Soins palliatifs pour les patientes ayant un cancer du col de l
publicité
UICC HPV and CERVICAL CANCER CURRICULUM UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 01 Chapitre 7 Soins palliatifs pour les patientes ayant un cancer du col de l’utérus Anne Merriman, MD Foand Director of Policy and International Programmes, Hospice Africa, Uganda Rose Kiwanuka, RN Country Coordinator, Palliative Care Association of Uganda Eduardo Rosenblatt, MD Section Head, Applied Radiation Biology and Radiotherapy Section, Division of Human Health, IAEA Gillian Fyles, MD Medical Leader, Pain & Symptom Management/Palliative Care Program BCCA - Centre for the Southern Interior, Canada Megan O’Brien, PhD Director, Global Access to Pain Relief Initiative (GAPRI), UICC Maria Stella de Sabata, MA Head Programmes, UICC UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 02 Table des matières Ce chapitre couvre 1. L’approche des soins palliatifs 2. Le contrôle de la douleur 3. La radiothérapie et la chimiothérapie palliatives 4. Le traitement des symptômes du cancer du col de l’utérus 5. Les médicaments les plus utilisés UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 03 1. L’approche des soins palliatifs UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 04 Les soins palliatifs • L’approche des soins palliatifs vise à améliorer la qualité de vie des patients et de leurs familles lorsqu’ils sont confrontés aux problèmes relatifs à une maladie potentiellement mortelle, au travers de: - la prévention et le soulagement des souffrances par - l’identification rapide et le traitement au mieux de la douleur et de tout autre problème de nature physique, psychosociale et spirituelle Source: OMS 2002 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 05 Les étapes des soins palliatifs en Afrique UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 06 L’équipe de soins palliatifs • Les soins palliatifs requièrent une équipe multidisciplinaire. Dans les pays développés celle-ci comprend: - Infirmière - Médecin - Physiothérapeute - Thérapeute occupationnel - Travailleur social - Conseiller spirituel - … • Dans les pays en voie de développement cela peut être une seule personne: l’infirmière, multidisciplinaire par nature UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 07 Soins palliatifs, soins de support, contrôle de la douleur • Les définitions peuvent entrainer des confusions. La médecine et les soins palliatifs DOIVENT inclure: - Les soins de support ET - Le contrôle de la douleur UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 08 “Hospice” et soins palliatifs (1) • Un “hospice” n’est pas un bâtiment. C’est une philosophie de soins offrant de l’hospitalité • Le patient est un invité et devrait avoir son mot à dire dans toutes les décisions à prendre, y compris le traitement, jusqu’à sa mort • Le patient est au centre des soins et de l’équipe • Les soins donnés par l’équipe devraient inclure: - Communication générale avec le patient - Informations sur le diagnostic, le pronostic, les options de soins et de traitements - Soutien émotionnel et social - Soutien pratique et financier - Continuité de soins - Examen et réponse à des préoccupations spécifiques UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 09 “Hospice” et soins palliatifs (2) • Le terme “soins palliatifs” a été diffusé au Canada par le Prof. Balfour Mount, car le mot “hospice” était devenu synonyme de “mouroir” • “Palliatif” dérive du mot latin “pallium” qui désigne une couverture UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 10 La reconnaissance des soins palliatifs: quelques examples • 1987: Le Royal College of Physicians (Londres) fait de la médicine palliative une spécialisation • 1993: Les soins palliatifs sont enseignés aux étudiants en médecine et en soins infirmiers en Ouganda et sont inclus dans le cursus médical et infirmier en 2004 • 2007: Des universités aux Etats-Unis reconnaissent les soins palliatifs en tant que spécialisation UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 11 Les cinq “A” des soins palliatifs Analyser Analyser la situation des patients et identifier les soins nécessaires. Evaluer les connaissances des patients et des soignants, leurs