P. falciparum

INTRODUCTION
• Endémie parasitaire majeure
• Le paludisme est une érythrocytopathie due à un
hématozoaire, du genre Plasmodium, transmis par
un moustique, l’anophèle femelle.
• On estime à plus de 2 milliards le nombre de
sujets exposés et dans la seule Afrique noire la
mortalité est de 1million par an.
HISTORIQUE (1 )
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1630: fièvre des marécages
1820: découverte de la Quinine
1830: utilisation de la quinine dans la campagne d’Algérie.
1880: découverte de l’agent pathogène par Laveran à
Constantine.
• 1895: mise en évidence d’un vecteur l’anophèle dans la
transmission de cette parasitose.
Historique ( 2 )
• 1940: premier antipaludique de synthèse, la
Chloroquine.
• 1961: résistance à la chloroquine
• 1968: échec aux programmes OMS quand à
l’éradication du paludisme
EPIDEMIOLOGIE
Les agents pathogènes: les quatre espèces
plasmodiales parasites de l’homme sont:
• P.falciparum
• P.vivax
• P.ovale
• P.malariae
Protozoaires intracellulaires ont la multiplication est asexuée (
schizogonique ) chez l’homme et sexuée (sporogonique )
chez le moustique vecteur, l’anophèle femelle.
Répartition mondiale:
- 40 % de la population mondiale est touchée
- 700 à 800 millions d'humains impaludés
- 300 à 400 millions de cas cliniques chaque année
- 2 à 3 millions de décès annuels
l'Afrique est la zone la plus touchée.
Transmission
- piqûre d'une anophèle infectée
- inoculation lors de transfusions (sang de donneur infesté) et
de piqûres (matériel ayant précédemment servi à des patients
infestés)
- transmission congénitale
Le vecteur transmetteur: l'anophèle femelle.
Il existe plus de 300 espèces d'anophèles, environ 60 sont
vectrices des plasmodium humains
En Afrique, les deux principaux complexes d'espèces
vectrices sont: A. funestus et A. gambiae.
Le receveur: l'homme
Conditions nécessaires à la transmission du paludisme:
- présence d'humains parasités
- présence d'humains "neufs" pour le parasite (enfants,
voyageurs et migrants).
Remarque: il n'y a pas d'immunité naturelle vis à vis du
paludisme, mais certaines conditions auront un effet
favorable ou défavorable pour les humains.
Paludisme d'importation ou des voyageurs
déclaration au CNRMI (centre National de référence pour les
maladies d'importation)
3000 à 5000 cas annuels en France dont 90 % en provenance
d'Afrique
80 % des cas enregistrés en France sont dus à P. falciparum.
La mortalité est de l'ordre de 1 % à cause du neuropaludisme.
Paludisme des aéroports
La transmission par des anophèles voyageuses peut se faire
lors d'étés chauds autour des grands aéroports internationaux
(cas de Roissy en 1994, 7 cas).
Paludisme autochtone
transmission d'un paludisme en France chez un sujet n'ayant
pas voyagé en pays d'endémie depuis 1 an
attention, les département d'outre-mer font partie de la France
(la Guyane fait partie des zones d'endémie palustre, tous les
cas sont considérés comme autochtones)
Déclaration obligatoire au réseau national de santé publique
en 1996: 0 cas en France métropolitaine, 0 dans les DOM,
sauf la Guyane: 2098 cas
CYCLES DES PLASMODIES
Chez l’homme s’effectue le cycle asexué ou
schizogonique divisé en deux cycles:
• Cycle endoérythrocytaire au niveau du sang
• Cycle exoérythrocytaire au niveau du foie.
• Chez l’anophèle femelle s’effectue le cycle
sexué ou sporogonique.
Auteurs: Thérèse Duriez , Lucien Dujardin, Daniel Afchain
Copyright: Laboratoire de Parasitologie Faculté de Pharmacie BP 83 59006 Lille cedex
Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:20:16
EN RESUME POUR CE CYCLE
On distingue trois étapes:
• L’étape anophélienne, avec son cycle sexué (ou
sporogonique),
• L’étape humaine tissulaire, avec son cycle asexué
(ou schizogonique) hépatique, et le stockage
éventuel d’hypnozoïtes,
• L’étape humaine vasculaire ou érythrocytaire,
avec son cycle asexué ( schizogonique ) et
l’amorce du cycle sexué.
