueur de fragilité,
c’est plutôt la créatininémie
V F
 Le nombre de décès par fracture du col du fémur chez les plus de 65 ans
est de 10000/an
V F
 L’Incapacité est responsable d’une déficience
V F
 L’évaluation de l’autonomie est réalisée seulement par les CLICS V F
CHIFFRES CLES niveau
national
Aujourd’hui en France :

En 20 ans, l’espérance de vie a
11,2 millions de plus de 65 ans

5,6 millions de plus de 75 ans
augmenté de + de 3 ans :
En 2050 : 18,32 millions de plus de 65
ans
83,4 pour les femmes
Polypathologie: 6,5 au-delà de 80
ans.
77,2 ans pour les hommes

La vie au domicile est majoritaire :

87% des plus de 75 ans
73% des plus de 85 ans

36 % des personnes dépendantes
vivent en institution.
Les chiffres clés dans l’Eure
Démographie dans l’Eure :
588 111 habitants
7,9% ont plus de 75 ans
38 % des plus de 75 ans vivent seuls
1/3 ont l’APA
Maladies d’Alzheimer et
apparentées :1500 nouveaux cas/an
Nombre de passage aux urgences
des plus de 75 ans :en
augmentation.
En 2014 : 16% du nombre de
passages.
45%d’hospitalisation(16% si <75 ans)
20% vont en SSR , 15% attendant une
place en EHPAD
Concepts gérontologiques:
6 besoins fondamentaux : M.O.S.H.O.N.
(Wood 1980)
 Mobilité : déplacements et maniements des objets
 Orientation : temps, espace, conscience de soi, d’autrui et de




l’environnement matériel
Sécurité : habitat, fonctions sensorielles, communications suffisance
pécunière
Hygiène : organisme et domicile
Occupations: facultés d’adaptation aux événements et à la vie de
relation
Nutrition : aspects qualitatifs et quantitatifs, possibilité de se préparer
et prendre seul le repas
Autonomie/Indépendance
 Autonomie =

 Capacité du vouloir faire ou
 Capacité du pouvoir
ne pas faire
 Relève du fonctionnement
cérébral
 Capacité à se gouverner
faire
 Relève du système
neuromoteur
 Une incapacité dans une
fonction ne signifie pas
incapacité dans toutes
les fonctions
Indépendance =
La séquence de Wood : 3 repères
 La déficience résulte d’un accident ou d’une maladie responsable
d’une altération temporaire ou définitive d’une structure ou d’une
fonction anatomique, physiologique ou psychologique
 L’incapacité résulte de la déficience, elle correspond à une
réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité
de la manière considérée comme normale pour tout être humain
 Le désavantage social correspond au handicap résultant de
l’incapacité
 La dépendance contraint la personne au besoin d’être aidée. Elle
est liée à la maladie et au handicap social
Application de la séquence de Wood :le système O.P.E.
Déficience
Incapacité
Limitation de la fonction
Réduction des activités
Désavantage =Handicap
Niveau de l’Organe
Niveau de la
Personne
Niveau de l’Environnement sociétal
Cas clinique concret :
 Monsieur P est un homme de 77 ans, que je connais depuis plusieurs années,
qui présente une hypertension artérielle traitée et équilibrée, une
hyperlipidémie en rapport avec un léger surpoids, et quelques troubles
prostatiques sur adénome. Il prend un somnifère depuis quelques temps , pour
mieux dormir.
 Cette fois il vient avec sa fille : elle me dit qu'elle est venue parce qu'il lui semble
que son père commence à perdre sa mémoire, et elle s'en inquiète, et, de plus, il
a fait une chute hier.
 Monsieur P n'est pas d'accord avec sa fille et me dit qu'il l'a laissée venir pour
lui faire plaisir. Pour la chute, il pense que ce sont ses pantoufles qui l'ont trahi