préoccupations et compétences par rapport à la maladie et à son traitement. Aviser Expliquer comment prévenir et gérer les symptômes, enseigner les compétences nécessaires, petit à petit, par la démonstration et l’observation de la pratique. Accepter Après avoir donné l’information et transmis les compétences, s’assurer que les patients sachent ce qu’ils doivent faire et qu’ils veuillent le faire. Il faut leur donner les moyens de se prendre en charge. Soutenir l’auto-gestion des patients et les soins donnés en famille. Assister S’assurer que les patients et leur famille aient assez de matériel pour faire face aux situations difficiles et y répondre de façon adéquate. Donner des instructions écrites pour rappeler ce qui doit être fait, le cas échéant avec des images pour ceux qui ne savent pas lire. Assurer Prendre rendez-vous pour la prochaine visite. S’assurer que les patients, leur famille et autres soignants sachent où aller s’ils ont des questions ou des soucis. Source: WHO, Comprehensive Cervical Cancer Control, 2006 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 12 2. Le contrôle de la douleur UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 13 Contrôle de la douleur chez les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus (1) • La douleur est un symptôme courant chez beaucoup de femmes ayant un cancer avancé du col de l’utérus • La douleur découlant du cancer peut être soulagée dans environ 90% des patientes par une gestion adéquate • Les analgésiques opioïdes ont une place fondamentale dans le traitement de la douleur lors d’un cancer • Le traitement de la douleur ne devrait pas se limiter aux stades terminaux, mais être incorporé dans chaque étape du traitement, le cas échéant UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 14 Contrôle de la douleur chez les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus (2) • D’autres symptômes peuvent se présenter dans les stades avancés du cancer du col de l’utérus, ou bien à cause du cancer lui-même et de ses effets, ou parfois à cause des effets secondaires des traitements • Comme la douleur, ces symptômes peuvent être gérés dans la plupart des cas par des interventions simples • Dans la douleur il y a bien plus que ses aspects physiques UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 15 Souffrance totale: le modèle de Woodruff Douleur Symptômes physiques Spirituelle Souffrance Totale Psychologique Culturelle Sociale et Financière UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 16 Classification de la douleur Somatique Nociceptive Viscérale Mixte Neuropathique UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 17 Contrôle de la douleur • Un contrôle efficace de la douleur comprend : - Un monitorage attentif des symptômes - Un traitement rapide et intensif par analgésiques - Des soins de support prodigués avec sensibilité - Des traitements anesthétiques ou neuro-supressifs dans certains cas (référer les patients avec douleur intraitable à un service spécifique de la douleur) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 18 Ce qu’il faut inclure dans l’évaluation de la douleur: OPQRSTUV Origine Quand est-ce que la douleur a commencé? Combien est-ce qu’elle dure? A quel intervalle est-ce qu’elle se produit? Provocation/ Palliation Qu’est-ce qui déclenche la douleur? Qu’est-ce qui l’améliore/l’empire? Qualification Qu’est-ce qu’on ressent: Intensité, durée, caractère Région/Irradiation Où se situe la douleur? Ou se propage t’elle? Sévérité Quelle est l’intensité de ce symptôme? A l’instant? Au mieux? Au pire? En moyenne? D’autres symptômes accompagnent-ils celui – ci? Traitement Quels médicaments prenez-vous et quels traitements suivez-vous actuellement? Sont-ils efficaces? Ont-ils des effets secondaires? Quels médicaments et traitements avez-vous utilisé par le passé? Une description d’impact Selon vous, quelle est la cause de ce symptôme? De quelle façon ce symptôme affecte –t-il vous-même et/ou votre famille? Valeurs Quel niveau de confort voulez-vous atteindre ou quel est un niveau acceptable pour ce symptôme? Y a-t-il d’autres opinions ou sentiments par rapport à ce symptôme qui sont importants pour vous ou votre famille? UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 