Clinique :
Schéma général de la primo-infestation
phase d'incubation
- entre 1 et plusieurs semaines après la piqûre infectante,
- elle correspond à la schizogonie hépatique et aux
premiers cycles érythrocytaires; pas de signes cliniques
Phase d'invasion:
-Syndrome pseudo-grippal avec fièvre continue au début
accompagnée de myalgies, céphalées, courbatures;
- Chez l'enfant troubles digestifs: nausées, vomissements,
diarrhée, douleurs abdominales et hépatomégalie
Phase d'état:
-Correspond aux schizogonies érythrocytaires
- La fièvre est intermittente, en principe rythmée par
l'éclatement des schizontes mûrs et le déversement du
pigment palustre pyrogène dans le sang.
-Fièvre tierce: accès les 1er, 3ème, 5ème jour etc... soit
rythme de 48 heures
- Fièvre quarte: accès les 1er, 4ème, 7ème jour etc... soit
rythme de 72 heures
Particularité de Plasmodium vivax: paludisme bénin avec
rechutes.
-Incubation: 10 à 20 jours (jusque 10 mois pour certaines
souches asiatiques)
- Phase d'invasion : syndrome grippal;
- Phase d'état: fièvre tierce bénigne, splénomégalie
-Rechutes pendant 2 années dues aux hypnozoïtes
hépatiques
-Paludisme viscéral évolutif si infestations répétées:
(fébricule permanent avec poussées irrégulières de fièvre,
splénomégalie, amaigrissement, anémie).
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Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:31:23
Particularité de Plasmodium ovale: paludisme bénin avec
rechutes.
-Localisation essentiellement africaine, pays de la côte ouest
de l'Afrique Centrale.
-Clinique voisine de celle de P. vivax
- Rechutes pendant 5 ans au maximum dues aux
hypnozoïtes hépatiques.
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Particularité de Plasmodium malariae: fièvre quarte à
recrudescence tardive.
- Incubation 18 à 40 jours;
- Phase d'invasion : syndrome grippal
-Phase d'état: fièvre quarte bénigne;
- Paludisme viscéral évolutif si infestations répétées
-Recrudescence jusqu’à 10 à 20 ans ou plus par réactivation
de formes érythrocytaires latentes (pas d'hypnozoïtes)
- Complication: néphropathie quartane (immunopathologie
par dépôt de complexes immuns ==> insuffisance rénale
grave
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Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:31:02
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Dernière mise à jour: 2/07/02; 11:30:18
Principale Complication: neuropaludisme ( paludisme
pernicieux)
Se produit si la charge parasitaire est élevée (plus de 10 %
d'hématies parasitées) chez sujets non immuns (enfants,
voyageurs)
encéphalopathie: fièvre élevée, troubles neurologiques,
convulsions, coma, souvent hépatomégalie, insuffisance
rénale, anémie, thrombopénie;
Evolution fatale en quelques jours dans 30 % des cas
==> urgence du diagnostic et du traitement
Complication générale aux 4 espèces:
La fièvre bilieuse hémoglobinurique: elle survient après un traitement par la quinine.
c'est une tubulo-néphrite aiguë fébrile (accident immuno-allergique à la
quinine) qui se caractérise par :
• La fièvre (40°C)
• Des douleurs lombaires
• Paleur et ictère
• Des urines rouges ou brunes par hémoglobinurie
la mort survient en quelques jours dans 30 % des cas.
Cette complication est en recrudescence en raison de l'emploi de plus en plus
fréquent de la quinine imposé par la chimio-résistance des souches de P.
falciparum
Diagnostic :
Diagnostic d'orientation:
séjour ou passage en région d'endémie
Diagnostic clinique:
fièvre, syndrome grippal 8 jours ou plus après l'arrivée en
pays d'endémie, souvent atypique, en particulier si automédication.
diagnostic direct:
mise en évidence du parasite, de ses composants ou de ses
produits
le diagnostic de l'espèce est indispensable (car risque de
neuropaludisme si P. falciparum)
identification des formes parasitaires sur frottis mince ( P.
vivax) ou goutte épaisse ( P. vivax) colorés au giemsa ,
Si la coloration est bonne: les noyaux sont rouges, les
cytoplasmes bleu clair, les vacuoles incolores et le pigment
noir; le cytoplasme de l'hématie parasitée est rose (couleur
brique)
les granulations quand elles existent sont brunes.