et dit qu'il a encore de bons réflexes, puisqu'il ne s'est pas blessé.
Il me dit pouvoir conduire sa voiture et d'ailleurs, il arrive toujours à venir au
cabinet et ne se perd pas en route...
Il dit qu'il fait toujours ses comptes et qu'il n'a pas besoin d'aide.
À ce moment, sa fille me dit qu'il a déjà fait une chute il y a trois ou quatre
mois, mais sans gravité.
Devant un tel patient, que peut faire le généraliste ?
Démarche d’évaluation gérontologique en
médecine générale :
La plainte mnésique :
 Souvent 1° motif de consultation : plainte « bénigne »
ou « suspecte »
 Evaluation : QPC, IADL 4 items
 Tests : dédiés et/ou tests rapides en consultation
généraliste
 Souvent 1ère Plainte : Mémoire (faits récents ? troubles de
l’orientation ? oubli d’un événement entier ?)
 Beaucoup plus rarement : langage, comportement,
changement de caractère, diminution des activités
(lesquelles ?)
Faire préciser :
- niveau scolaire
- mode de vie à domicile (aides, personne de confiance)
- motivation du patient ou de la famille ?
- autres troubles associés ?
- antécédents familiaux
Plainte mnésique
 « Bénigne » :
- troubles du rappel touchant infos complexes
(noms propres, détails), faits récents et/ou passés
- récupération possible infos
- conscience du trouble
- pas ou peu de retentissement / vie quotidienne
- consulte seul
Plainte mnésique
 « Suspecte »
- troubles de la mémorisation touchant infos récentes
- difficultés d’orientation temporelle
- pas de récupération infos
- minimisation du trouble
- retentissement / vie quotidienne
- consulte à la demande de l’entourage
- consulte rarement seul, entourage souvent présent
Questionnaire de plainte cognitive : QPC
 Entretien semi-dirigé , simple d ’utilisation en pratique
courante : 5 à 10 min.
 Chez sujet > 60 ans se plaignant de sa mémoire et +d’apathie
 10 questions : A,B, puis de 1 à 8
 A: Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire
au cours des 6 derniers mois ?
 B : Avez-vous l’impression que votre mémoire
fonctionne moins bien que celle des sujets de votre âge ?
QPC (suite )
 Avez-vous , ces 6 derniers mois, et de façon plus importante qu’avant (question
que l’on repose avant chaque item) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RESSENTI l’impression d’enregistrer moins bien les éléments et/ou entendu vos
proches vous dire : « je te l’ai déjà dit » ?
OUBLIE un rendez vous important ?
PERDU vos affaires plus souvent et/ou plus longtemps que d’habitude ?
RESSENTI des difficultés plus grandes à vous orienter et /ou le sentiment de ne pas
reconnaitre un endroit où vos proches vous ont dit que vous étiez déjà venu ?
OUBLIE complètement un évènement , y compris lorsque vos proches vous l’ont
raconté et/ou vous ont montré des photos de celui-ci ?
RESSENTI l’impression de chercher les mots ( sauf les noms propres)en parlant , de
vous arrêter de parler, d’être obligé d’utiliser d’autres mots ou de dire plus souvent
« truc » ou « machin » ?
REDUIT certaines activités (ou demander l’aide d’un proche), de peur de vous
tromper : activités personnelles ou associatives ?
OBSERVE une modification de votre caractère avec : un repli sur vous, une réduction
de vos contacts, le sentiment d’avoir moins d’intérêt pour les choses, moins
d’initiatives ?
QPC : Evaluation
 Réponse négative aux 2 questions A et B : ne pas continuer le questionnaire
 Question A : permet de dater les troubles et d’éliminer une confusion récente
 Une réponse positive à la question B, si le reste du test est rassurant, permet de pointer
une composante anxio-dépressive
 Une réponse positive à la question 5 évoque un trouble de la mémoire déjà marqué
 Une réponse positive à la question 6 évoque des troubles du langage, souvent précoces
dans la M.A.
 Une réponse positive à la question 7 ou 8 confirme l’apathie
 Chaque réponse positive est cotée 1 point
 Signes d’alerte :
 Un score > ou = 3 et/ou
 Une réponse « oui » à la question 5 et/ou
 Deux réponses « oui » aux questions : A, 4,5,7,8
 Selon le contexte :