19 Examples d’échelle de douleur 1) 2) 0 pas de douleur 1 2 légère 3 4 modérée 5 6 assez forte 7 8 intense 3) 0=pas de douleur 1=fait un peu mal 2=fait un peu plus mal 3=fait encore plus mal 4=fait très mal 5=maximum de douleur UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA 9 10 douleur insupportable Slide 20 Gestion de la douleur Pour gérer la douleur on peut avoir recours à: • La thérapie pharmacologique: l’échelle analgésique de l’OMS est un outil précieux • D’autres thérapies, le cas échéant: - radiothérapie - chimiothérapie - chirurgie • Thérapies complémentaires auxiliaires • L’approche multidisciplinaire à la gestion de la douleur est à encourager UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 21 Soulager la douleur: l’échelle analgésique de l’OMS Opioïdes pour la douleur modérée à intense (morphine) (+/- non-opioïdes +/- adjuvants) 3 2 1 Opioïdes pour la douleur légère à modérée (codéïnes) (+/- non-opioïdes, +/- adjuvants) Non-opioïdes (paracétamol ou ibuprofène) (+/- adjuvants) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 22 Pourquoi gérer la douleur? • Améliorer la qualité de vie • Diminuer la douleur • Amélioration fonctionnelle - physique - psychosociale • Minimiser les effets secondaires UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 23 Principes de gestion de la douleur • Evaluer de façon approfondie mais rapide • Donner des analgésiques de façon régulière • Utiliser la voie orale autant que possible • Suivre une approche progressive • Prévoir des doses d’opioïdes pour des épisodes de douleur aiguë • Utiliser des médicaments adjuvants si besoin • Prévoir les effets secondaires • Suivre le patient • Eduquer le patient et la famille • Adopter une approche multidisciplinaire UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 24 Les analgésiques le plus utilisés Non-opioïdes Adjuvants Opioïdes Paracétamol Amitriptyline Morphine Ibuprofène Gabapentine Dihydrocodeïne Steroïdes UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 25 Traitement efficace de la douleur A Les médicaments adjuvants doivent être utilisés pour traiter la douleur neuropathique (amitriptyline) ou osseuse (stéroïdes) A Il faut adapter le traitement si celui-ci n’arrive plus à soulager, par exemple en augmentant la dose, en ajoutant un autre médicament ou en changeant de médicament R Un dosage régulier est plus efficace que prendre les médicaments seulement lorsqu’on en ressent le besoin C Les doses au coucher peuvent être augmentées afin de ne pas rompre le sommeil O Les formes orales sont tout aussi efficaces que les injections, et plus faciles à administrer S Des doses de secours peuvent être données si la douleur se présente avant la dose prévue suivante . Le dosage est le même que pour la dose régulière et se donne en plus, et non pas au lieu, de la dose prévue suivante. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 26 Traitement non-médical de la douleur • Dans certaines cultures, le support émotionnel, le toucher physique ou le massage, la visualisation, les distractions, la prière ou la méditation sont parfois utilisées • Ces pratiques ne doivent pas se substituer aux médicaments contre la douleur • Les patients peuvent avoir recours à ces pratiques en tant que thérapies complémentaires UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 27 La communication au sujet des médicaments • Expliquer avec soin le dosage des médicaments et répondre aux questions des patients • Ecrire les instructions dans la langue maternelle des patients • Utiliser des images ou des aides visuelles • Aider les patients à se souvenir des instructions de dosage UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 28 Examples d’aides au dosage matin Nom du médicament (attacher le comprimé avec du scotch) midi Raison UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA après-midi Matin nuit Après-midi Soir Nuit Slide 29 3. La radiothérapie et la chimiothérapie palliatives UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 30 Irradiation palliative et cancer du col de l’utérus • Dans un contexte palliatif, la tâche du radio-oncologue est l’adéquation du traitement avec la condition clinique de la patiente; pour le traitement curatif, l’adéquation du traitement, doit se faire selon le stade de la tumeur primaire. • On ne recommande pas d’intervenir chez des patientes pour lesquelles on ne prévoit pas une réponse au traitement. • La chirurgie, ou la chimiothérapie ne sont pas recommandées pour les patientes en phase terminale. