leçons tirées du régime Medicare des États-Unis

Les systèmes de paiements
prospectifs : leçons tirées du
régime Medicare des États-Unis
Murray N. Ross, Ph. D.
Vice-président, Kaiser Permanente

Introduction et objectifs
•À la suite de l’introduction des GDC pour les soins médicaux aux personnes hospitalisées au début
des années 1980, le régime d’assurance-maladie des États-Unis, Medicare, a peu à peu délaissé le
système de remboursement basé sur les coûts des dispensateurs de soins de santé pour adopter un
système de paiements prospectifs pour presque tous les services.
•La transition est en grande partie terminée : Medicare rembourse désormais de façon prospective
les services dispensés dans presque tous les milieux de soins. Tous les systèmes de paiements
prospectifs ont comme caractéristique d’associer un paiement prédéterminé à chaque unité de
soins. L’objectif de Medicare est de préserver l’accès aux soins tout en offrant aux dispensateurs de
soins des mesures d’encouragement pour accroître leur efficacité.
•L’expérience américaine ne repose pas sur une conception ambitieuse, mais plutôt sur un processus
long de deux décennies au cours duquel de nouvelles méthodes de paiement instaurées
progressivement ont entraîné des conséquences attendues et inattendues. Elle présente une
occasion unique d’en apprendre davantage sur les possibilités et les limites des systèmes de
paiements prospectifs et sur les facteurs qui en favorisent la réussite.

Aperçu
•Programme Medicare des États-Unis
•Les systèmes de paiements prospectifs (ou de financement
basé sur les activités)
•L’expérience de Medicare relative aux paiements prospectifs
•Foire aux questions

Que nous apprend le Medicare?
•Principal acheteur de services médicaux aux États-Unis, le régime Medicare couvre
environ 60 % des besoins en soins de santé de 46 millions de personnes (2010) âgées de
65 ans et plus, qui souffrent d’insuffisance rénale en stade terminal ou présentent un
handicap.
•Pour cette population, Medicare fonctionne comme un système à payeur unique.Le
régime rembourse directement les dispensateurs de services pour environ 85 % des
personnes couvertes. Pour les 15 % restants, Medicare expose des régimes d’assurance-
maladie (comme Kaiser Permanente) à un risque financier.
•Medicare fait face à des défis similaires à ceux des systèmes d’autres pays :
• Comme il s’agit d’un régime universel, Medicare ne peut refuser les personnes admissibles.
•Sur le plan politique, Medicare doit recevoir un financement suffisant pour maintenir un accès
aux soins et à la technologie comparable à celui offert par les régimes privés.
•En tant que régime financé principalement par les fonds publics, Medicare doit s’efforcer de
remplir ces objectifs dans la mesure de ses moyens.

Aperçu de Medicare : avantages
•Services et fournitures médicalement nécessaires pour le traitement de maladies aiguës
•Partie A (paiement direct des services en établissement)
•Soins pour patients hospitalisés (franchise de 1 132 $, coassurance après 60 jours)
•Soins en établissement de soins infirmiers (skilled nursing facility —SNF) après trois jours
d’hospitalisation (20 premiers jours gratuits; 80 jours suivants au tarif journalier de 141 $)
•Soins à domicile et soins palliatifs (gratuits)
•Partie B (paiement direct des soins ambulatoires)
•Services de médecins et équipement médical durable (coassurance de 20 % après franchise de
162 $)
•Services aux patients en consultation externe et centres chirurgicaux ambulatoires (coassurance
de 20 à 50 % après franchise), services de laboratoire (gratuits)
•Partie C (régimes privés pleinement exposés au risque)
•Paiement des services des parties A et B selon un partage des coûts actuariellement équivalents
•Partie D (régimes privés pleinement exposés au risque)
•Ordonnances des patients en consultation externe, partage des coûts selon une proportion 75/25,
lacune dans la couverture, protection catastrophique