LES COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE L` ALCOOLISME

LES COMPLICATIONS
PSYCHIATRIQUES
DE L’ ALCOOLISME
G. Fonsegrive
ALCOOLISME
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Facteurs socioculturels, biologiques et
psychologiques,
Interaction étroite avec la pathologie mentale,
Troubles psychopathologiques sont cause, facteur
favorisant, ou complication de l’alcoolisme,
Nécessité de différencier un trouble induit d’un
trouble primaire.
ALCOOLISME
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Conduites alcooliques : ensemble hétérogène de
comportements dont le seul trait commun est l’usage
excessif de boissons alcooliques, nocif pour la santé
physique, mentale ou sociale du sujet, associé ou
non à une alcoolo-dépendance psychologique et
physique.
Modèles :
–
–
Bidimensionnel : clinique et comportement,
Typologies : clinique et facteur étiopathogénique (Jellinek,
Fouquet, Babor…)
Modèle de Fouquet
Alcoolites
Alcooloses
Somalcooloses
Répartition
♂ : 45 à 50 %
♀:1à5%
♂ : 40 à 45 %
♀ : 80 à 85 %
♂:1à5%
♀ : 15 %
Age d’intolérance
Après 40 ans
Entre 20 et 45 ans
Entre 30 et 60 ans
Vin ++, bière ++,
Grandes quantités,
En compagnie,
Pas d’ivresses,
Conso quotidienne et
continue,
Pas de culpabilité,
Apsychognosie.
Apéritifs, liqueurs,
Quantité moyenne,
Souvent seul,
Ivresses fréquentes,
Conso discontinue,
Culpabilité, tentative
de lutte.
Pas de choix (eau de Cologne,
OH à brûler)
Quantités faibles,
Solitaire et clandestin,
Ivresses anormales,
immédiates,
Conso compulsive,
Culpabilité ++
Hérédité
Alcoolisme du père
Névrose ou
psychose parentale
?
Famille
Femme plus âgée,
nbx enfants, sexualité
normale, jalousie
Conjugopathie
précoce, tb sexualité
Maladie cachée, tb sexualité
Début fin ado, durée
20 à 40 ans
Début tardif, durée 5
à 10 ans
Début tardif, durée
indéterminée
Alcool
Evolution
ALCOOLISME PRIMAIRE –
ALCOOLISME SECONDAIRE
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Radouco-Thomas et coll. (1979),
Schuckit (1985),
Classification en fonction comorbidité
psychiatrique et son antériorité vis-à-vis de
l’installation de l’alcoolisme :
–
–
Alcoolisme primaire : 1er trouble installé,
Alcoolisme secondaire : troubles psychiatriques
antérieurs, indépendants, présents lors des
phases de sevrage prolongées.
COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES
DE L’ALCOOLISME
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Ivresse alcoolique,
Symptômes de sevrage,
Psychoses chroniques,
Troubles de la personnalité,
Anxiété,
Dépression,
Suicide.
IVRESSE ALCOOIQUE
IVRESSE ALCOOLIQUE
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Diagnostic aisé,
Corrélation alcoolémie / clinique / gravité
médiocre, d’autant plus chez alcoolique
chronique,
Manifestations pathologiques au-delà de
1 g/l,
IVRESSE SIMPLE
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Trois phases :
–
–
–
Excitation psychomotrice (dès 0.7 à 1.8 g/l) :
effet désinhibiteur sur humeur et comportement
Incoordination et instabilité (dès 1.5 à 2 g/l) :
signes somatiques (incohérence puis confusion,
troubles de la vigilance, démarche ataxique,
incoordination motrice, tremblements et
dysmétrie, parfois réel syndrome cérébelleux,
diplopie, mydriase, tachypnée, tachycardie…
Comateuse (dès 3 g/l) : coma profond, sans
signe de localisation, hypothermie, mydriase
bilatérale aréactive, bradycardie, hypoTA…
IVRESSES PATHOLOGIQUES
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Ivresse excito-motrice :
–
–
–
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Agitation psychomotrice
Actes hétéro-agressifs souvent graves,
Durée de plusieurs heures,
Phase comateuse fréquente.
Ivresse hallucinatoire :
–
–
De la distorsion cauchemardesque de la réalité
jusqu’à un état hallucinatoire riche (visuelles)
Troubles de la vigilance parfois (diagnostic
différentiel de DT)
IVRESSES PATHOLOGIQUES
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Ivresse délirante :
–
–
–
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Thèmes : persécution, jalousie, grandeur,
culpabilité,
Mécanisme : interprétatif,
État de conscience crépusculaire,
Etat comateux avec amnésie.
Ivresse avec trouble de l’humeur :
–
Symptomatologie hypomaniaque ou dépressive,
ou bien association ou succession des deux.
IVRESSE - PRONOSTIC
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Facteurs de mauvais pronostic :
–
–
–
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Âge (intoxication plus grave chez l’enfant),
Jeûne,
Terrain (insuffisance cardiaque, rénale ou
hépatique, tabagisme chronique),
Intoxication surajoutée : BZD, barbituriques, AD,
Exposition prolongée au froid ou à la chaleur,
Complications :
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Inhalation, crise convulsive généralisée,
hypothermie, TR supraventriculaires,
hypoglycémie, acidocétose alcoolique.
IVRESSE - TRAITEMENT
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Sédation verbale, repos, hydratation ++,
Possibilité contention et traitement neuroleptique si
ivresse pathologique,
Hospitalisation en fonction de la clinique : au moins
jusqu’au rétablissement des fonctions relationnelles,
Surveillance : au minimum niveau de vigilance,
pupilles, FR, FC, PA : horaire et consignée par écrit,
Proposition de suivi en alcoologie systématique.
SYMPTÔMES DE SEVRAGE
SYMPTÔMES DE SEVRAGE
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Lors diminution ou arrêt de la consommation
alcoolique, chez sujet alcoolo-dépendant,
Peuvent aussi survenir lors :
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–
–
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Ingestion massive d’alcool,
Traumatisme crânien,
Émotion violente,
Stress,
Surmenage physique,
Infection intercurrente.
SYMPTÔMES DE SEVRAGE
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Syndrome de sevrage :
–
–
–
–
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Symptômes neuromusculaires : tremblements
mains et langue, dysarthrie, crampes,
paresthésies,
Digestifs : nausées, vomissements,
Neurovégétatifs : sueurs, tachycardie, hypoTO,
Psychiques : anxiété, irritabilité, hyperémotivité,
humeur dépressive, insomnie avec rêves
angoissants.
Traitement préventif : BZD, vitaminothérapie B1B6-PP, hydratation.
SYMPTÔMES DE SEVRAGE
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Delirium tremens :
–
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–
–
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PréDT : recrudescence des tremblements et des
troubles du sommeil,
DT : agitation psychomotrice confuso-onirique,
Facteurs mauvais pronostic : hypoTA, troubles
respiratoires avec tachypnée superficielle,
troubles déglutition, hyperthermie > 40°C.
Décès par coma hyperthermique-hypertonique,
état de mal convulsif, collapsus, encéphalopathie.
Hospitalisation, hydratation, BZD et vitamines.
PSYCHOSES ALCOOLIQUES
PSYCHOSES ALCOOLIQUES
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Délires aigus : ivresse délirante et DT,
Délires chroniques :
–
–
–
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Idées fixes post-oniriques : persistance d’un
vécu onirique (délire aigu) non critiqué,
Hallucinose des buveurs de Wernicke :
hallucinations acoustico-verbales et automatisme
mental,
PHC des buveurs de Kraepelin : automatisme
mental et délire mal systématisé, extensif, thèmes
persécutifs ou de jalousie.
Délire de jalousie.
TROUBLES DE LA PERSONNALITE
TROUBLES DE LA PERSONNALITE