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 31 Deux situations fréquentes dans les soins palliatifs du cancer avancé du col de l’utérus Les soins palliatifs du cancer avancé du col de l’utérus s’organisent autour de deux situations provoquant les problèmes cliniques: •Récidive pelvienne - Douleur pelvienne - Saignements - Obstruction veineuse - Obstruction urétrale •Maladie métastatique - Douleur osseuse - Fractures pathologiques UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 32 Douleur pelvienne • L’irradiation de la tumeur dans le bassin en hypo fractionné amène souvent un soulagement rapide de la douleur pelvienne - Hypo fractionnement: 20 Gy en 5 fractions (1 semaine) 30 Gy en 10 fractions (2 semaines) 8 Gy en une fraction UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 33 Saignement Le saignement incontrôlé d’une lésion du col de l’utérus est souvent le résultat d’un suintement veineux de la tumeur. Il peut se traiter par: •Hospitalisation ou alitement •Tampon vaginal •Radiothérapie palliative: - Chez les patientes avec une espérance de vie plus longue: Fractionnement standard: 40 Gy en 16 fractions 50 Gy en 25 fractions - Chez les patientes en mauvais état général et/ou avec une espérance de vie plus courte: Hypo fractionnement: 20 Gy en 5 fractions 30 Gy en 10 fractions 8 Gy en une fraction UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 34 Obstruction veineuse • Traiter la douleur • Exclure une thrombose veineuse profonde • Exclure un lymphoedème dû à la chirurgie pelvienne et à la radiothérapie post-opératoire • Surélever le membre • Compression légère pour réduire l’oedème • Radiothérapie de la masse pelvienne UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 35 Obstruction urétrale • L’obstruction urétrale est courante chez les patientes avec un cancer du col de l’utérus incontrôlé • Des critères de sélection devraient être appliqués aux patientes ayant un cancer incurable avant de procéder à une néphrotomie percutanée. Chez les patientes sans option palliative réelle, le bénéfice d’une néphrotomie percutanée est marginal • La radiothérapie du bassin peut amener à la résolution de l’obstruction urétrale UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 36 Technique de radiothérapie (1) Champs antéropostérieurs et latéraux typiques pour l’irradiation pelvienne du cancer du col de l’utérus utilisant la technique “en boîte” à 4 champs UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 37 Technique de radiothérapie (2) • La distribution de la dose d’irradiation dans le bassin avec la technique “en boîte” à quatre champs: - Le point central est le point de prescription et de référence - La partie ombragée reçoit plus de 95% de la dose prescrite (d’après le Rapport 50 ICRU) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 38 Métastases osseuses douloureuses • L’effet analgésique de l’irradiation des métastases osseuses douloureuses est connu depuis des années. • La radiothérapie locale est probablement le traitement le plus adapté lors de douleur osseuse localisée: Douleur osseuse localisée: - Fraction unique de 8 Gy (un traitement supplémentaire avec une deuxième dose 8 Gy peut s’avérer nécessaire dans 10 à 20% des patientes) - Lors de métastases osseuses non compliquées, il n’y a pas lieu de procéder au traitement mutlifractionné Douleur diffuse due à une métastase osseuse non compliquée: - Radiothérapie externe locale à l’endroit le plus douloureux - Prendre en considération l’irradiation par isotopes radioactifs, utilisant le Strontium-89 ou le Rhénium-186 lorsque la douleur osseuse est due à une métastase osseuse ostéoblastique UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 39 Fractures pathologiques • Immobiliser • Traiter la douleur • Considérer la fixation chirurgicale interne (selon la condition générale et l’espérance de vie de la patiente) • Pratiquer une radiothérapie externe de