Surveillance rapprochée et traitement « test » anxiolytique et/ou antidépresseur
 Bilan neuropsychologique et consultation mémoire
 Limite de spécificité du questionnaire : inclure des sujets dépressifs d’où l’intérêt du
traitement antidépresseur et/ou du bilan neuropsychologique.
Évaluation (suite)
 Tests de 1er niveau
IADL simplifié – 4 items
 Tests possibles en consultation dédiée (recommandations
HAS) :
- MMSE : plutôt pour suivi . 15 à 20 min
- test des 5 mots + test de l’horloge : 10 à 15 min
- test des fluences verbales (littérale/catégorielle)
- test des praxies gestuelles
IADL 4 items


Score téléphone
0 se sert du téléphone de sa propre initiative, cherche et compose les n°



1 compose un petit nombre de n° bien connus .
1 répond au téléphone mais n'appelle pas
1 incapable d'utiliser le téléphone


Score déplacements
0 Peut voyager seul et de façon indépendante (propre voiture, transport en commun…)



1 Peut se déplacer seul en taxi, pas en autobus
1 Peut prendre les transports en commun si accompagné
1 Transport limité au taxi ou voiture si accompagné
1 Ne se déplace pas du tout


Prise de médicaments
0 S'occupe soi-même de la prise : horaire, Dosage


1 Peut les prendre soi-même s'ils sont préparé et dosés à l'avance
1 Incapable de les prendre soi-même à l'avance


Gestion du budget
0 Totalement autonome (gérer le budget, faire chèque, payer factures..)


1 Se débrouille au jour le jour mais a besoin d'aide pour gérer à long terme (planifier les grosses dépenses )
1 Incapable de gérer l’argent nécessaire à payer ses dépenses au jour le jour

Si score = 4
:
37% des patients atteints de démence
30% probablement déments dans l’année
Tests rapides (= 3 à 5 min)
en consultation généraliste : Mini Cog, Codex
 Mini Cog:
 Rappel libre différé des 3 mots + horloge
 Score en points (indépendant niveau éducatif ) :
 clé : 1 point
 ballon : 1 point
 citron : 1 point
o horloge : 2 points
 Total sur 5 points
Mini Cog :
0 < score < 2 : probabilité forte
3 < score < 5 : probabilité faible
• Reproductibilité : 95 /100
 Temps : 5 mn
Sensibilité:
 Mini Cog :
76 %
 MMSE (< 24) :
79 %
 5 mots :
63% à 84%(sur 10 ou sur 20)
JAGS 2003
Spécificité :
89 %
88 %
91%
Codex
www.testcodex.org
http://testcodex.org/Documents/codex.RDG.pdf)
 Rappel différé de 3 mots (pas de cotation en rappel simple):

clé, ballon, citron (ou cigare, fleur, porte, si après Mini Cog )
- Normal si 3 mots rappelés
- Anormal si moins de 3 mots rappelés
 Test de l’horloge simplifié :

dessiner les chiffres d’un cadran (sans modèle) puis dessiner les aiguilles
d’une heure donnée sur une feuille de papier où un cercle est déjà tracé
- Normal si 4 conditions remplies ( chiffres, position, grande et petite
aiguille, heure exacte)
- Anormal si une ou plusieurs conditions manquantes
 Temps de passage : 3 min.
Codex
 Arbre décisionnel :
 2 tâches normales : test fini et normal
 2 tâches anormales : test fini et anormal
 Si 1 tâche sur 2 anormale : compléter le test avec 5 questions
d’orientation spatiale :


Nom de la rue ou de la structure ?
Nom de la ville ?

Nom du département ?
Nom de la région ?