La personnalité est impliquée dans
l’étiologie, la réponse au traitement, le
pronostic et les complications de l’alcoolodépendance .
PERSONNALITE PRE ALCOOLIQUE
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Psychanalyse :
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Freud : fixation au stade oral,
Dimension dépressive, autodestructive, voire
masochiste,
Ferenczi : dimension homosexuelle.
Pas de caractère prédictif d’un type de
personnalité,
Ensemble de traits, principalement
l’impulsivité, le manque de contrôle et
l’intolérance à la frustration.
TROUBLES DE LA PERSONNALITE
INDUITS
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Irritabilité avec réactions changeantes et
imprévisibles
fragilisation des rapports sociaux,
Apsychognosie : détachement régressif, touchant
dialogue intérieur et rapports affectifs avec
environnement,
Régression affective : exagération du narcissisme
et désintérêt progressif pour l’entourage familial,
Méconnaissance de l’intoxication : faible
conscience des troubles ou mécanisme actif
(maintien de la toute puissance de l’alcoolique).
TROUBLE DE LA PERSONNALITE
Grande variété de traits de personnalité
(hétérogénéité)
Quelques traits communs
(homogénéité)
Alcoolisme
Comportements secondaires semblables
(homogénéité)
ANXIETE
ANXIETE
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Troubles anxieux : ¼ des patients ont
recours à l’alcool,
Alcoolisme :
–
–
90 % de symptômes anxieux isolés (tension,
peur, irritabilité…),
20 à 30 % de troubles anxieux caractérisés
(trouble anxieux généralisé, trouble panique ou
trouble phobique).
ANXIETE SECONDAIRE