la lésion • Si la patiente est inopérable: radiothérapie palliative et immobilisation externe UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 40 Chimiothérapie palliative • Dans le cancer de l’utérus avancé, récidivé ou métastatique, de20 à 30% des patientes répondent à la chimiothérapie combinée contenant du cisplatine (réduction de la tumeur et amélioration des symptômes) • Dans ce cas les agents chimiothérapiques actifs sont: - Cisplatine - Ifosfamide - Paclitaxel - Topotécan UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 41 4. Le traitement des symptômes courants du cancer du col de l’utérus UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 42 Soins palliatifs à domicile et traitement des symptômes courants • Les soins palliatifs peuvent être donnés à la maison. Quelques problèmes auxquels on peut être confronté: - Pertes vaginales - Saignement vaginal - Fistules - Nausées et vomissements - Diarrhée ou constipation - Fièvre - Manque d’appétit, fatigue, faiblesse, dépérissement - Jambes enflées - Escarres - Dyspnée - Dépression UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 43 Pertes vaginales et/ou saignement • Peuvent être les premiers signes d’un cancer du col de l’utérus • Le saignement est souvent léger mais peut devenir intense - Chercher des signes d’infection/ulcération - Le traitement dépendra de la situation – l’irradiation palliative peut être indiquée dans certains cas - Les tampons et les transfusions peuvent aussi être indiqués dans des cas graves - Arrêter tout médicament (p.ex. ibuprofène) qui peut causer/aggraver le saignement • L’infection peut être traitée par antibiotiques et/ou antimycotiques selon la cause UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 44 Nausées et vomissements • Se manifestent souvent les premiers jours du traitement par opioïdes • Toujours prendre en considérations d’autres causes de nausée et vomissement, par exemple: occlusion intestinale, prise d’autres médicaments, insuffisance rénale • Le métoclopramide (10 mg par voie orale / sous-cutanée ou intraveineuse toutes les 4-6 heures) est le premier choix dans la plupart des cas. Toutefois, ne pas utiliser lors d’occlusion intestinale complète • En cas d’occlusion intestinale utiliser plutôt l’halopéridol (0.5 – 2 mg sous-cutanée ou intraveineuse toutes les 6-12 heures) • Avec ces deux médicaments, attention au développement d’effets secondaires extra-pyramidaux UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 45 Constipation • Il est très important de prévenir la constipation • La constipation est très courante lors de la prise d’opioïdes si on ne la prévient pas • Prévoir un laxatif quand la patiente commence à prendre un opioïde • Commencer avec un agent péristaltique, p.ex. bisocodyl (5-15mg par voie orale 2x/jour) ou Senné (2 comprimés par voie orale au coucher) et augmenter si nécessaire • D’autres agents (lactulose ou sorbitol), suppositoires, ou lavements peuvent aussi être nécessaires • Si possible, la patiente doit augmenter la prise de liquides • Exclure d’autres causes de constipation, p.ex. d’autres médicamentes, déshydratation, occlusion intestinale,… UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 46 Dépression • La douleur est souvent accompagnée de dépression • Les options de traitement comprennent les anxiolytiques et les antidépresseurs, le soutien psychologique, spirituel, et familial • Il est recommandé d’avoir recours à des compétences en psychiatrie, lorsqu’elles sont présentes, en particulier lors de la prise de médicaments antidépresseurs UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 47 5. Les médicaments les plus utilisés UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 48 Paracétamol • Indication: douleur légère • Dosage: 325 à 650 mg par voie orale toutes les 4 heures. Dose maximale 4 grammes/jour • Contre-indications: Insuffisance rénale ou hépatique, attention si prise simultanée d’anticoagulants UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 49 Ibuprofène • Indication: douleur légère • Dosage: 400-600 mg par voie orale toutes les 6 heures • Contre-indications: ulcères de l’estomac, insuffisance rénale ou nombre de plaquettes trop bas, hypersensibilité à l’aspirine