Etage ?
-
Chaque bonne réponse vaut 1 point
Si total > ou = 4 : test normal
Si total < ou = 3 : test anormal

Sensibilité : 92 %

-
Spécificité : 85%
Que dire au patient et à sa famille?
 Si test normal sans épreuve spatiale au Codex:
 probabilité très faible
 si test normal mais épreuve spatiale a été nécessaire:
 probabilité faible => refaire un test dans 6 à 12 mois
 Si test anormal sans épreuve spatiale au Codex:
 probabilité très élevée de démence (annonce de la maladie ?)
 Si test anormal et épreuve spatiale < 4 :
 Probabilité élevée de démence (que doit-on annoncer ?)
=> quand probabilité élevée ou très élevée, organiser « rapidement » un
bilan neuropsychologique , idéalement en consultation mémoire .
Séquence de Wood : application du
concept O.P.E.
Traitement
Trouble de la mémoire
Niveau de l’Organe
hippocampe
Incapacité
Oublis
Réduction des activités
Niveau de la
Personne
Handicap
Ne peut plus sortir seule
Niveau de l’Environnement
sociétal
PEC
non
médicamenteuse
APA
Pourquoi, comment repérer?
ou l’utilisation d’un nouveau concept :
la fragilité
S.A. en forme
S.A. vulnérable et
fragile
S.A. dépendants
Vieillissement : Loi de Bouchon
 TABLEAU
1
Seuil de décompensation
3
Réserve fonctionnelle d’organe
2
3
Age
1.Vieillissement physiologique : il n’est jamais à lui seul responsable d’une défaillance d’organe
2.Pathologie d’organe : une pathologie d’organe surajoutée peut, si elle est sévère, faire
franchir le seuil de défaillance avec incapacité de l’organe à s’adapter aux besoins courants
de la personne et de son organisme.
3. Facteur de décompensation extérieur à l’organe : Il peut entraîner la décompensation
d’un organe vieilli et pathologique en dessous du seuil de défaillance. Une fois corrigé ou disparu,
L’organe retrouve sa réserve fonctionnelle antérieure au-dessus du seuil critique de non
adaptation
Le concept de fragilité :
 Epuisement des réserves, incapacité à répondre à
un stress
 ≠comorbidité ou dépendance
 Certaines « spirales » ou cercles vicieux peuvent être
évités :
 Dénutrition
 Douleur
 Chute(s)
Spirale de la dénutrition
La douleur
ne doit pas être
une fatalité liée à l’âge
Anorexie
Dénutrition
Morbidité
mortalité
Perte d’autonomie
Risque de grabatisation
isolement
Troubles
du comportement
Agressivité
agitation
Douleur
Troubles du sommeil
Dépression
Troubles
des fonctions supérieures
Le syndrome post-chute
Composantes physique
et psychique
30
FRAGILITE
Fragilité selon l’âge
 10 à 20% des plus de 65 ans
 30 % des plus de 80 ans
 46 % des plus de 85 ans
 Durée d’hospitalisation X 2
 Taux d’institutionnalisation passe de 13 % à 45 %
 Taux de mortalité passe de 3 % à 34%
 Fracture de hanche X 1,57
Facteurs médicaux
 Troubles de la continence
 Polymédication (soit ≥ 4
médicaments)
 Dénutrition
 Troubles sensoriels
 Troubles de marche et de
l’équilibre
 Pathologies chroniques ±
deséquilibrées
Facteurs cognitifs :
 Troubles de mémoires
isolés bénins
 Syndrome confusionnel
 Démence et Troubles du
comportement
Facteurs psychologiques :
 Dépression
 Antécédents
d’hospitalisation
en psychiatrie
 Médiocre perception
de la qualité de vie
Facteurs sociaux :
 Confinement au domicile
et absence de visites
 Absence de l’aidant naturel lors
d’une admission en urgence
 Absence de visites des enfants
durant l’hospitalisation
 Faible niveau scolaire et bas
revenus
 Épuisement des aidants,
maltraitance
Facteurs de dépendance
fonctionnelle :
 Altération d’au moins 1
 Altération d’au moins 1 activité
activité de la vie
quotidienne (ADL) :
instrumentale de la vie quotidienne
(IADL) :
par exemple : soins
corporels, s’habiller ou
continence
par exemple : gérer les
médicaments, téléphoner, faire la
cuisine, faire les courses
Phénotype commun de la fragilité
Fried L. J. Gerontol Med Sci 2001
5 critères :
 – Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
> 5%
 – Vitesse de marche lente :
< à 0,6 m/sec
 – Faible endurance
 – Faiblesse/fatigue
 – Activités physiques réduites
0
Absence de fragilité
≤2
Pré-fragile = risque
de fragilité
≥3
Fragilité
Une échelle de fragilité clinique : Rockwood K CMAJ 2005
critères :
1. Santé excellente
2. Bonne santé
3. Bonne santé, avec comorbidité traitée et
asymptomatique
4. Apparemment vulnérable (ralenti ou
morbidité symptomatique)
5. Fragilité légère (IADL modérément
perturbées)
6. Fragilité moyenne (besoins d’aide pour les
ADL et les IADL)
7. Fragilité sévère (perte de toutes les ADL ou
phase terminale de pathologie)
Critères de repérage de la fragilité
 Mais devenir fragile
ne signifie pas
obligatoirement devenir
dépendant
Repérer la fragilité pour
prévenir la dépendance et
offrir une meilleure réponse
 