Il est important de chiffrer la parasitémie (% d'hématies
parasitées) pour apprécier le risque de neuropaludisme dans le
cas de P. falciparum.
Autres techniques du diagnostic direct nécessitant plus de
matériel et de technicité
- Quantitative Buffy Coat malaria test (QBC), coloration à
l'acridine orange, après centrifugation en tube à hématocrite;
la lecture est faite en lumière UV (facile, cher, rapide)
-Polymerase Chain Reaction (PCR): détecte 1 Plasmodium
dans 10 ml de sang (compliqué, cher, sensible)
-Recherche d'Antigènes circulants en utilisant une technique
immunologique et des anticorps monoclonaux anti P.
falciparum (techniques IFI ou ELISA ).
- Parasight F: recherche d'un antigène spécifique de P.
falciparum en utilisant un anticorps monoclonal spécifique
adsorbé sur une bandelette (facile, sensible, spécifique, cher).
Thérapeutique :
médicaments disponibles:
schizonticides à action rapide
Quinine (Quinimax®, Quinine® )
Amino 4 quinoléines: Chloroquine (Nivaquine®,
Resochine®), Amodiaquine (Flavoquine®)
schizonticides à action lente
Antifoliques: Dapsone (Disulone®), Sulfadiazine (Adiazine®)
Antifoliniques: Proquanil (Paludrine®), Pyriméthamine
(Malocide®)
Association: Pyriméthamine + Sulfadoxine (Fansidar®)
Antibiotique: Doxycycline (Vibramycine®)
schizonticides de découverte plus récente
Méfloquine (Lariam®)
Association pyriméthamine + sulfadoxine + méfloquine
(Fansimef®)
Halofantrine (Halfan®)
Artémisinine et ses dérivés (Paluther®)
Gamétocytocide ou hypnozoïtocide
Amino 8 quinoléine: Primaquine ( ATU )
Prophylaxie du paludisme.
prophylaxie générale
1) lutte anti-vecteur: le but est de limiter la population
d'anophèles.
•Mesures d'assainissement
•Suppression des eaux stagnantes.
2) lutte anti-plasmodiale chez l'homme
le diagnostic et le traitement de masse des sujets porteurs
est impossible
Prophylaxie individuelle
1) lutte anti-vecteur: éviter les piqûres d'anophèles
•Par des mesures mécaniques et physiques: moustiquaires
pour le sommeil nocturne, air conditionné dans les
habitations, port de vêtements amples et longs après le
coucher du soleil
•Par des mesures chimiques: utilisation
•D' insecticides domiciliaires (pyréthrinoïdes)
•De moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïdes pour la nuit
•Utilisation de répellents sur la peau ou les vêtements au coucher du
soleil.
2) lutte anti-plasmodiale: Chimioprophylaxie
les niveaux de chimiorésistance des souches plasmodiales
peuvent être appréciés après un traitement correctement
suivi:
les souches de Plasmodium isolées des patients classées
en S, R1, R2, R3
S: disparition complète des formes sanguines sans
réapparition
R1: disparition des formes sanguines en 1 semaine,
réapparition avant 1 mois
R2: diminution du nombre des formes sanguines
R3: aucune diminution du nombre des formes sanguines
Points Forts
• Le paludisme est une protozoose due à des hématozoaires
du genre pasmodium
( falciparum, vivax, ovale et malariae).
• L’homme porteur de gamétocytes, constitue le réservoir du
paludisme.
• Le protozoaire est transmis du sujet infecté au sujet
réceptif par la piqûre d’un moustique vecteur, l’anophèle
femelle.
Points Forts ( 2 )
• Le développement des anophèles est étroitement lié aux
conditions bioclimatiques.
• L’apparition d’une chimiorésistance à la chloroquine
( P.falciparum ) ou à d’autres antimalariques explique
l’importance de la lutte contre les piqûres d’anophèles et la
variabilité de la chimioprophylaxie proposée selon les pays
Points forts ( 3 )
• L’accès palustre à Plasmodium falciparum est une urgence
diagnostique (frottis sanguin ) et thérapeutique.
• Toute fièvre au retour d’un pays situé en zone d’endémie
palustre est un accès palustre jusqu’à preuve du contraire.