ou autres médicaments anti-inflammatoires non-stéroïdes (NSAIDs), anticoagulants • Précautions: - Nausée, vomissements et maux d’estomac sont des effets secondaires - Peut aussi entraîner saignements, insuffisance cardiaque congestive, hypertension et dysfonctionnement rénal UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 50 Amitriptyline • Indication: douleur neuropathique ou dépression • Dosage: 10-25 mg par voie orale au coucher, augmenter de façon graduelle à 150 mg si nécessaire • Contre-indications: infarctus du myocarde récent, arythmies, insuffisance hépatique sévère • Précautions: peut causer assoupissement, constipation, sécheresse buccale, troubles de la vision, rétention urinaire UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 51 Gabapentine • Indication: douleur neuropathique. Moins d’effets secondaires que l’amitriptyline • Dosage: commencer à dosage bas: 100 mg par voie orale 3x/jour et augmenter à des intervalles de 3-5 jours à 600-1200 mg par voie orale 3x/jour • Précautions: peux causer somnolence, vertige, oedème périphérique, tremblements; ajuster la dose en cas de dysfonctionnement rénal UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 52 Stéroïdes • Indications: multiples – y compris compression de la moelle épinière, douleurs causés par la compression des nerfs, douleur osseuse, obstruction intestinale, nausée, anorexie, dyspnée… • Dosage: 4 - 8 mg par voie orale ou sous-cutanée ou intraveineuse une fois par jour • Précautions: peut augmenter la glycémie, causer agitation et insomnie, peut augmenter le risque d’ulcération peptique lorsqu’ils sont administrés en même temps que des NSAID, augmentent la susceptibilité aux infections. S’il sont arrêtés subitement, ils peuvent précipiter une réaction surrénale (adrénaline). • Contre-indications: diabète instable UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 53 Dihydrocodéine et codéine • Indication: douleur légère à modérée • Dosage: - Codéine: 30-60 mg par voie orale toutes les 4 heures - Dihydrocodéine: 15-30 mg par voie orale toutes les 4 heures • Contre-indications: - Allergie réelle aux opioïdes, ce qui est très rare - Insuffisance rénale - Autrement, aucune contre-indication si titrée de façon adéquate • Précautions: - Cause fréquente de constipation, les femmes devraient donc aussi prendre des laxatifs et boire beaucoup de liquides - Peut aussi causer somnolence, nausées, vomissements, prurit et confusion mentale - Peut rarement causer une hypoventilation UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 54 Morphine • Indication: douleur modérée à intense • Dosage: commencer par 10 mg par voie orale toutes les 4 heures. Augmenter au besoin pour contrôler la douleur pendant une période de 4 heures. • Contre-indications: - Allergie réelle aux opioïdes, ce qui est très rare - Maladie respiratoire sévère, insuffisance rénale - Autrement, aucune contre-indication si titrée de façon adéquate • Précautions: - Cause fréquente de constipation, les femmes devraient donc prendre des laxatifs et boire beaucoup de liquides - Peut aussi causer somnolence, nausées, vomissements, prurit, confusion mentale - Respiration très superficielle, sidération, coma, arrêt respiratoire sont des signes d’overdose UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 55 Note sur les opioïdes (morphine et codéines) • Lorsqu’une femme avec un cancer avancé du col de l’utérus commence à prendre des opioïdes, elle devra sans doute continuer à en prendre pour contrôler la douleur pendant le restant de sa vie - La souci de l’assuétude chez la patiente en phase terminale ne doit pas être un frein à la prescription d’opioïdes - Des augmentations périodiques du dosage sont à prévoir pour maintenir la douleur sous contrôle • La codéine est trop coûteuse dans la plupart des pays à ressources limitées et a un plafond de dose, de sorte que la plupart des patientes doivent passer à la morphine, bien moins coûteuse UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 56 Freins à l’accès au soulagement de la douleur • L’OMS estime que chaque année 5 millions et demi de malades cancéreux à un stade terminal vivant dans des pays avec peu ou pas d’accès à des médicaments de contrôle de la