Réduction performance = force
musculaire (grip strengh/IMC)
Lenteur = vitesse de marche
Faiblesse = asthénie, GDS
Faible activité = régression (score
PPS)
Baisse d’énergie = métabolisme
Comment repérer? : EN PRATIQUE : vitesse de marche
 >1m/seconde : bonne santé
 <0,8 m/seconde : dépendance motrice
 <0,7 m/seconde : chute(s), entrée en EHPAD ?
 < 0,6 m/seconde : déclin cognitif
 <0,15 m/seconde : très fragile très dépendant
Autres tests :
 Se lever 5 fois de suite d’une chaise score ≥2
 Appui unipodal
 « timed get up and go », « walking and talking »
Ensmd K anal med int 2008
Comment repérer?
 Quelques autres outils de repérage
Score
pathologique à
partir de 3/6
Sensibilité = 75 %
Spécificité = 64 %
Valeur prédictive =
91%
AUTONOMIE
FONCTIONNELLE
NUTRITION
Fiche HAS
fragilité
Questionnaire d’orientation
La personne
A-t-elle été hospitalisée en urgence (au moins
une fois depuis 6 mois) ?
A-t-elle une polypathologie( n≥3) ou une
insuffisance d’organe sévère ou une
polymédication (n≥10)
A-t-elle une restriction de ses déplacements dont
un antécédent de chute grave
A-t-elle des troubles cognitifs, thymiques,
comportementaux (dont addiction) ne lui
permettant plus de gérer son parcours ou
mettant en difficulté l’aidant/l’entourage
A-t-elle des problèmes socio-économiques
(isolement,faibles ressources, habitat)
A-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou
d’organisation des soins
oui
non
?
Si vous avez répondu oui à au moins une de ces
6 questions, initier un PPS pourrait avoir un intérêt
Structurer le parcours = Limiter le(s) risque(s) : de chute, de
dénutrition, de troubles du comportement, iatrogène
 Education thérapeutique
 Accompagnement de la personne âgée et de
l’entourage : EMSA, RESPA, RMEG, SSIAD, CLIC,
HAD
 Coordonner les parcours
 Place des structures alternatives : AJ, HT,
plateformes de répit, UCC
 Gestion de cas : MAIA
Application au cas concret :
à vous de jouer !
• CLIC : UTAS d’Evreux 02 32 31 97 00
• CLIC : UTAS de Vernon 02 32 71 24 73
• Hospitalisation en entrée directe :
02 32 33 83 46 (Evreux )/ 02 32 71 64 55 (Vernon)
•[email protected]
•[email protected]
• Consultations mémoire et gérontologiques :
- CHI Eure Seine :
02 32 33 81 27 (Evreux)
0232 71 64 90 (Vernon)
- Hôpital La Musse : 02 32 29 31 39
•Réseau Mémoire Gérontologique : 02 32 32 98 73
•HAD Eure Seine : 02 32 28 21 06
Merci de votre attention
Avant de partir, correction du quizz !