Que faire face à un traitement antibiotique inefficace
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Que faire face à un traitement antibiotique inefficace ? Renaud Verdon Maladies Infectieuses CHU de Caen • Suppose de savoir ce que l’on traite • infection documentée vs antibiothérapie empirique • antibiothérapie empirique vs antibiothérapie aveugle • Intérêt de critères de jugement évolutifs et objectifs • marqueurs de l’inflammation • mais aussi acidose, insuffisance rénale, etc... • Persistance ou réapparition d’un critère évolutif de l’infection en cours de traitement Fièvre non infectieuse • Pathologie sous-jacente • Réaction inflammatoire – SDRA – tuberculose • Maladie thrombo-embolique • Allergie Immune Restoration Syndrome (IRS) Définition : Réapparition ou aggravation de manifestations inflammatoires sous traitement spécifique lors de la restauration immunitaire sous HAART. Pathologies sous-jacentes: « infectieuse »: virale (HHV8, JCVirus, CMV?, HSV1…), mycobactéries, parasites (cryptocoque, toxoplasmose, pneumocystose)… « dysimmunitaire»: sarcoïdose, Lupus, thyroïdite auto-immune, cryoglobulinémie.. TB-IRS Fréquence 35%-45% Gravité liée à localisation Facteurs favorisants? •HAART •CD4 < 200 ? •TB disséminée •Susceptibilité génétique? A Bourgarit et B. Autran Fièvre médicamenteuse • Présentation: • bonne tolérance, bradycardie relative, rash • amélioration du foyer infectieux initial • hyperleucocytose, éosinophilie, P. Alc, transam. • Médicaments • anti-comitiaux, antibiotiques, anti-hypertenseurs, psychotropes, diurétiques • Régression à l’arrêt du médicament (T1/2 +++) Infection documentée • Correctement documentée ? • hémoculture à St. coagulase négative • colonisation de surface d ’une escarre • infection urinaire à Candida spp. • etc… • Valeur du prélèvement ? • orifice fistuleux • aspiration bronchique Flore cutanée du sujet sain CGP aérobie anaérobie BGN aérobie BMR CGP aérobie sujet hospitalisé anaérobie BGN aérobie BMR Que prélever ? CGP aérobie écouvillon chirurgie ponction aspiration anaérobie BGN aérobie BMR Ex: infection à St. aureus avec ostéite CGP aérobie anaérobie écouvillon chirurgie ponction aspiration BGN aérobie BMR Infection documentée (2) • Antibiothérapie inadaptée – pharmacodynamie: • retour à l’antibiogramme: erreur de lecture, d’interprétation ? – pharmacocinétique • posologie? • voie d’administration? • Durée de traitement insuffisante Infection documentée (3) • Paramètres biologiques de monitorage de l’antibiothérapie • CMI • (CMB) • (PBS) • dosages d’antibiotiques Infection documentée (4) • Collection non draînée • Matériel étranger Infection documentée (5) • Sélection d’un micro-organisme résistant: – P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., pas de monothérapie par bêta-lactamines ou fluoroquinolones (stade initial/inoculum) – St. aureus, pas de monothérapie par fluoroquinolone, fosfomycine, rifampicine, acide fusidique Sélection d ’un St. aureus résistant à l’acide fusidique en monothérapie Mutant résistant à l’acide fusidique 1/107 Mutant résistant aux fluoroquinolones 1/107 Mutant résistant à la rifampicine 1/107 Traitement par acide fusidique en monothérapie, amélioration transitoire Infection à St. aureus résistant à l’acide fusidique, devenu inutilisable Infection documentée (6) • Surinfection • Infection sur un autre site • Infection de la voie d’abord importance de l’analyse clinique et de la qualité du diagnostic initial Spectre négatif d’un antibiotique • aminosides: anaerobies, streptocoques • amox-ac. clav: SDMR, Pyo, entérobactéries multirésistantes, intracellulaires • imipenem: SDMR, St. maltophilia • C3G: SDMR, entérocoques, B. fragilis, Listeria, Pyo (sauf ceftazidime) • FQ: entérocoques, B. fragilis, (pneumocoques, SARM!!) • vanco: BGN, B. fragilis; teicoplanine et SCN • daptomycine, linézolide: BGN, intracellulaires • tigécycline: Pyo et autres BGN non fermentants, BGN tétraR Infection non documentée • Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari inadapté Infection non documentée (2) • Situation d’antibiothérapie probabiliste avec pari adapté; tester l’hypothèse alternative Infection non documentée • Pas de situation d’antibiothérapie probabiliste…!!! Fenêtre antibiotique • interruption de traitement antibiotique • rationnel acceptable mais discutable • ne doit pas remplacer une évaluation soigneuse du dossier • intérêt: – observer l’évolution en l’absence de traitement antibiotique (réalité des symptômes, fièvre due aux antibiotiques,etc…) – effectuer des prélèvements microbiologiques et sensibiliser la croissance microbienne – faciliter l’expression symptomatique: apparition d’une foyer infectieux patent… Fenêtre antibiotique (2) • Inconvénients: – procédure mal codifiée (durée? efficacité? indications électives? contre-indications? etc…) ce qui limite son utilisation – risque d’aggravation septique, risque vital • Contre-indications: – patients neutropéniques fébriles (logique d’élargissement progressif du spectre) – signes de sepsis grave ? – ne pas interrompre le traitement d’une infection documentée ou probable dont le traitement n’est pas fini; en revanche, la réduction du spectre au minimum est raisonnable Fièvre non infectieuse Fièvre infectieuse Infection initialement documentée Antibiothérapie inadaptée Antibiothérapie adaptée PK? PD? Foyer à draîner Matériel à extraire Inoculum massif Autre infection Surinfection Pseudo-documentation Valeur du prélèvement ? Sélection mutant résistant Infection non documentée Pari inexact Pari exact Spectre inadéquat PK? PD?