douleur, souffrent sans pouvoir bénéficier d’un traitement adéquat. • Les pays à haut revenu consomment presque 91% de la morphine à usage médical disponible dans le monde entier, mais ne représentent que 17% de la population globale. Les pays à revenu bas et moyen (83% de la population globale) consomment le restant 9%. (Organe International de Contrôle des Stupéfiants, 2008) • L’un des freins à l’accès universel au soulagement de la douleur est que les gouvernements et les organismes internationaux se concentrent souvent sur le contrôle des stupéfiants et oublient leurs responsabilités par rapport à la garantie d’accès aux analgésiques opioïdes à des fins médicales UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 57 Rendre disponibles les analgésiques opioïdes là où il sont nécessaires Crédits photographiques: archives Hospice Uganda (gauche); Dr Mhoira Leng, Cairdas (droite) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 58 Quand transférer la patiente dans un environnement hospitalier • La patiente (lorsqu’elle est consciente) et sa famille proche doivent prendre part à la décision de la transférer à l’hôpital • Si la patiente est mourante, elle ne doit pas être transférée au dernier moment • Transférer la patiente en cas de: - Saignement vaginal sévère Déshydratation ou diarrhée sévère pendant plus de 48 heures Nausées et vomissements sévères Sang dans les selles Fièvre à 39°C pendant plus de 48 heures Convulsions (crises) Confusion Douleur abdominale intense Douleur intense non contrôlée par les opioïdes Escarres multiples infectées Détresse respiratoire aiguë Tentative de suicide UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 59 Fin de vie • Se rendre à l’évidence qu’on a exploré toutes les causes réversibles de la condition de la patiente • Attention particulière donnée aux soins et au confort pendant les derniers jours et heures de vie • Abandonner tout traitement et médicament non essentiel (radiothérapie, chimiothérapie, transfusions sanguines, antibiotiques, procédures invasives) • La communication avec la famille et les soignants doit être maintenue et encouragée • La priorité est le contrôle de la douleur • Traiter des conditions telles que: agitation, gènes respiratoires, nausées et vomissements, dyspnée • Satisfaire les besoins spirituels et religieux de la patiente UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 60 Références et ressources utiles • MEDECINE PALLIATIVE. Contrôle de la douleur et autres symptômes chez le patient atteint de cancer et/ou du Sida en Ouganda et autres pays d'Afrique, Hospice Africa Uganda 2006 • INCTR Palliative Care Handbook, 2008 (traduction en français prévue fin 2011) • Palliative Care Toolkit, Worldwide Palliative Care Alliance/Help the Hospices, 2008 • Medical Care of the Dying, Victoria Hospice Society 4th Edition, 2006 • Fraser Health Hospice Palliative Care Symptom Guidelines, 2009 • PCF3 Palliative Care Formulary, 3rd Edition, 2007 • Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. WHO, Geneva, 2006 • Criteria for Palliation of Bone Metastases - Clinical Applications, IAEA-TECDOC-1549, 2007, disponible en français • The Role of Radiotherapy in the Management of Cancer Patients infected by the Human Immunodeficiency Virus (HIV), IAEA-TECDOC-1224, 2001 • Improving Cancer Care. Increased Need for Radiotherapy in Developing Countries, IAEA Bulletin, 43/2/2001 • The Applied Sciences of Oncology (ASO) Distance Learning Course in Radiation Oncology for Cancer Treatment (Updated Version of the ASO Distance Learning Course), IAEA, Vienna, 2010 • IAEA Syllabus for the Education and Training of Radiation Oncologists, IAEA Training Course Series No. 36 (IAEA-TCS-36), IAEA in Vienna, Austria, 2009 • International Palliative Care Resource Center, http://www.ipcrc.net/index.php • GAPRI – Global Access to Pain Relief Initiative, http://www.uicc.org/programmes/gapri UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA Slide 61 Merci Cette présentation est disponible sur: www.uicc.org/curriculum UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 7. Palliative care for cervical cancer A. Merriman, MD, R. Kiwanuka, RN, E. Rosenblatt, MD, M. O’Brien, PhD, G Fyles, MD, M.S. de Sabata, MA