DSM IV : « trouble anxieux induit par une
substance »
Anxiété de sevrage : jusqu’à 4 semaines
après l’arrêt de l’intoxication :
–
–
Symptômes évocateurs : vertiges, troubles de
l’équilibre, troubles de la conscience, troubles
mnésiques, céphalées,
Anxiété surtout matinale, après sevrage nocturne,
calmée par l’ingestion d’alcool.
ANXIETE PRIMAIRE
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Alcoolisme comme « automédication » d’un
trouble anxieux,
Trouble anxieux existant avant toute conduite
de dépendance, ou anxiété persistant au
delà d’un mois de sevrage,
Surtout phobie sociale et agoraphobie,
Effet paradoxal,
Alcoolisme renforce le sentiment de
culpabilité, de dévalorisation, et d’incapacité
à affronter la situation phobogène.
ANXIETE ET NEUROBIOLOGIE

Rôle biphasique de l’alcool sur l’anxiété :
–
Consommation aiguë : alcool se fixe sur les
récepteurs GABA : inhibition des circuits
neuronaux de l’anxiété,
–
Consommation chronique : alcool diminue le
nombre de récepteurs GABA et diminue la
sensibilité des canaux chloriques :
hyperexcitabilité neuronale.
ANXIETE – PRISE EN CHARGE

Prise en charge en deux temps :
–
–
Traitement de l’anxiété de sevrage :
surveillance régulière (authentification du
syndrome de sevrage et dépistage de
complications), prescriptions médicamenteuses
de courte durée (risque suicidaire et effets
secondaires),
Traitement d’un trouble anxieux primaire :
traitement spécifique (antidépresseur,
benzodiazépines, thérapies comportementales).
DEPRESSION
DEPRESSION
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


Association épidémiologique,
Augmente nombre d’hospitalisations, aggrave
les conséquences sociales, potentialise le
risque suicidaire,
Principalement secondaire,
Clinique :
–
–
–
90 % de symptômes dépressifs,
30 % d’états dépressifs supérieurs à 2 semaines,
5 % d’EDM.
DEPRESSION ET
NEUROBIOLOGIE
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
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Alcool modifie métabolisme NA, sérotonine,
GABA, et agit sur axe hypothalamohypophyso-surrénalien,
NA : turn-over augmenté lors consommation,
diminué lors sevrage,
Sérotonine (Tollefson, 1989) : modifications
négatives des taux cérébraux de sérotonine
par l’alcool corrélées à la fréquence des
troubles dépressifs chez l’alcoolique.
DEPRESSION PRIMAIRE


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Rare, 1 à 5 % des cas, surtout chez la
femme (conduites d’alcoolisation plus
tardives),
Alcoolo-dépendance dans les suites de
dépression réactionnelle (abandon, deuil,
isolement affectif et social),
Alcoolisations solitaires, plutôt vespérales,
avec ivresse et culpabilité.
DEPRESSION SECONDAIRE EN
PHASE D’INTOXICATION
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

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Conséquences neurobiologiques de l’OH, mais aussi
inadaptation sociale et troubles de la personnalité,
Dénutrition, perturbations hépatiques,
Modifie l’évolution de l’alcoolisme : risque suicidaire,
dépendances et altérations cognitives plus
marquées,
Clinique proche d’une dépression classique, mais
peut réaliser un état dysphorique plus trompeur
(troubles du caractère, insomnie, asthénie,
amaigrissement, baisse de l’élan vital…).
DEPRESSION SECONDAIRE EN
PHASE DE SEVRAGE
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Dépression précoce :
–
–
–
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Dans les 3 premières semaines de sevrage,
Fatigue, aboulie, humeur morose et labile, irritabilité,
anxiété,
De courte durée, évolution favorable sans traitement,
Dépression tardive :
–
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–
–
–
–
Mois ou années,
« syndrome déficitaire post-sevrage »,
Tristesse avec indifférence, désintérêt, retrait affectif,
ralentissement psychomoteur et troubles de la mémoire,
Pas de signes somatiques (insomnie, anorexie)
Pas de variation journalière,
Traitement antidépresseurs peu efficaces.
DEPRESSION – PRISE EN CHARGE
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
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Pise en charge simultanée alcool et
dépression,
Sevrage total,
Majorité s’améliore sans traitement,
EDM justifie ttt antidépresseur (risque
suicidaire),
en général pas de ttt AD avant 2 semaines
de sevrage effectif (nécessité d’une
hospitalisation ?)
SUICIDE
SUICIDE
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Mortalité par suicide chez les patients
alcooliques : 6 à 29 %,
Dépendance alcoolique chez les patient
suicidants : 20 à 60 %,
2 problèmes :
–
–
Potentiel suicidaire du patient alcoolique,
Consommation d’alcool dans les tentatives de
suicide.
SUICIDE
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Rossow (1999) :
–
–

Tentatives de suicide : RR de 27.1,
Suicides aboutis : RR de 4.7,
Skog (1995) :
–
Consommation moyenne d’un litre par semaine
s’accompagnait d’une augmentation de 1.9 % du
taux de mortalité par suicide.
SUICIDE
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


Crises suicidaires impulsives et moins liées au
niveau d’intentionnalité suicidaire,
Association alcoolisme-dépression majore le
potentiel suicidaire,
« court-circuit comportemental » entre le niveau
de désespoir et le geste suicidaire,
Autres facteurs de risque : chômage, séparation,
maladies somatiques, troubles graves de la
personnalité, début d’intoxication précoce,
Suicides plus fréquents au décours ivresse, délire ou
confusion.
SUICIDE
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
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50 % patients consultant en urgence pour TS ont
consommé de l’alcool,
Pour se « donner du courage », ou comme
anesthésiant,
Favorise les gestes à haute létalité par phénomène
de désinhibition, augmentant l’impulsivité et
réduisant le contrôle comportemental,
Potentialisation des effets toxiques des médicaments
ingérés à visée suicidaire.
CONCLUSION
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Complication : symptôme isolé (tristesse, anxiété,
asthénie…) ou trouble psychiatrique caractérisé
(EDM, délire…),
Diagnostic différentiel : trouble indépendant,
Intérêt de l’étude chronologique des troubles :
apparition postérieure à la conduite de dépendance,
absence lors des périodes prolongées de sevrage,
disparition à l’arrêt de l’intoxication (délai d’un mois
environ),
Traitement causal et symptomatique.